Патопсихология как прикладная наука использует значительное количество методик для реализации психодиагностических задач. Психологическое исследование направлено не столько на количественный, сколько на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов психических нарушений. В том случае, когда речь идёт о нарушениях познавательных процессов, которые имеют место при шизофрении, особый интерес вызывает понимание того, как именно распадаются те или иные мыслительные операции больного, в какой форме искажается возможность использования существующей системы связей.
Система связей между различными психическими явлениями, при которой актуализация одного из них (через образы восприятия или представления) приводит к актуализации одного или целого ряда других, определяется как ассоциативный процесс. Существуют различные точки зрения на то, чем по сути являются ассоциации. Например, согласно З.Фрейду, ассоциации выступают скорее как отражение мотивационных установок личности, чем как проекции объективных связей вещей по представлению традиционной ассоциативной школы [3].
Издавна внимание исследователей приковывало обилие и многообразие симптомов, которыми сопровождается шизофрения. Что касается изучения ассоциативного процесса, то здесь следует особо отметить выводы, сделанные относительно шизофрении К.Г. Юнгом, который выявил характерные особенности – бессистемность, бессвязность ассоциаций у больных шизофренией, объясняя их возникновение дезинтеграцией, распадом апперцепции, а также глубинными процессами в области бессознательного. Его наставник, известный психиатр Е.Блейлер, свободные, хаотические ассоциации выделил наравне с другими ключевыми, по его мнению, признаками шизофренического процесса – аутизмом, уплощением аффекта, амбивалентнстью [1; 4].
Поскольку многочисленные психологические и психиатрические исследования шизофрении, как правило, сравнивают это заболевание с рядом других, то довольно редко можно обнаружить сопоставление синдромов при различных формах шизофрении, несмотря на то, что различия между ними наблюдаются весьма существенные.
В проведённом нами исследовании мы попытались выяснить, существуют ли различия в нарушениях ассоциативного процесса у больных простой и параноидной формами шизофрении, выявить характерные для каждой из форм особенности и сравнить полученные результаты с данными исследования психически здоровых испытуемых.
Шизофрения представляет собой хроническое психическое заболевание, которое характеризуется диссоциацией психических функций с утратой единства между мышлением, чувствами и волей, нарастающими психическими изменениями и развитием специфического слабоумия. Наиболее распространёнными являются простая и параноидная форма шизофрении. При параноидной форме (дебют – 20-23 года) шизофрении как правило можно наблюдать параноидный синдром, где основным содержанием являются бредовые идеи, сопровождающиеся галлюцинаторными переживаниями, разнообразными явлениями психического автоматизма. Нарушения мышления находят своё отражение в речи больных – в виде атаксических замыканий, шизофазии, неологизмов, проявлений резонёрства. При параноидной шизофрении ремиссии могут наступать спонтанно.
Простая форма шизофрении начинается, как правило, в пубертатном периоде (14-20 лет). Для неё характерно медленное, «крадущееся» (по О.В. Кербикову) течение. Совокупность симптомов при данной форме обозначают как апато-абулический синдром (или simplex-синдром): больной обнаруживает вялость, пассивность, утрату интересов, появляется холодность и равнодушие по отношению к близким людям. Продуктивная симптоматика не выходит на первый план, проявляясь изредка в виде кратковременных галлюцинаций, нестойких бредовых идей.
В экспериментальном исследовании участие приняли люди с данными формами заболевания: в первую вошли 12 пациентов обоих полов с диагнозом F 20.0 – параноидная форма шизофрении по МКБ-10 (7 мужчин, 5 женщин), во вторую – 7 пациентов обоих полов с диагнозом F 20.6 – простая форма шизофрении (4 мужчины, 3 женщины). Контрольная группа была представлена 9 психически здоровыми респондентами обоих полов (6 мужчин, 3 женщины). Средний возраст испытуемых в первой группе составил 34,25 ± 6,92 лет, во второй – 29,14 ± 9,77 лет, в контрольной группе – 28,44 ± 8,47 лет.
Критериями для отбора респондентов служили: 1) наличие установленного шизофренического процесса по МКБ-10 (вторичные посещения учреждений здравоохранения), 2) отсутствие острого состояния декомпенсации (оценка состояния при помощи шкалы PANSS), 3) согласие на участие в экспериментальном исследовании, 4) доступность для обследования. Исследование проводилось на базе ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», УЗ «Минский областной психоневрологический диспансер».
Оценить особенности ассоциативного процесса позволяло использование методики «60 слов». Данная методика представляет собой модификацию ассоциативного эксперимента К.Г. Юнга. Испытуемым она предлагалась под видом проверки скорости речи, при этом давалась следующая инструкция: «Назовите как можно быстрее любые 60 слов, которые приходят вам в голову». Запрещалось перечислять предметы, находящиеся в поле непосредственного восприятия испытуемого. Методика направлена на изучение характера продуктивности, связности ассоциаций, а также на исследование речи и словарного запаса больного [2].
Помимо этого предполагается, что в свободном потоке ассоциаций могут раскрываться личные переживания испытуемого, его подсознательные либо осознанные стремления и опасения. Поэтому для верификации данных после проведения эксперимента проводилась небольшая беседа с испытуемыми, целью которой было выяснение их мыслей во время эксперимента в связи с определённым рядом элементов.
В контрольной группе респонденты называли слова группами, описывая вначале одно представление, затем переходя к другому, опирались на воспоминания о недавних событиях или местах (респондент описывает предметы, виденные им в театре накануне, некоторые описывают свои дома, квартиры, как бы переходя от комнаты к комнате), либо используя для называния слов привычные сферы – связанные с профессиональной деятельностью термины или целые классы предметов.
Так, у испытуемой в числе других появляется ряд элементов, описывающих её переживания во время посещения стоматолога – «помада, губы, боль, страх, опасения, деньги, ужас»; у другого испытуемого возникает ряд слов, связанных со случаем на работе: «верёвка, кран, падение, высота» и т.д. Данные фразы можно было бы интерпретировать иначе, если бы не комментарии испытуемых после эксперимента. У испытуемых контрольной группы было отмечено 2 случая нестандартного выполнения методики (из 9): около 3 минут на называние слов понадобилось испытуемой, которая отмечала сниженный темп психической деятельности, жаловалась на утомляемость, нарушения сна. Данные нарушения можно отнести на счёт отдалённых последствий черепно-мозговой травмы, полученной ею около месяца назад. Другой испытуемый называл крайне длинные ряды слов-ассоциаций, описывающих одно его представление, что может свидетельствовать о трудностях переключения, некоторой инертности, возможно, об определённом складе личности, включающем обстоятельность, педантичность. Так, ряд его ассоциаций, описывающих одну комнату в доме, составлял порядка 16 слов, в то время как в среднем на описание одного образа-представления затрачивается около 4-7 слов, после чего происходит переход к смежным образам.
У больных шизофренией было отмечено большее количество выполнений методики, отличных от стандартного (9 случаев из 12 при параноидной шизофрении, 5 из 7 у больных простой формой). При этом качественный анализ показал интересные особенности протекания ассоциативного процесса в каждой из экспериментальных групп.
Так, особенности ассоциативного процесса больных параноидной шизофренией характеризовались быстрыми и внезапными переходами от одного содержания представлений к другому, при этом образ-представление мог быть описан 2-3 словами, следующий образ – одним; в некоторых случаях было невозможно отследить цепочку логических переходов, как в следующем примере: «чай-водопровод-искатель-марионетка-колонна-эффективность». Здесь мы можем наблюдать разорванность ассоциаций, хаотичность; больной называет слова крайне быстро, не задумываясь. В нескольких случаях встречались ассоциации по созвучию в ряду слов («кошка-мошка-ножка», «кратер-экватор-Эквадор-коридор»). Один больной параноидной шизофренией без запинки назвал 60 слов на букву Ф: «…февраль, флажок, финал, флагшток, флотилия, ферромон, фамилия…», что говорит о совершенно спонтанном возникновении ассоциаций, о моментально возникающих образах, которые последовательно сменяются безо всякой логической цепочки. Другой больной отказался выполнять методику, что было связано с особенностями его бредовых переживаний, с негативизмом и нежеланием идти на контакт. Однако спустя некоторое время, он всё же согласился на проведение исследования, и при выполнении методики мы имели возможность наблюдать значительное количество терминов из всевозможных областей с преобладанием абстрактных понятий.
Заслуживают внимания комментарии больных после выполнения методики: на вопрос, с чем может быть связано называние того или иного слова или ряда слов, часто следовал ответ типа «Я не знаю, просто называл. Вы же сказали называть слова, я перечислял, что приходит мне в голову», «Я просто вспомнил про это, а потом вспомнил другое, вот так и получилось». Больной, перечисливший слова на «ф», отреагировал на вопросы негативно, с раздражением: «Зачем вы задаёте вопрос вообще? Что-то не так? Я назвал и всё, сделал, что просили, и нечего тут выяснять более. Я достаточно произвёл».
У больных простой формой шизофрении на первый план выступала непродуктивность мышления, аспонтанность (называние предметов, находящихся в поле зрения, что запрещено инструкцией). Можно привести примеры того, как отвечали больные простой формой шизофрении, начиная выполнение задания: «Сложно слова вытягивать, они как то не идут, может сначала или не будем?», «Стол… больше ничего в голову не идёт, только то, что здесь, а так нельзя». Другой больной начинает описывать предметы вокруг себя, после замечания исследователя называет слова крайне медленно, переспрашивая «Может уже есть 60 слов? Больше не надо называть?». Больные простой формой шизофрении при ответах использовали меньшее количество абстрактных понятий, в 3 случаях отмечалась истощаемость по гипостеническому типу, характерному для патологии органического генеза (ближе к концу выполнения методики темп речи замедлялся, возникали персеверации, которые также выявлялись и по данным других методик). У больных простой формой шизофрении чаще описываемые образы были связаны с реальностью. Так, больной, у которого дядя и дедушка недавно погибли от рака, перечисляет ряд элементов, связанных с его страхом перед заболеванием, в беседе поясняет ситуацию, с которой связан ассоциативный ряд.
Таким образом, ассоциации больных шизофренией характеризуется хаотичностью, случайностью, замедлением оттормаживания, либо наоборот, инертностью, эффектом «закупорки мыслей». Всё это свидетельствует о нарушениях динамики мышления, причём у больных различными формами шизофрении мы можем наблюдать специфический характер нарушений такого рода: если у больных параноидной формой особенности ассоциативного процесса в большей степени характеризовались хаотичностью, несвязностью, лабильностью, то у больных простой формой характер ассоциативного процесса был отражён бедностью речевой продукции, аспонтанностью, непродуктивностью мышления, инертностью и истощаемостью. У больных параноидной шизофренией реже возникали ассоциации, связанные с актуальной действительностью, чем у больных простой формой шизофрении, помимо этого, некоторые ассоциативные ряды были связаны с содержанием бредовых идей. Больные простой формой шизофрении называли меньшее количество слов, обозначающих абстрактные понятия.
Изучение ассоциаций у больных различными формами шизофрении выявило некоторые интересные закономерности, которые могут быть использованы в качестве дополнительной информации для наиболее полного понимания того, каким образом нарушаются психические процессы у больных, для проведения дифференциальной диагностики. Помимо этого, изучение нарушений психических функций при заболевании позволяет придти к более глубокому пониманию нормального функционирования психики. Результаты данного исследования очередной раз подчёркивают важность качественного психологического анализа для более глубокого понимания нарушений психических функций.
- Литература:
Блейлер, Е. Руководство по психиатрии / Е. Блейлер. - М.: Изд-во Независим. психиатр. ассоциации, 1993. - 544 с.
Рубинштейн, С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике / С.Я. Рубинштейн. - М.: Апрель-пресс: Изд-во Ин-та психотерапии, 2004. – 220 с.
Фрейд, З. О клиническом психоанализе. Избранные сочинения / З. Фрейд. - М.: Наука, 1991. - 288 с.
Юнг, К.Г. Работы по психиатрии / К.Г. Юнг. - СПб.: Академический проект, 2000.
