В настоящее время в клинической психологии проведено значительное количество исследований нарушений познавательных процессов при шизофрении, однако при этом исследователи так и не пришли к единому мнению о месте комплекса нарушений познавательных функций в шизофреническом процессе. Результаты зарубежных и отечественных исследований поднимают ряд вопросов – насколько одни познавательные процессы страдают больше чем другие, что является причиной этому; какие нарушения первичны, какие вторичны; почему в некоторых случаях когнитивные нарушения прогрессируют, а в некоторых состояние больного не усугубляется, какую роль они играют в шизофреническом синдроме. В исследованиях М.Магомедовой (2002); Nuechterlein, Dawson, (1984), Green (1994) высказывались мнения о том, что шизофрения и расстройства шизофренического спектра относятся к «нейрокогнитивным заболеваниям», поскольку нарушения познавательных процессов у больных шизофренией являются «сердцевиной» болезни, ключевым дефектом. Эта точка зрения аргументировалась сведениями о том, что нейрокогнитивная сфера больных страдает уже на начальных этапах заболевания, а также о существовании генетической предрасположенности к шизофрении.
Значительное количество исследований было посвящено изучению нарушений отдельных познавательных процессов при шизофрении, однако, несмотря на то, что к настоящему моменту накоплено значительно количество сведений, изучение данной проблематики по-прежнему не теряет своей актуальности. В результате теоретического анализа проблемы, нами был отмечен ряд наиболее значимых исследований в данной области.
Так, в работах Ю.Ф. Полякова, В.П. Критской, Т.К. Мелешко было сделано важное наблюдение, согласно которому познавательная деятельность субъекта определяется двумя основными факторами: личностным (потребности, мотивация, социальная направленность) и процессуальным (навыки, умения, исполнительские характеристики). Как показали результаты исследования, наиболее нарушенным у больных шизофренией является личностный аспект мотивации, в то время как нарушения ситуационного аспекта мотивации выражены в меньшей степени, проявляются не во всех видах деятельности, легче компенсируются. В целом, нарушения исполнительских компонентов регуляции познавательной деятельности существенно зависят от ситуационной мотивации [3].
В рамках советской психологии основой для исследования мышления становится деятельностный подход (Л. С. Выготский, П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн), который рассматривает мышление как одну из форм человеческой деятельности, формирующееся в практике, когда перед человеком встает задача решить какую-нибудь задачу. Психологическое исследование мышления состоит в раскрытии его закономерностей как аналитико-синтетической деятельности.
Хотя различных клиницистов объединяет подчеркивание необычности и причудливости расстройств мышления при шизофрении, многие сходятся на том, что интеллектуально-мнестические нарушения не выходят на первый план, что качественно отличает распад мышления при шизофрении от такового при органических поражениях мозга [6].
А.Б. Холмогорова полагала, что такие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность являются следствием нарушения саморегуляции мышления, точнее, ее рефлексивного аспекта, связанного с процессом осознания, проверки, перестройки и выработки субъектом средств и способов деятельности. А.Б. Холмогорова выделила две функции саморегуляции познавательной деятельности — мобилизующую (продуктивную с точки зрения регуляции мышления) и защитную (непродуктивную). На материале решения задач на соображение больными шизофренией было показано, что у больных происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизирующей функций при относительной сохранности контрольной и активизации защитной, иными словами больные способны к контролю своих действий в условиях сформированности эталона действия, а при необходимости самостоятельной выработки нового способа действия и перестройки прежнего у больных не происходит осознания неадекватности своих действий [5].
М. О. Гуревич и М. Я. Серейский полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими, а также что слабоумие больных шизофренией отличается от типичного органического. Исследователи исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной интерпсихической активности, интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функции.
О потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической активности утверждали в своих работах И. Берце, X. Груле.
Ю.Ф. Поляковым было проведено обширное исследование мозговой целого круга различных видов мыслительной деятельности, в результате которого была выявлена связь между изменением мышления у больных шизофренией и особенностями актуализации знаний. О наличии подобной связи упоминал Е. Bleuler, который считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми.
Б.В. Зейгарник предложила свою классификацию нарушений мышления, которая является наиболее используемой в патопсихологическом обследовании в настоящее время. Б.В. Зейгарник выделила такие виды нарушений мышления, как нарушения операциональной стороны мышления, нарушения логического хода мышления, нарушения мотивационного (личностного) компонента мышления. По данным Б.В. Зейгарник, у больных шизофренией отмечаются нарушения мышления по типу искажений процесса обобщения: больные могут усвоить задания, требовавшие обобщения, они способны выделить общий признак, отвлечься от конкретных значений слов, но тот временный "отлет" от конкретных значений, который присущ всякому обобщению, приобретает у них утрированный, и даже гротескный, вычурный характер. Используемые ими признаки, как правило, описываются как «латентные, формальные, бессодержательные» и т.д. У больных шизофренией в состоянии ремиссии были выявлены откликаемость; соскальзывания (на фоне правильного, адекватного хода мыслей - неожиданные уходы на неадекватные ассоциации, которые сменяются таким же верным и последовательным рассуждением) [1].
Нарушения личностного компонента мышления проявляются в виде разноплановости, разорванности мышления, а также резонёрства, тенденции к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Т. И. Тепеницына пишет, что «резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений». Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом [4].
Кроме того, нарушенное мышление проявляется в виде бредовых идей, явлений «эхо» мыслей, вкладывания или отнятия мыслей, открытости мыслей или трансляции.
Отличительной особенностью человеческого мышления является его неразрывная связь с речью. Речь есть высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. В интеллектуальном аспекте речь представляет собой механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категорий мышления.
Так, анализ явления резонёрства, произведённый Т.И. Тепеницыной (1965), позволил установить в структуре данного явления наличие таких компонентов, как слабость суждений, аффективные реакции, склонность к большим обобщениям, которые являются следствиями нарушений в аффективной и мыслительной сферах [4].
У больных шизофренией страдает как экспрессивный, так и импрессивный компоненты речи. Для них может составлять определённую трудность постигать смысл прочитанного, понимать речь других людей. Логическая непоследовательность при попытке сформулировать определённое высказывание приводит к тому, что речь больных шизофренией становится абсурдной и абсолютно непонятной. Нарушения проявляются в виде разорванной речи, нарушениях смыслового содержания речи (неологизмах), резонёрской речи (малосодержательных рассуждениях, построенных зачастую на поверхностных аналогиях, мнимых софизмах), соскальзывающей речи (внезапные высказывания, не имеющие отношения к основному содержанию), стереотипной речи (проявляющейся в виде вербигераций, представляющих собой многократно повторяемые компоненты высказываний).
У больных с далеко зашедшими болезненными изменениями проявляются крайние формы нарушения речи - словесная окрошка, при которой высказывания состоят из отдельных слов, лишенных грамматического строя и не связанных между собой по смыслу; шизофазия – форма разорванной речи, при которой высказываемые фразы при сохранном грамматическом строе лишены всякого смысла, а содержание отражает бредовые расстройства.
Существуют многочисленные зарубежные исследования, посвящённые изучению особенностям формирования неологизмов у больных шизофренией (Chaika, 2005), особенностям понимания интонаций и эмоционального содержания речи (Leitmana et al., 2005), сохранности синтаксиса при шизофазии (Andreasen, 1979, Moriel and McNicol, 1986), а также другим аспектам речи больных шизофренией.
По данным литературы, у больных шизофренией не отмечается значительных нарушений оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти, по крайней мере, при условии жестко структурированных заданий. В частности, было показано, что при выполнении субтеста Векслера «повторение цифр» не было найдено достоверных различий между показателями у больных шизофренией и неврозами.
Однако зачастую снижение памяти может иметь вторичный характер и быть обусловлено такими факторами, как нарушения в мотивационно-волевой сфере, органический компонент в структуре заболевания, побочные эффекты от медикаментов. Ухудшение, обусловленное нарушениями в мотивационно-волевой сфере, выявляются в тех случаях, когда больные делают ошибки при выполнении лёгких заданий, более правильно выполняя тяжёлые, к примеру, при лучшем запоминании цифр в обратном, чем в прямом порядке. Также были выявлены отличия у больных шизофренией сравнительно со здоровыми в воспроизведении семантически организованного материала, где результаты были значительно хуже, чем у здоровых испытуемых.
Исследования Зейгарник демонстрируют значительность роли, которую играет мотивационный компонент в структуре памяти. Используя «феномен воспроизведения незавершенных действий», она показала, что незавершенные действия воспроизводились значительно лучше, чем завершенные, однако в то же время у больных шизофренией, в психическом статусе которых отмечались эмоциональная вялость, искажение мотивов, не было лучшего воспроизведения незавершенных действий [1].
Согласно данным M. Green, вербальная память в значительной мере определяла характер и уровень социального функционирования больных шизофренией. Способность к концентрации внимания выступала, по его мнению, предиктором состоятельности в решении проблем и приобретении навыков. В работе J.Addington и D.Addington (1991 г.) доказывается, что определенные аспекты памяти (вербальная память) и исполнительной функции (когнитивная гибкость) достоверно предсказывают способность к проблемно-решающему поведению в обществе, поэтому могут служить прогностическими факторами, выводы подтверждаются в исследовании Velligan [6; 8].
Характеристики внимания при шизофрении исследовались во многих работах.
E. Kraepelin отмечал относительную сохранность пассивного и глубокие нарушения активного внимания. Значительный вклад в исследования внимания внёс E. Bleuler, согласно которому сужается круг объектов активного внимания, а число объектов пассивного безмерно увеличивается, за счёт нарушения способности к фильтрации впечатлений, что в дальнейшем получило определение «нарушения селективности внимания».
Существуют данные об аномалиях устойчивости внимания (определяемой разными психологическими методами) у больных шизофренией и в группах высокого риска ее развития.
В работе Т.Д. Савиной (1980) был представлен анализ таких нарушений, как снижение активного произвольного внимания, в частности – его динамических характеристик, устойчивости и переключаемости. Было установлено, что данные расстройства нарастали по мере течения шизофренического процесса и отражали общее снижение психической активности [3].
Исследования с применением цветового теста Stroop показали увеличение латентного периода выполнения задания и более высокую частоту ошибок у больных шизофренией. В другие клинических испытаниях были получены схожие результаты (Servan-Schreiber, Elvevaag et al ).
Что касается нарушений восприятия, то первые попытки предпринять экспериментальное изучение перцептивных процессов принадлежали школе E. Kraepelin, где предметом исследования стали пороги, скорость, объёмы восприятия, однако значимых результатов в ходе исследований получено не было, в итоге чего традиционным стал тезис об относительной сохранности восприятия при шизофрении, за исключением столь грубых и потому очевидных нарушений, как галлюцинации, псевдогаллюцинации, синестопатии, иллюзии. Современные исследования расширили представление о нарушениях восприятия у больных шизофренией.
Ю.Ф. Поляков для изучения зрительного восприятия провёл серию опытов, установив некоторые закономерности изменения порогов опознания у больных шизофренией по сравнению со здоровыми людьми: при предъявлении обычных, шаблонных изображений регистрировалось повышение порога, при необычных и маловероятных – значительное понижение. При тахистоскопическом предъявлении больные шизофренией также значительно легче распознавали необычные и маловероятные изображения. Эти результаты получили своё объяснение в свете гипотезы о том, что у больных шизофренией актуализация ожидаемых зрительных образов существенно детерминируется факторами предшествующего опыта, избирательность этой актуализации ухудшается и сглаживается. Аналогичные закономерности распространяются и на распознавание звуковых стимулов, что может свидетельствовать об особом типе нарушений восприятия у больных шизофренией при отсутствии клинической симптоматики и сохранности ощущений.
Исследования G. Kohler, J. B. Walker, E. A. Martin (2010) показали, что медикаментозное лечение оказывает своё влияние на особенности восприятия у больных, в частности, на способность распознавать эмоции других людей; другие результаты исследований свидетельствуют об ухудшении пространственного восприятия по сравнению со здоровыми лицами (M. C. Hardoy, M. G. Carta, 2004), что всё же позволяет сделать вывод о наличии специфики нарушений восприятия при шизофрении.
Таким образом, многочисленные экспериментальные исследования изучают как отдельные феномены, свидетельствующие о нарушениях познавательных процессов при шизофрении, так и более общие категории. Изучение аналитических обзоров и специализированных источников показало, что у больных шизофренией присутствуют нарушения протекания большинства познавательных процессов, характеризующиеся особой спецификой, обусловленной шизофреническим дефектом.
Следует отметить, что одной из особенностей проведения пато- и нейропсихологической диагностики в рамках клинической психологии является тенденция учитывать не только непосредственно наблюдаемые симптомы и феномены, классифицируя их в рамках психопатологии, но и анализировать при этом личностные особенности больных шизофренией (дисгармонию личностного склада, нарушения мотивационных процессов, нарушения аффективной регуляции) принимая во внимание тот фон, на котором возникают те или иные нарушения познавательных процессов. Другая точка зрения, при которой аффективные, интеллектуальные и личностные изменения полагаются вторичными, а причиной большинства нарушений выступает редукция энергетического потенциала, представляется не столь перспективной, поскольку не единичны случаи, в которых нарушения познавательных функций отнюдь не обусловлены такого рода редукцией. В этом отношении приоритетными являются скорее разработки интегративных концепций шизофренического дефекта, где нарушения познавательных процессов следует рассматривать в качестве целого комплекса взаимосвязанных факторов, как обуславливающих клиническую картину заболевания, так и являющихся следствием первично возникших нарушений.
- Литература:
Зейгарник, Б.В. Патология мышления / Б.В. Зейгарник. – М. : Издательство Московского университета, 1962. – 380 с.
Критская, В.П., Мелешко, Т.К., Поляков, Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание / В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1991.
Савина, Т.Д. Об особенностях внимания у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта / Т.Д. Савина // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1980. – № 12. – С. 18–26.
Тепеницина, Т.И. Психологическая структура резонерства / Т.И. Тепеницина // В сб.: Вопросы экспериментальной патопсихологии. – М. : Просвещение, 1965. – 310 с.
Холмогорова, А.Б. Нарушение рефлексивной регуляции познавательной деятельности (при шизофрении) : автореф. дисс. .канд. психол. наук : 19.00.04 / А.Б. Холмогорова. – М., 1983. – 17 с.
Addington, J. Positive and negative symptoms of schizophrenia / J. Addington, D. Addington // Schizophrenia Research, 1991. – Vol. 5. – P. 51-59.
Green, M.F. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia / M.F. Green, R.S. Kern, D.L. Braff, J. Mintz // Schizophrenia Bull, 2000. – №26. – P. 119–136.
Velligan, D.I. Executive function in schizophrenia / D.I. Velligan, C.C. Bow-Thomas // Sem Clin Neuropsychiatry, 1999. – №4. – P.24–33.
