В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики интеллектуальных нарушений с помощью нейропсихологической диагностики. Предпринята попытка эмпирически выявить нейропсихологические маркеры различий и качественно их описать.
Ключевые слова: психическое развитие, высшие психические функции, функциональные блоки головного мозга интеллектуальные нарушения, нейропсихологический фактор, нейропсихологический синдром.
The article deals with the issues of differential diagnosis of intellectual disabilities using neuropsychological diagnostics. An attempt is made to empirically identify neuropsychological markers of differences and describe them qualitatively.
Keywords: mental development, higher mental functions, functional blocks of the brain intellectual disorders, neuropsychological factor, neuropsychological syndrome.
В последние годы наметилась тенденция увеличения количества детей с различными нарушениями в развитии. Так? по данным государственного комитета статистики [9] и министерства просвещения Российской Федерации [8]? на август 2019 года количество обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) составило более 1,15 миллионов человек. Кроме того, количество детей-инвалидов составило 73936 чел. (к сравнению, в 2005 г. — 51985 чел.), причём лидирующие позиции по приросту занимает показатель — психические расстройства и расстройства поведения (8878 чел. — 2005 год, 19428 чел. — 2018 год). В том числе увеличилось и число детей с интеллектуальными нарушениями, среди которых появилось значительное количество детей, отклонения в развитии которых нельзя отнести к «классическим» формам интеллектуальной недостаточности (нарушений), и испытывающих значительные трудности в обучении, воспитании, адаптации и развитии в целом.
Причины, лежащие в основе таких процессов, традиционны: биологические и социальные.
Так, среди биологических причин можно выделить: ухудшающуюся экологическую обстановку, игнорирование населением здорового образа жизни, хронические стрессы, ухудшение здоровья как популяции в целом, так и матерей, планирующих беременность, увеличение числа неблагоприятно протекающих беременностей и родов, а также увеличение количества выживших новорожденных с экстремально низкой массой тела. Среди социальных причин можно выделить следующие: родительская депривация, проявляющаяся в снижение степени включенности родителей в процесс развития, воспитания ребёнка на разных этапах; перекладывание родительских обязанностей по воспитанию на прародителей, различные образовательные и социальные структуры; включение в развивающую среду ребёнка различных обеспечивающих уход и присмотр, а также «развивающих» и информационных гаджетов, что сокращает, а иногда и исключает вклад родителей в развитие ребёнка.
Всем этим детям на разных этапах развития потребуется квалифицированная психолого-педагогическая, медицинская, социальная помощь, а также создание специальных условий для получения образования.
На сегодняшний день государство предоставляет различные услуги в области образования детей с особыми образовательными потребностями: запускает новые проекты по оказанию помощи и сопровождению, сохраняет в стране разнообразные образовательные учреждения, внедряет инклюзивное образование.
Несмотря на гуманитарную парадигму образования в целом, т. е. стремление учесть уникальность и неповторимость каждого обучающегося, и в то же время — усложнение школьных программ, стандартизация многих процессов в образовании, в том числе введение федеральных государственных образовательных стандартов, государственной итоговой аттестации в форме единого государственного экзамена, предполагает соответствие современного обучающегося неким усредненным, но в то же время, достаточно высоким требованиям и нормативам, что затрудняет получение адекватного образования лицами с интеллектуальными нарушениями.
Клиническое понятие «интеллектуальные нарушения» включает в себя как умственную отсталость, так и задержку психического развития, однако в рамках психолого-педагогического подхода, преимущественно для дифференциации этих нарушений, с целью определения адекватной основной общеобразовательной программы, адаптированной под интеллектуальные и образовательные возможности обучающегося и имеющие соответственно цензовый и нецензовый уровни, — разграничение понятий на основе диагностических показателей имеет основополагающее значение.
Диагностика познавательных способностей детей и подростков востребована как в медицине, так и в специальной педагогике и психологии. Анализ современной литературы позволяет выделить три различных методологических принципа решения проблемы диагностики интеллектуальных нарушений: качественный, количественный или психометрический и интегральный, объединяющий оба подхода.
В настоящее время в диагностике интеллектуальных нарушений используется количественно-качественный подход. Однако в условиях структур, определяющих образовательную программу (в частности ПМПК), использование психометрического подхода затруднено в силу системных организационных причин (ограничение диагностического процесса во времени). Качественный подход продолжает носить, как замечал В. И. Лубовский, интуитивно-эмпирическую основу, что с одной стороны позволяет учесть и социально-психологические условия развития, так и влияние биологических повреждающих факторов, а с другой стороны, требует достаточного опыта и высокой квалификации от специалистов.
Особенное место в диагностике занимает, с одной стороны, — содержательная неполноценность медицинских документов: непредставление данных или отсутствие достоверного медицинского и социально-психологического анамнеза, сведения из которых могли бы свидетельствовать о подтверждении факта органического поражения центральной нервной системы. А с другой стороны — необходимость использования диагностического инструментария, подтверждающего зависимость качественного своеобразия высших психических функций или структуры дефекта от головного мозга. Вместе с тем, известны такие случаи интеллектуальной недостаточности, при которых этиологических причин биологического характера (поражений, болезней, травм) не отмечается или при настоящем уровне диагностики они не могут быть установлены. Таким образом, медицинские показатели хоть и имеют большую значимость, но не являются единственными.
При данном положении дел нейропсихологический подход в дифференциальной диагностике интеллектуальных нарушений как раз является интегральным и позволяет решить проблему доказательности, так как помогает выявить биологически детерминированные проявления особенностей функционирования высших психических функций.
Одной из основных опорных точек данной работы, направленной на исследование высших психических функций, а вернее их недостаточности, является понятие интеллект. В переводе с латинского языка «intellectus» означает ум, рассудок, разум. Понятие «интеллект» (англ. — intelligence) как объект научного исследования было введено в психологию английским антропологом Ф. Галътоном в конце XIX века. Существует большое разнообразие научных определений понятия интеллект, общим для которых неизменно является включение познавательных способностей в структуру интеллекта и признание его адаптивного значения для поведения человека. Интеллект, как общая способность формируется под влиянием двух факторов: биологического и социального, также тесно связан с обучением. При этом мы понимаем, что способность к обучению, т. е. целенаправленное восприятие, переработка, преобразование и применение информации, формируется прижизненно, но при этом обусловлено особенностями функционирования и структурой, как коры головного мозга, так и головного мозга в целом, а недоразвитие, повреждение или недостаточное функционирование структур головного мозга обуславливает различные виды нарушений, в том числе интеллектуальные.
В клинической психиатрии принято выделять две основные формы интеллектуальных нарушений: умственную отсталость (олигофрению), как разновидность дизонтогенеза и деменцию (В. В. Ковалев, 1973). Наряду с основными формами интеллектуальных нарушений выделяют пограничную умственную отсталость — суболигофрению. В отечественной литературе распространены термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР), предложенные Г. Е. Сухаревой. Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия — «пограничная интеллектуальная недостаточность» [15, с.28].
Термин «умственная отсталость» был введен в 1915 году немецким психиатром Э. Крепелином. Под умственной отсталостью понимается стойко выраженное снижение познавательной деятельности, являющееся следствием органического поражения центральной нервной системы, которое возникает в результате наследственно обусловленной неполноценности мозга или диффузного органического поражения коры головного мозга на ранних этапах онтогенеза (внутриутробно или в первые 3 года жизни).
Морфологические изменения, хотя и с неодинаковой интенсивностью, захватывают многие участки коры головного мозга ребенка, нарушая их строение и функции, что выражается в нарушении познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, моторики, личности в целом и могут быть различными по тяжести, локализации и времени наступления.
Умственная отсталость может возникнуть на фоне другого психического или физического нарушения, когда диффузное поражение коры сочетается с отдельными, более выраженными локальными нарушениями, иногда включающими и подкорковые системы.
В соответствии с различными подходами к изучению умственной отсталости, отечественными специалистами были выделены основные признаки, определяющие умственную отсталость. Так в соответствии клинико-этиопатогенетическим подходом Г. Е. Сухаревой, основоположницы детской психиатрии в России, основой умственной отсталости являются: тотальность и иерархичность нервно-психического недоразвития. Где «тотальность» означает состояние недоразвития всех нервно-психических и, в определенной мере, даже соматических функций, начиная от врожденной несформированности ряда внутренних органов, недоразвития роста, костной, мышечной и других систем, несформированности сенсорики и моторики, эмоций и заканчивая недоразвитием высших психических функций, таких, как речь, мышление, формирование личности в целом. «Иерархичность» выражается в том, что недостаточность гнозиса, праксиса, эмоций, памяти, речи, как правило, проявляется меньше, чем недоразвитие мышления.
По мнению советского психолога, основоположника дефектологической науки Л. С. Выготского, внутренними биологическими «ядерными» признаками умственной отсталости являются слабая любознательность (ориентировка) и замедленная обучаемость (плохая восприимчивость нового).
В отличие от умственной отсталости при деменции нарушения коры головного мозга возникают после длительно протекавшего периода нормального развития ребенка. Деменция может являться следствием органических заболеваний мозга, инфекций или травм. Как правило, интеллектуальный дефект при деменции носит необратимый и прогрессирующий характер.
Задержка психического развития — понятие, сложившееся в отечественной психологии в 60-х гг. XX в. на основе и в результате начавшегося на десятилетие раньше изучения детей, как испытывающих стойкие трудности в обучении в обычной (массовой) школе, так и таких, которые, будучи диагностированными как умственно отсталые, через непродолжительный период обучения в специальной (вспомогательной) школе начинали весьма успешно продвигаться вперед и обнаруживали большие потенциальные возможности.
Рассматривая термин «задержка психического развития», необходимо вспомнить, что состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия — «пограничная интеллектуальная недостаточность» и проявляются в замедлении темпа развития психики ребёнка, которое выражается в недостаточности общего запаса знаний, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности [15, с.28].
По мнению Е. Л. Инденбаум, основную долю детей, составляющих основу неуспевающих учеников, составляют дети с лёгкими формами интеллектуальной недостаточности, которая характеризуется наличием устойчивого дефицита познавательных способностей, не достигающих в то же время степени «истинной» лёгкой умственной отсталости. В основе лёгкого психического недоразвития, чаще всего лежит микроорганическое повреждение центральной нервной системы, существенно усугубленное влиянием комплекса неблагоприятных факторов. В него входит генетически обусловленный невысокий познавательный потенциал ребенка, отягощенность его семейного анамнеза различными случаями дезадаптивного поведения родителей (алкоголизация, нервно‑психические заболевания, инвалидность, суициды, невозможность построить семью, постоянные смены места работы и т. п.) [7, с.133].
Лубовский В. И. утверждает, что «основными клинико-психопатологическими критериями, отражающими патогенетические механизмы задержки психического развития, являются инфантилизм (замедленное созревание, главным образом эмоционально-волевой сферы) и нейродинамические расстройства (снижение тонуса и подвижности психических процессов, стойкая длительная церебральная астения), тормозящие развитие познавательной деятельности». Данные современных клинических исследований указывают на то, что, во-первых, помимо эмоционально-волевой сферы конституциональная незрелость может парциально затронуть различные стороны психической деятельности, во-вторых, характеристика первичного дефекта при замедленном темпе формирования познавательной деятельности не исчерпывается нейродинамическими нарушениями, а включает в себя признаки незрелости структурных компонентов отдельных психических процессов.
Темой нашей работы не является классификация интеллектуальных нарушений, поэтому мы остановимся на проблеме дифференциация «лёгкой умственной отсталости» и «задержки психического развития».
Так, в рамках нейропсихологической диагностики необходимо вспомнить, что нейропсихология детского возраста — наука, изучающая соотношение между состоянием высших психических функций (далее ВПФ) и обуславливающих их мозговых механизмов в условиях нормального и отклоняющегося онтогенеза у детей и подростков. Две стороны — предуготовленность той или иной нейробиологической системы и её востребованность являются предпосылками развития ВПФ в онтогенезе. Таким образом, основанием для возникновения нарушений развития высших психических функций могут быть как биологические первопричины, так и социальные. Семенович в своей монографии «Введение в нейропсихологию» подчеркивает разрушительное влияние социальной депривации, приводящей к «дистрофии» церебральных систем в результате невостребованности. [11, с. 37] Стоит задуматься, чего стоит ожидать (каких отклонений в развитии), если на сегодняшний день биологическая основа для формирования и развития функциональных систем изначально не рассматривается как благополучная.
Одно из основных отличий нейропсихологии детского возраста от традиционной клинической нейропсихологии состоит в проблеме незавершенности развития как мозга в целом, так и различных систем ВПФ, при этом незавершённость формирования одной функции накладывает отпечаток на другие функции.
Практика нейропсихологического исследования напрямую связана с понятием «высшие психические функции». Традиционно в отечественной психологии термин ВПФ принято связывать с именем Л. С. Выготского, который определил понятие ВПФ и сформулировал основные законы. Так, к высшим психическим функциям принято относить перцептивные процессы (процессы восприятия), произвольное внимание, образование понятий, целенаправленное мышление, творческое воображение, речь, письмо, счет, произвольные действия, волю и другие. ВПФ являются прижизненными образованиями, развиваются только при «живом» взаимодействии людей друг с другом в процессе получения субъектом культурно-исторического опыта, т. е. являются социальными по происхождению, и претерпевают изменения в процессе интериоризации. Также отличительной чертой ВПФ является их опосредованность различными знаковыми системами, являющимися продуктом длительного общественно-исторического развития человечества. Таким примером является речь, которая сочетает в себе единство слова и символа, которые определяют понимание сущности понятия на уровне объединения таких разных по способу обработки операций — абстрагирования и конкретизации, поэтому речевое опосредование ВПФ представляет собой наиболее универсальный способ их формирования. Также речь играет огромную роль в управлении деятельностью и поведением, как функция сначала внешней регуляции и контроля, а затем и внутренней.
Кроме того, ВПФ являются произвольными по способу осуществления. Человек сам управляет своей психической функцией, т. е. ставит задачи, цели, тем самым планируя свою деятельность, предполагает возможный результат, анализируя свою деятельность, корректирует её, в соответствии с имеющимся опытом и конкретным замыслом.
При этом характер строения высших психических функций можно обозначить как системный, представляющий собой иерархическую систему, где одни части этой системы подчинены другим. При этом система ВПФ не является статичной, а на протяжении жизни человека изменяется. А. Р. Лурия, исследуя механизмы формирования психических функций, отмечал: «…Сложные формы психической деятельности, известные под названием высших психических функций, представляют собой сложные функциональные системы, опирающиеся на совместную работу отдельных — иногда далеко расположенных — участков мозга, каждый из которых выполняет свою, достаточно специфическую роль, внося в осуществление всей функциональной системы свой, специфический для него вклад».
Разработав общую структурно-функциональную модель мозга, А. Р. Лурия условно разделил мозг на три крупные мозговые структуры — блоки мозга, каждый из которых имеет собственное строение и играет определенную роль в психическом функционировании. Основанием для выделения и обобщения таких структур, явилась возможность объединения выполняемых ими функций обшей целью.
Первый блок — «регуляции тонуса и бодрствования» или «энергетический» — включает глубокие отделы мозга и медиобазальные участки лобной и височной коры, то есть те зоны, в которых распространено особое нервное образование — ретикулярная формация. Активность подкорковых структур выражается в процессах генерализованной и локальной активации, координации процессов возбуждения и торможения в нервной системе. При ее разбалансировке наблюдается сложный комплекс первичных и вторичных нарушений психической деятельности. [1, с. 72
Второй блок мозга — «блок приема, переработки и хранения информации» непосредственно связан с анализом и синтезом информационных сигналов, поступающих от органов чувств из внешнего мира и имеет модально-специфический характер. Этот блок расположен в конвекситальных (наружных) отделах неокортекса и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей.
Нарушения в работе второго блока мозга проявляются в несформированности пространственных представлений, от нарушений ориентации в схеме тела до пропусков букв, слов, трудностях определения положения геометрических фигур, расположения координат, от несформированности сенсомоторных координаций до нарушения распознавания интегрированного образа объекта.
Третий блок — программирования, регуляции и контроля отвечает за осознанное протекание психической деятельности, её сознательное регулирование, структурно включает моторные, премоторные, и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Основная цель работы этого блока — формирование плана действия, на основе получаемой интегрированной информации, и последовательное развертывание его во времени с постоянным отслеживанием результатов и, при необходимости, их коррекции. Нарушения работы этого блока обладают большим спектром и характеризуются различной симптоматикой от несогласованности движений, снижения целеполагания, удержания инструкции до нарушений эмоционально-личностного плана.
Одним из центральных понятий нейропсихологии, тесно связанным как с локализацией психических функций, так и с их функционалом, является нейропсихологический фактор , объясняющий первопричину происхождения различных симптомов. Нарушение фактора ведет к появлению нейропсихологического синдрома. В настоящий момент выделены типы нейропсихологических факторов, которые объединяются на основании структурно-функциональной принадлежности и включают такие как:
– модально-специфические перцептивные факторы , связанные с работой корковых отделов или с «блоком приема и переработки информации», в которые приходят сигналы от различных анализаторных систем.
– кинестетический фактор — обработка информации проприоцепторов о взаиморасположении органов движения, мышечное чувство. Данный фактор тесно связан с тактильным восприятием и также опирается на работу теменной области коры мозга.
– пространственный фактор — восприятие и переработка информации о пространственных и квазипространственных отношениях. В отличие от двух предшествующих факторов опирается на третичную зону теменно-височно-затылочного перекрытия (зона ТРО) и, следовательно, на интеграцию информации от зрительного, слухового и тактильного анализатора.
– фактор произвольной регуляции психической деятельности — связан с работой лобных отделов мозга. В произвольную регуляцию деятельности входят: а) постановка целей действия в соответствии с потребностно-мотивационной структурой, б) пошаговое программирование способа достижения цели, в) контроль за выполнением действия, пошаговое сличение цели и промежуточных результатов.
– фактор энергетического обеспечения психической деятельности , связанный с работой подкорковых структур мозга. Именно эти структуры и у взрослых, и у детей являются наиболее чувствительными к различным вредностям как биологической, так и психогенной природы, что порождает проблему дифференциации несформированности подкорковых структур и различных невротических состояний.
– факторы симультанности, сукцессивности и межполушарного взаимодействия . Сукцессивная (последовательная) переработка информации опирается на работу мозговых структур, входящих в левое полушарие, тогда как симультанная (целостная) — на структуры правого полушария. Полноценная работа всех систем ВПФ возможна только на основе совместной работы обоих этих факторов, которая обеспечивается мозолистым телом и иными комиссурами, соединяющими полушария мозга.
Работа этих структур тесно взаимосвязана с работой «энергетического» функционального блока. По этой причине при поражении (недоразвитии, несформированности) подкорковых структур могут быть диагностированы и нарушения симультанности/сукцессивности, симптомы нарушения реципрокной координации движений и т. д. При этом часто наблюдаются симптомы, сходные с нарушениями работы лобных систем мозга — трудности в целостном восприятии и понимании условий задачи, либо, напротив, в построении системы последовательных действий, направленных на ее решение.
– общемозговые факторы, связанные с действием различных механизмов, обеспечивающих интегративную, целостную работу всего мозга (биохимические процессы, кровообращение, ликворообращение и пр.).
Таким образом, перечисленные факторы группируются по функциональным блокам мозга (по А. Р. Лурия): модально-специфические, пространственный и кинестетический факторы относятся к блоку приема и переработки информации, энергетический фактор — к блоку поддержания тонуса и регуляции активности, фактор произвольной регуляции — к блоку программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Фактор межполушарного взаимодействия не может быть отнесен ни к одному из функциональных блоков, поскольку включает в себя принципы переработки информации мозгом и работы всех ВПФ.
Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, основанный на следующих 3 положениях:
- Качественная квалификация нарушений психических процессов: определение первичного дефекта или первичного нарушения (формы нарушения психической функции). Поэтому качественный анализ предполагает изучение особенностей процесса выполнения больным заданий (характер ошибок, темп деятельности и т. д.), особенностей осуществления той или иной психической деятельности.
- Выделение вторичных системных нарушений, то есть установление причинно-следственных связей между фактором возникающим синдромом, что позволяет увидеть целостную структуру нейропсихологического синдрома.
- Анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций, облегчающих дифференциальную топическую диагностику.
В основе классификации дизонтогенеза в рамках синдромного анализа лежит деление на «синдромы несформированности», «синдромы дефицитарности» и «атипию развития».
–функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга.
Выражается в высокой отвлекаемости истощаемости ребёнка. Познавательная деятельность нарушена уже на уровне познавательного интереса. Ребёнок монотонен, медлителен, учебная программа усваивается с трудом. Речь бедная, снижена её обобщающая и регулирующая функция. Центральным феноменом является упрощение ребёнком программы деятельности, недостаточностью целеполагания и контроля над собственным поведением.
–функциональная несформированность левой височной области.
Проявляется в трудностях речевого звукоразличения на уровне речи, воспринимаемой на слух. При этом возникает дефицитарность звуковой дифференцировки, происходит снижение смыслового различения, что проявляется в многочисленных ошибках при письме. Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер могут приводить к возникновению деформации обобщающей номинативной функции и способности разворачивать программу собственного речевого высказывания.
–функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело);
Симптомы, составляющие этот синдром, многообразны. Это несформированность реципрокной координации рук. Наличие зеркальности (например, анализ перцептивного поля справа налево), тенденция к игнорированию левой полвины пространства, «краевые» эффекты при исследовании памяти, использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления. На первый план у таких детей выступает несформированность доминантных руки, глаза, уха; в норме это должно произойти к 6 годам, а у детей с этим видом несформированности — только к 9–10 годам.
–функциональная несформированность правого полушария мозга.
Для данного синдрома характерно недостаточность пространственных представлений и нарушение порядка воспроизведения слухоречсвых и зрительных эталонов на следах памяти. Также наблюдаются дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций. Первичная пространственная недостаточность накладывает отпечаток на эффективность письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-пространственном гнозисе.
–функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер);
Для детей это группы характерны: выраженная эмоциональная лабильность, высокая пресыщаемость любой деятельностью, ригидность психических процессов, неадекватные поведенческие реакции, сензитивность, капризность. Также отмечается повышенная моторная неловкость, такие дети не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации. Исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой». Наблюдается быстрая смена малоподвижности и гиперактивности. Часто имеет место энурез вплоть до 12 лет, изменяются аппетит и формула сна. Речь дизартрична, иногда с элементами заикания.
–функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром:
Для этих детей характерны лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерное парное движение глаз, отсутствие конвергенции. Имеют место псевдопатологические синкинезии, сочетающиеся с постоянными девиациями языка. Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отношений, включает как латеральные, так и межполушарные патологические стигмы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокоррегируемые нарушения поведения. Очевидно, что данный синдром, корни которого надо искать в раннем пре- или перинатальном периоде развития ребенка, патологическим образом сказывается на процессе обучения и социальной адаптации.
–атипия психического развития (фактор левшевства):
Становление межполушарных взаимодействий весьма проблематично при атипии. Вследствие этого традиционны для левшей задержки речевого развития, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноменах «зеркальности», «эффектах времени» и т. п. При этом могут быть феноменальные способности к решению математических задач, овладению письмом и чтением на фоне отсутствия природной основы для этого.
В рамках нейропсихологического подхода диагностика отклоняющегося развития не ограничивается качественным анализом, позволяющим установить топику нарушения, но и предполагает количественную оценку, которая опираясь на «бальную» оценку выполнения проб, тем не менее, подразумевает не столько «что делает», а «как делает», т. е. степень нарушения, проявляющееся в степени продуктивности выполнения проб, а также в уровне и объёме принимаемой помощи.
Для установления маркеров интеллектуальных нарушений в двух различных группах нами было организовано и проведено эмпирическое исследование на базе образовательных организаций г. Костромы. В исследовании участвовали 2 группы респондентов.
Выборка представлена двумя группами обучающихся. Экспериментальная группа представлена обучающимися 4–5 классов (средний возраст 10,7 лет) в количестве 19 человек, не имеющими в анамнезе и медицинской документации факта, подтверждающего повреждение головного мозга во внутриутробном и/или раннем периоде развития, а также медицинского диагноза врача-психиатра, подтверждающего умственную отсталость, но имеющих стойкие трудности в овладении школьной программой. Контрольную группу составили — обучающиеся 4–6 классов, в количестве 19 человек, (средний возраст — 11лет), имеющие стойкие трудности в овладении школьной программой, обучающиеся по адаптированной основной общеобразовательной программе для обучающихся с лёгкой умственной отсталостью и имеющие медицинский диагноз, подтверждающий наличие органической патологии мозга, умственной отсталости или др. нарушений со снижением интеллектуальной функции до уровня лёгкой умственной отсталости.
Подборка нейропсихологических проб для проведения исследования основывалась на разработках отечественных нейропсихологов Цветковой Л. С., Визель Т. Г., Семенович А. В. Таким образом, нами была составлена схема нейропсихологического исследования, которая состоит из нескольких блоков, с одной стороны содержит избыточное количество информации об обследуемом, с другой позволяет экспериментальным путём выбрать наиболее простые, но информативные пробы:
1 блок: Краткие анамнестические сведения или социально-педагогический и медицинский анамнез.
Беседа (клиническая), в ходе которой, по заранее составленному плану осуществлялся сбор и фиксация анамнестических данных (anamnesis vitae), содержащих сведения о социальных условиях развития обследуемого.
Изучение медицинской документации (anamnesis morbi) позволил получить достоверную информацию о пренатальном и постнатальном периодах, периоде раннего развития обследуемого, наличии и/или течении острых и/или хронических заболеваний, данные медицинских диагностических или лечебных манипуляциях).
2 блок: Общая характеристика обследуемого , которая позволяет в ходе беседы с ребёнком оценить эмоционально-личностную сферу — умение вступать в контакт и характер контакта, эмоциональное реагирование, восприятие и воспроизведение эмоций, познавательный интерес, критичность, адекватность, аффективную устойчивость, уровень произвольной регуляции деятельности, умение принимать помощь.
3 блок: Оценка латеральной организации функций (латеральные предпочтения по руке, глазу, уху). Так для диагностики нами применялись «Луриевские пробы»: Поза Наполеона», «Скрещивание пальцев рук», «Руки за спиной» и пр.
4 блок: Исследование внимания , куда были включены характеристики произвольного и непроизвольного внимания по результатам наблюдения и корректурная проба Тулуз-Пьерона, позволяющая исследовать, как характеристики внимания, так и особенности нейродинамики испытуемых.
5 блок: Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса. Для реализации этого блока применялись следующие методики: методика «Узнавание фигур» (В. Поппельрейтера); «Узнавание конфликтных фигур», позволяющие оценить предметное восприятие. Проба «Слепой циферблат», «Узнавание букв цифр в разных шрифтах», «Буквы и цифры в зеркальном изображении», «Наложенные и перечеркнутые буквы и цифры», позволяющие оценить зрительно-пространственный гнозис, а также ориентировку в схеме с помощью копирования рисунка «Фигура Тейлора».
6 блок: Исследование соматосенсорного гнозиса. Так, тактильное восприятие исследовалось с помощью проб на локализацию прикосновения (стереогнозис), узнавания предметов на ощупь. Также в данный блок были включены пробы на исследование право-лево ориентировки и называние пальцев рук без зрительного контроля.
7 блок: Исследование слухового (акустического) гнозиса и слухомоторных координаций осуществлялось с помощью пробы на узнавание неречевых шумов, пробы на идентификацию ритмов, а также воспроизведение ритмических последовательностей по образцу и по инструкции.
8 блок: Исследование движений. В данный блок вошли пробы на исследование разных видов праксиса (кинестетического, кинетического, пространственного, конструктивного), заключающиеся в повторении заданной последовательности движений («Реципрокная координационная проба», «кубики Каоса»).
9 блок: Исследование речи включало в себя определение уровня сформированности экспрессивной и импрессивной речи; номинативной функции речи, автоматизированной и дезавтоматизированной речи, фонематического слуха, понимание квазипространственных речевых конструкций.
10 блок: Исследование письма и чтения . Исследование функции письма происходило в процессе анализа письменных работ. Особое внимание уделялось уровню сформированности навыков письма и чтения, характеру ошибок (перестановкам, заменам, пропускам букв, навыку выполнения синтаксического разбора предложения).
11 блок: Исследование мнестических функций (слухоречевой, зрительной памяти). Применяемые субтесты: предъявление геометрических и невербализуемых фигур для запоминания. Также для исследования слухоречевой оперативной памяти нами применялась методика «10 слов», которая была адаптирована нами под актуальные условия проведения диагностики. Так, вместо 10 предъявлений нами были предложены только 5, а воспроизвести предъявленные для запоминания слова предлагалось через 30 минут.
12 блок: Исследование счёта. В рамках этого блока применялись субтесты («Называние (чтение) предложенных чисел»), позволяющие установить понимание обучающимся соотношения наименования с числом, понимание разрядного строения числа. Субтест «Написание предложенных чисел» позволяет исследовать связь речи с представлением числа — речевая организация числа, различные счётные операции.
13 блок: Исследование интеллекта . Данный блок исследования позволил дать характеристику интеллектуальной деятельности обучающихся. Так, для исследования мышления и мыслительных операций были использованы методики: «4 лишний» (рисуночные тесты), «Обобщение понятий», «Простые аналогии», «Сравнение понятий», «Сюжетные картинки» (серийные), «Объяснение понятий», тесты на понимание антонимов, синонимов, метафор и пословиц.
Почти все перечисленные выше пробы многозначны (многосимптомны) и позволяют проанализировать полученную информацию с учётом включённости разных функций в процесс реализации той или иной пробы.
Обработка полученных данных осуществлялась с помощью метода математической статистики, с целью установления статистически значимых различий в уровне исследуемого признака между двумя выборками с помощью критерия Манна-Уитни.
Объединив большую совокупность эмпирических данных, а также результатов математико-статистической обработки, мы пришли к следующим выводам, подтвердив вышеуказанные проявления, даже с учётом того, что существенно сложнее осуществлять диагностику состояния психических функций, и следовательно — синдромно-факторный анализ, когда речь идет о еще несформировавшемся мозге ребенка. Тем не менее, по полученным результатам стало возможным сделать несколько наиболее общих выводов:
Умственная отсталость является результатом раннего органического повреждения головного мозга в результате осложнения беременности у матери и/или неблагополучия в перинатальном и раннем неонатальном периодах (родовые травмы, инфекции).
Нарушение интеллектуальной деятельности в раннем возрасте проявляется в нарушении темпов психомоторного развития.
Нарушение интеллектуальной деятельности в раннем возрасте проявляется в нарушении темпов появления и развития речи.
Обучающиеся с задержкой психического развития (далее ЗПР) выполняют все субтесты, предъявляемые в соответствии с нейропсихологической схемой обследования, качественно лучше, чем обучающиеся с лёгкой умственной отсталостью (далее лёгкой УО).
Дети с ЗПР достоверно чаще нуждаются в меньшем объёме помощи, в таких её видах, как стимулирующая, организующая и направляющая. Стимулирующая помощь заключается в деятельности, направленной на психологическую поддержку ребёнка. Взрослый эмоционально благожелательно настроен, при ответах ребёнка, экспериментатор может одобрительно кивать головой, произносить слова «Правильно!», «Молодец!», что особенно важно, если ребёнок робкий, имеет низкую самооценку. Организующая помощь предполагает уточнение и разъяснение инструкции к заданию, проведение ориентировки в задании, совместного составления плана предстоящих действий. Взрослый косвенно или прямо обращает внимание ребенка на правильное решение, указывает на наглядную опору, аналогичный пример или помогает составить план действий, начать первый шаг решения.
Обучающиеся с лёгкой УО в большей степени нуждаются в обучающей помощи. Необходимость оказания обучающей помощи возникает в тех случаях, когда другие виды помощи оказываются недостаточными, когда надо непосредственно указать или показать, что и как надо делать для того, чтобы решить учебную задачу или исправить допущенную ошибку, например, представить образец выполнения задания, подробно описать алгоритм.
По результатам нейропсихологической диагностики, топика нарушений лёгкой УО и ЗПР идентична, т. е. нарушены одни и те же участки мозга, но в разной степени, что проявляется в качестве выполнения проб и уровне и объёме принимаемой помощи.
Так дифференциально-диагностическим маркером, позволяющим отграничивать детей с лёгкой УО от детей с ЗПР, может выступать такой показатель как «отношение к себе», выражающийся в самооценке, включённости в учебную деятельность, а также проявляющийся в процессе других проб. Так, например, при проведении проб на диагностику зрительного восприятия, при рассмотрении конфликтных фигура, обучающиеся с лёгкой УО не видели в фигурах никакого несоответствия, утверждали, что такие фигуры бывают в действительности. В более широком понимании, критичность — часть составляющей личности. Фактором снижения критичности является несохранность лобных долей мозга, проявляющаяся в нарушении функционирования III блока мозга.
Затруднения в узнавании реалистических изображений в большей степени проявляются у детей с лёгкой УО и свидетельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следовательно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, теневых изображений свидетельствуют о недостаточности функционирования левого полушария. Значимым отличием между характером выполнения вышеуказанных проб детьми с лёгкой УО и ЗПР стали симптомы, являющиеся фактором нарушения функционирования III блока мозга, проявляющиеся в недостатках целеполагания (планирования) деятельности, программирования (удержания и разворачивания программы действий), а также контроля, как за конечным продуктом деятельности, так и за её промежуточными целями.
Также были получены статистически значимые данные (U=0,017003), указывающие на разницу в результатах выполнения субтеста «Ориентировка в схеме. Копирование рисунка Фигура Тейлора». Так испытуемые с лёгкой умственной отсталостью копировали фигуру Тейлора, как целостный объект. Начинали с второстепенных деталей, подстраивались, пририсовывали к ним остальные, не выдерживая размеров схемы, взаимного расположения фигур и не вычленяя составных частей, часто искажая фигуры, например, вместо прямоугольника получали ромб. При этом у данных испытуемых не регистрировалось нарушений зрительного восприятия реально изображённых предметов и геометрических фигур.
Таким образом, на первый план выступает нарушение процессов анализа, планирования деятельности, удержания программы действий. Например, дети с лёгкой УО, приступали к копированию фигуры, не проанализировав, что фигура Тейлора представляет собой прямоугольник, в свою очередь, разделённый на 4 равных части, а внутри каждой из частей, свою очередь, находятся другие фигуры. Также они не учитывали, что основное изображение дополнено отдельными фигурами, которые примыкают с внешних сторон к основной фигуре (стрела, треугольники, прямоугольники), которые являясь второстепенными в общей схеме, дополняют фигуру, создавая целостный образ. Также испытуемые не использовали линейку, были довольны результатом, считали свою копию похожей на образец.
Дети с ЗПР старались рисовать аккуратно, начинали рисунок с основной детали. В целом, лучше учитывали размер, соблюдали заданные формы, взаимное расположение фигур.
Таким образом, у детей с лёгкой УО был выявлен симптом, указывающий на неспособность выполнять здания по конструированию, что свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и соответственно неполноценности функционирования теменной доли
левого полушария. А специфика выполнения — своеобразный «антиалгоритм» указывает на несформированность функции программирования, а следовательно, поражение лобных отделов коры больших полушарий.
Также были получены статистически значимые данные по результатам исследования соматосенсорного гнозиса. Так, достоверные различия получены по результатам пробы на локализацию прикосновения, свидетельствующие о том, что обучающиеся с лёгкой УО достоверно чаще ошибались при узнавании и назывании места локализации прикосновения (U=0,037429, где р˂=0,05), а также обнаруживали неспособность показать заданный палец по образцу без зрительного контроля (U=0,000371, при р≤0,005), чем дети с ЗПР, что указывает на неполноценность функционирования теменных долей головного мозга и о наличии пальцевой агнозии и, соответственно, о неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.
При исследовании ориентации в схеме тела получены значимые различия (U=0,000025, при р≤0,005) у лиц лёгкой умственной отсталостью и задержкой психического развития. Так, при исследовании лево-право ориентировки, и определения правой и левой стороны у себя и напротив сидящего человека дети с лёгкой УО часто путали стороны тела, левую и правую руку, не могли соотнести сторону экспериментатора и собственную. Гностические дефекты подобного рода свидетельствуют о нарушении функционирования теменно-затылочных участков больших полушарий.
Следующие полученные данные также могут стать дифференциальными маркерами разграничения обучающихся с лёгкой УО и ЗПР. По характеру выполнения данных проб в рамках исследования слухового гнозиса и слухомоторных координаций были получены статистически достоверные данные по субтесту «Идентификация ритмов» U=0,006994, при р≤ 0,05),атакже по субтесту «воспроизведение ритмических последовательностей по образцу» (U=0,000031, при р≤0,005) «воспроизведение ритмических последовательностей по инструкции» (U= 0,000002, при р≤0,005).
В данном случае оценивался характер затруднений: персеверации, распад ритмических структур. Так обучающиеся с лёгкой УО чаще «теряли» последовательность ритма, не могли самостоятельно без опоры на образец (прямой показ) или речевую инструкцию экспериментатора возобновить ритм. Выполняли пробу медленнее, чем требовалось, дополняли или уменьшали количество ударов. При этом дети с ЗПР, чаще допускали только ошибки восприятия ритмов, что свидетельствует о ошибках моторики, а значит о дисфункции верхнее-височных отделов левого полушария. А умственно отсталые дети, кроме моторных ошибок, обусловленных дисфункцией афферентных систем нижнетеменных отделов мозга (верхнее-височных отделов левого полушария), также демонстрировали дисфункцию премоторных, заднелобных отделов коры левого полушария.
Многие психические функции можно рассматривать как процессы, развернутые во времени и состоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев или подпроцессов. При этом важно не только развертывание самого движения во времени, но и такое условие, как плавность перехода от одного его элемента к другому. Так осуществляется и реципрокная координационная проба (ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь), которая представляет собой пример разворачивающегося во времени действия, состоящего из мелких актов. Так обучающиеся с лёгкой УО достоверно (U =0,027952, при р≤0,05) чаще теряли последовательность выполнения движений, не могли самостоятельно, без опоры на образец (прямой показ) экспериментатора возобновить алгоритм движений. Качество выполнения пробы улучшалось при проговаривании позиций, что указывает также на несформированность внутренней регулирующей функции речи.Нарушение динамического праксиса (эфферентная, или кинетическая, апраксия) является свидетельством поражения лобных отделов мозга, а именно заднелобной области.
Также были получены достоверно значимые различия в диагностическом блоке «Исследование речи». Так у детей с лёгкой УО достоверно хуже развита с понтанная диалоговая речь (U= 0,000007, при р≤ 0,005) , автоматизированная (U= 0,000348, при р≤ 0,005), дезавтоматизированная речь (U= 0,000002, при р≤ 0,005) , а также установлены значимые различия в качестве фонематического анализа (проба «оппозиционные фонемы») ( U= 0,003226, при р ≤ 0,05) и понимании сложных логико-грамматических конструкций ( U= 0,000020, при р≤ 0,005), что является проявлением различных форм афазии, преимущественно лёгкой степени выраженности.
Так, например, снижение речевой инициативы, в том числе в виде поиска нужного слова, свидетельствует о динамической афазии. При этом речь скудная, свернутая, без произносительных затруднений. Страдает воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Нарушения речи по этому типу ярко проявляются на примере проведения пробы «составление рассказа по серии сюжетных картинок», когда ребёнок затрудняется в составлении связного развёрнутого рассказа на заданную тему, он попросту констатирует изображенное на рисунке. Предложение обычно состоит из 2–3 слов, обозначающих предмет и действие. Также односложные ответы даются в ответ на уточняющие вопросы экспериментатора. Также данное нарушение проявляется в таком симптоме, как невозможность трактовки пословиц, объяснение метафор. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).
Также нарушение спонтанной речи может проявляться в виде (сенсорно-акустической) сенсорной афазии, что проявляется в экспрессивной речи. При этом наблюдается речевая расторможенность (тахилалия, логорея), при эмоциональной и интонационной сохранности, но лексической обеднённости. При этом очаг поражения преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).
Также часто спонтанная речь обучающихся с лёгкой УО, изобилует трудностями припоминания нужного слова, вербальными заменами. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Часто дети отказываются от выполнения задания или диалога, так как испытывают трудности в поиске нужных слов. Эти проявления связаны с нарушением номинативной функции речи (сенсорно-амнестическая афазия) и являются симптомами поражения височно-теменной области левого полушария (у праворуких). При распространении очага поражения в каудальном направлении и присоединении теменно-затылочной области, могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Затруднения пониманиясложных грамматических конструкцийсвидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграмматизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения — зона перекрытия (ТРО) левого полушария. Так обучающиеся с лёгкой УО плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
По результатам исследования модально-специфической (слухоречевой, а также зрительной) оперативной памяти были получены следующие статистические значимые данные: достоверно хуже слухо-речевое отсроченное запоминание ( U= 0,000087, при р≤ 0,005), а также способность к запоминанию зрительных стимулов ( U= 0,003074, при р≤ 0,05) у испытуемых с лёгкой УО, чем у обучающихся с ЗПР.
Так обучающиеся с лёгкой УО продемонстрировали неспособность к запоминанию рядов из 4–5-х элементов, что свидетельствует о грубом нарушении оперативной слухоречевой памяти и соответственно о неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария. У детей с ЗПР — отклонения от нормальной кривой при выполнении теста «методика 10 слов» свидетельствуют о негрубом нарушении слухоречевой памяти и соответственно, что также базируется на неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария.
Неспособность к запоминанию зрительных стимулов свидетельствует о нарушении оперативной зрительной памяти и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария.
Также были получены статистически значимые различия по результатам исследования внимания. Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа, вторично — оценивает точность и надежность переработки информации, волевую регуляцию, личностные характеристики работоспособности и динамику работоспособности. Так скорость переработки информации (V) в группе испытуемых с лёгкой УО имеет более высокие значения (U=0,001905, при р≤0,005). При этом точность выполнения пробы значимо меньше, чем у обучающихся с ЗПР. Часто умственно отсталые дети попадали в меньший, чем средневозрастная норма уровень значений по скорости выполнения теста, но в слабый уровень и патологический — по точности. В то время, как дети с ЗПР попадали по обоим показателям в среднестатистическую норму и уровень ниже средней возрастной нормы. Тест Тулуз-Пьерона также является многофакторным. В процессе наблюдения за качеством выполнения пробы, можно сделать вывод, что качество выполнения теста свидетельствует о непонимании инструкции и снижении критичности по отношению к результатам своей деятельности, что обусловлено несформированностью префронтальных отделов коры лобных долей мозга.
Выше нами уже неоднократно были описаны симптомы, указывающие на поражение той или иной теменной области. К этим симптомам можно отнести нарушения ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия), пальцевую агнозию, речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия). Все эти нарушения можно объединить как, связанные с «синдромом ТРО» или нарушения, связанные с поражением задне-нижне-теменной подобласти. К списку симптомов, являющихся следствием поражения дано области можно добавить акалькулию и нарушение логических операций и других интеллектуальных процессов, которые отчётливо проявляются в выполнении проб, связанных со счётом, а именно нарушения способности производить арифметические действия Так получены достоверные различия в выполнении проб « решение примеров простых с переходом через десяток » (U=0,001304, при р≤0,005), а также « решение примеров из нескольких действий» (U=0,001449, при р≤0,0050).
Многофакторной является проба « решение простых задач». Так дети с умственной отсталостью демонстрировали неспособность решать арифметические задачи из-за непонимания их условия, что может свидетельствовать о наличии а) акалькулии и соответственно неполноценности функционирования теменной доли слева; б) семантической афазии и соответственно неполноценности функционирования зоны ТРО слева; в) нарушении мышления и соответственно неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария, а в случае умственной отсталости — о сочетании всех синдромов.
Особое место в выделении нейропсихологических дифференциальных маркеров мы отвели исследованию интеллекта. Любая психическая функция, психическая деятельность, в том числе и интеллектуальная должны рассматриваться как иерархически организованная система, состоящая из трех основных взаимосвязанных и взаимодействующих функциональных блоков, каждый из которых обладает собственной мозговой организацией и своим набором факторов. Так первый блок обеспечивает необходимый тонус коры головного мозга, регулирует процессы торможения и возбуждения. За счёт второго блока мы воспринимаем и перерабатываем информацию. Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного пространственного и «квазипространственного» (понятийного, построенного на логических отношениях), а также временного анализа и синтеза, необходимый для наиболее комплексного отражения внешнего мира. Третий блок способствует бесконечному анализу и синтезу, расщеплению каждого интеллектуального действия на мелкие акты, их анализу, сверке результатов, движение к конечному продукту и пр.
Так нами были получены данные с достоверной значимостью различий между детьми с лёгкой УО и ЗПР в пробах на классификацию «4-й лишний» (U=0,000113, при р≤0,005). Так обучающиеся с лёгкой УО, выполняя рисуночный тест, делали выбор на основе сформированных простых, стандартных и дифференцированных обобщений. В то время, как сделать исключение на основе задач, имеющих два решения, и задач, провоцирующих ситуативное решение, они были не способны. Часто делали выбор наугад, без объяснения или, давая пояснения на уровне житейско-бытовых или ситуативных, что также свидетельствует о нарушении номинативной функции речи и о снижении уровня обобщений, что в свою очередь, свидетельствует о нарушении категориального мышления и соответственно о неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария.
Следующие результаты с достоверной значимостью различий были получены при выполнении проб по извлечению аналогий, объединение предметов по сходству и различию (обобщения (U=0,000023, при р≤0,005) и сравнения (U=0,000124, при р≤0,005). Дети с лёгкой УО, при выполнении данных заданий, нуждались в большем объёме помощи, им труднее, и иногда и оставались недоступными поиск сходства и различий между понятиями. Часто различия устанавливались по конкретно-ситуативному признаку, а в установлении сходства испытывали выраженные затруднения. Дети с ЗПР имеют более высокий уровень обобщений, поэтому чаще находили сходства по обобщающему признаку, а различия — затруднялись.
Так статистически значимые различия были получены в пробах «Понимание антонимов» (U=0,000249, при р≤0,005) и «Понимание синонимов» (U=0,000248, при р≤0,05). Обучающиеся с осуществляли выбор на основе смысловых ассоциаций, т. е. смысловому сходству/различию и лучше выполняли задание на подбор антонимов (короткий-длинный), в то время как синонимы подбирали после оказания направляющей помощи педагога. А дети с лёгкой умственной отсталостью испытывали значительные затруднения, как при подборе антонимов, так и синонимов. Неспособность к пониманию этих единиц языка свидетельствует о нарушении понятийного мышления и соответственно о неполноценности лобной доли левого полушария.
Данные нарушения также свидетельствуют о неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария.
По результатам выполнения пробы «установление причинно-следственных связей по серии сюжетных картинок» также были получены различия, подтверждённые статистически (U=0,000507, при р≤0,05). Обучающиеся с лёгкой умственной отсталостью, не имея симультанной зрительной агнозии, не могли уловить смысл сюжета и последовательность картинок, раскладывали их хаотично. Составляя рассказ и описывая сюжет, самостоятельно, не замечали ошибок, не исправляли, а при указании на ошибку экспериментатором, хаотично, методом «проб и ошибок» пытались «исправить». Часто не понимали эмоционального состояния действующих лиц, не могли высказать предположения о предыстории и вариантах возможного развития сюжета. В то время как дети с ЗПР, могли безошибочно выложить картинки в нужной последовательности, несмотря на неспособность составить качественный развёрнутый рассказ. А в случае ошибки сами находили и исправляли её. Неспособность понять смысл сюжетной картины, а также смысла рассказа свидетельствует о нарушении мышления, преимущественно лобного.
Вывод: таким образом, нейропсихологическими маркерами нарушений интеллектуальной деятельности являются:
– ранний период органических повреждений или недоразвития различных структур головного мозга (к которым относят и умственную отсталость, и ЗПР),
– задержка развития психомоторики и речи в раннем периоде, обусловленные задержкой в созревании мозга;
– нейродинамические нарушения, проявляющиеся в дисбалансе процессов возбуждения и торможения (слабость процессов возбуждения и торможения или преобладания одного из них), а также инертности психической деятельности;
– обучающиеся с ЗПР чаще демонстрируют симптомы, связанные с синдромом несформированности зоны ТРО, функциональной несформированностью левой височной области, межполушарного взаимодействия транскортикального уровня (мозолистое тело); функциональной несформированностью правого полушария мозга или подкорковых образований (базальных ядер);
– обучающиеся с лёгкой умственной отсталостью наряду с прочими демонстрируют симптомы, связанные с лобным синдромом.
Литература:
1. Агрис А. Р., Ахутина Т. В., Корнеев А. А. Варианты дефицита функций I блока мозга у детей с трудностями обучения // Вестник московского университета. Сер.14. Психология. 2014. № 3 — С. 34–46.
2. Агрис А.Р,. Ахутина Т.В Регуляция активности у детей с трудностямиобучения по данным нейропсихологического обследования.// Национальный психологический журнал № 4 (16)/2014, С. 64–78.
3. Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход. СПб., 2008.
4. Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика. — СПб.: Питер, 2002.
5. Визель Т. Г. Нейропсихологическое блиц-обследование. — М.: В. Секачев, 2005.-24 с.
6. Глозман Ж. М., Потанина А. Ю., Соболева А. Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2008. — 80 с.: ил.
7. Инденбаум Е. Л. Мониторинг развития школьников с легкими формами интеллектуальной недостаточности в условиях инклюзивного образования: теория и практика реализации. Бюллетень Учебно-методического объединения вузов Российской Федерации по психолого-педагогическому образованию № 1 (2), 2012. Режим доступа: https://psyjournals.ru/files/52743/bulliten_UMO_2_Indenbaym.pdf, (Дата обращения 07.05.2020г. 17:40).
8. Информационный материал официального сайта Министерства просвещения Российской Федерации [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://edu.gov.ru/activity/main_activities/limited_health, (дата обращения: 15.05.2020г., 17:30).
9. Информационный материал федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.gks.ru/folder/13721, (дата обращения: 15.05.2020г., 18:30).
10. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 2001.
11. Семенович А. В. Введение в нейропсихологию детского возраста [Электронный ресурс]: Учебное пособие / А. В. Семенович. — 5-е изд. (эл.). —Электрон. Текстовые дан. (1 файл pdf: 321 с.). М.: Генезис, 2017
12. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. Москва, ACADEMA, 2002.
13. Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1974.-320с.
14. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.
15. Шалимов В. Ф. Клиника интеллектуальных нарушений, — М.: Издательский центр «Академия», 2002. — 112с.
16. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2-е, исправленное и дополненное. М.: Российское педагогическое агентство. М.: Когито-центр. 1998. — 128 с.
