В статье представляются вниманию противоречия, существующие в системе предоставления услуг, связанных с реализацией социальных потребностей населения в целом и в системе обязательного медицинского страхования в частности. Рассматривается проект реформы, отмечаются сильные стороны и потенциальные противоречия системы ОМС, делаются соответствующие выводы.
Ключевые слова : социальные гарантии, страхование, ОМС, противоречие, перераспределение, федеральный фонд, отчисления.
Современная медицина и ее развитие являются приоритетными задачами государства. Рассматривая систему внебюджетного финансирования структур медицинского страхования в России, можно выделить ряд проблем, связанных с уплатой и распределением средств. Российская федерация — социальное государство. Исходя из данного постулата, закрепленного в Конституции РФ, гражданам гарантируется бесплатная медицинская помощь.
Как следует из Конституции РФ «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [1]. Как следует из постулата, источником финансирования выступает не только бюджет соответствующего субъекта или федеральный источник, но и внебюджетное финансирование.
Внебюджетные фонды, в данном контексте — это средства, привлекаемые государством из частного сектора, направленные на формирование баланса бюджетных ассигнований и частных средств, целью которых выступает удовлетворение социальных нужд.
Согласно законодательству, отчисления на обязательное медицинское страхование выступает частью внебюджетных фондов и подлежит уплате в размере 5.1 % [5]. Данная сумма, согласно законодательству, подлежит уплате: юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями (в том числе, за наемных сотрудников), самозанятыми гражданами, работающими по договору найма [5]. Из этого следует, что выплаты по ОМС — прерогатива не работника, но его работодателя. В сущности, данные отчисления выплачиваются не из заработной платы, а поверх ее и учитываются как себестоимость производства работ, услуг, товаров работодателем.
Однако такой подход не всегда отражает действительность. Существует ряд проблем, связанных с расчетом показателей внебюджетных фондов, в том числе ОМС.
Так, рассматривая систему сметного нормирования как под отрасли строительства, необходимо учитывать требования, закрепленные в МДС 81.35.2004 и пришедшей ей на смену МДС 421/пр. [2]. Данные методические рекомендации учитывают дифференциацию начисления заработной платы по видам работ.
Иными словами, структура заработной платы зависит от категорий профессии: основные сотрудники и вспомогательные. Вспомогательные сотрудники получают заработную плату из статьи накладных расходов, отчисления во внебюджетные фонды производится с этой же части себестоимости. При этом, основные рабочие и их заработная плата рассчитываются по показателям ЕТКС и ЕНИР, а также индивидуальной тарифной ставки рабочей профессии [3]. Полное начисление заработной платы указывается в соответствующих нормативных документах (ФЕР, ТЕР и т.д.) и учитывают графу расчета «Заработная плата» [3]. В комментариях к методическим рекомендациям указывается, что расчет налогов и сборов, в том числе внебюджетных отчислений происходит из состава затрат «Заработная плата», что вступает в противоречие с законодательством [3]. Так, с одной стороны, для вспомогательного персонала предусматривается уплата внебюджетных отчислений «поверх» заработной платы, для основных работников − «из» заработной платы.
В данном случае противоречие относятся не только к обязательному медицинскому страхованию, но и ко всей системе расчета внебюджетных отчислений. Рассмотрим противоречие, связанное с реализацией перераспределения средств ФОМС.
Обязательное медицинское страхование и его доступность подразумевает возможность получать медицинские услуги не только муниципальных служб здравоохранения, но и в федеральных клиниках и стационарах. Наряду с этим, существует возможность получения медицинских услуг в частных клиниках с использованием полиса ОМС. Такая возможность реализует принцип поддержки и развития негосударственного сектора здравоохранения, поддерживает высокий уровень качества оказания медицинских услуг и частично разгружает централизованную систему здравоохранения.
Реформа ФОМС 2020 года ввела ряд изменений, связанных с перераспределением средств. Изменения вступят в силу с 1 января 2021 года. В результате реформы уменьшается возврат средств частным медицинским организациям, оказывающим услуги согласно полису ОМС на федеральном уровне. Данное решение принято в контексте повышения финансирования федеральных медицинских центров и перехода системы подчинения федеральных центров от страховых компаний к федеральному фонду обязательного медицинского страхования.
Подобное распределение противоречит развитию конкурентной среды на рынке. Частные клиники являются субъектами рыночной экономики, при этом со финансирование, осуществляемое как компенсация приема граждан по полису ОМС выступает не чем иным как эффективным инструментом развития некоммерческого здравоохранения.
Наряду с данными изменениями, произошло снижение финансирования страховых организаций с 1 % до 0,5 %. Снижение коснулось региональных организаций, финансирование которых происходит за счет регионального ФОМС. Подобное изменение неблагоприятно воздействует на эффективность и рентабельность страховых организаций, однако положительно сказывается на дополнительных транзакциях средств в федеральные центры, что повышает их эффективность. Федеральные центры, согласно положениям реформы, перешли в прямое подчинение федеральному фонду обязательного медицинского страхования.
С этой точки зрения, поддержание федеральных центров выглядит как попытка интенсификации научных подходов к вопросам медицины, дополнительно стимулирует организации к поиску и найму более квалифицированных сотрудников.
До внедрения данной реформы, финансирование части услуг, не входящих в перечень ОМС, федеральных исследовательских медицинских центров и федеральных клиник происходило из средств федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Таким образом, возникает противоречие. С одной стороны, развитие узкой медицинской специализации федеральных центров и дотации средств на покрытие и расширение перечня услуг водящих в ОМС положительно сказывается на части граждан, проходящих лечение или получающих услуги в данных центрах. С другой стороны — средства, недополученные в результате реформы, заметно снижают качество и количество услуг в регионах, также как и отсутствие независимого участника — страховой компании.
Подобное противоречие приводит к централизации системы перераспределения средств ФОМС, что в долгосрочной перспективе может привести к бюрократизации системы регионального здравоохранения и отсутствия самостоятельности принятия решений в регионе.
Литература:
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020)
- Постановление Госстроя России от 05.03.2004 N 15/1 (ред. от 16.06.2014) «Об утверждении и введении в действие Методики определения стоимости строительной продукции на территории Российской Федерации» (вместе с «МДС 81–35.2004»...)
- Адамов Н. А. Методические аспекты учета и распределения накладных расходов в строительстве // Экономика и учет в строительстве. 2007. № 7. С. 3–11.
- Тихомиров А. В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения Москва, 2007.
- Алтынов Ю. А. Проблемы финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в экстремальных условиях. // Финансы и кредит. 2020. Т. 26. № 11 (803). С. 2542–2566.
