Введение. Стриктурная болезнь уретры у мужчин является распространенным заболеванием, которое приводит к сужению или облитерации ее просвета и может поражать любой сегмент мочеиспускательного канала, начиная от шейки мочевого пузыря до меатуса. Приблизительно в 50 % случаев стриктура формируется в бульбарном отделе уретры и у 30 % мужчин возникает в пенилльной части, в остальных случаях выявляют сочетанные поражения [1]. Стриктура больбарно-мембранозного отдела уретры является, как правило, результатом травмы с повреждением целостности костей таза, однако может сформироваться вследствие инфекции или инструментальных вмешательств. Несмотря на то, что анастомотическая уретропластика обеспечивает лучшие результаты при лечении больных с посттравматическими стриктурами заднего отдела уретры, стратегия лечения подобного рода патологии остается спорной. Малоинвазивные (эндоскопические) способы устранения стриктуры уретры продолжают оставаться «привлекательными» методами лечения для урологов в силу того, что вмешательство является легко выполнимым, может быть применена повторно при необходимости, с редким числом интра- и послеоперационных осложнений.
Однако, после эндоскопического устранения стриктуры, будь то внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) или иссечение рубцовой ткани с помощью резектоскопа, нередко наблюдают рецидив патологии. Более того ранее произведенные вмешательства по поводу стриктуры уретры неблагоприятно отражаются на результатах в последующем выполненных оперативных вмешательств с целью «радикального» устранения заболевания [2]. Целью нашего исследования явилось изучение результатов ВОУТ при посттравматических стриктурах бульбарно-мембранозно отдела уретры.
Материалы и методы. За период с января 2018 по декабрь 2020 года в Республиканском специализированном центре урологии (учебная база Ташкентской медицинской академии) по поводу стриктуры заднего (бульбарно-мамбранозного) отдела уретры было выполнено оперативное вмешательство 120 мужчинам. Средний возраст пациентов составил 37,9±9,8 лет (диапазон от 22 до 43 лет). Причиной стриктуры уретры у 96 (80 %) пациентов была травма с повреждением целостности костей таза (из них в 83 случаях вследствие автоаварии, и у 13 больных после падения с высоты), у 18 (15 %) пациентов повреждение уретры возникло после травмы непосредственно в области промежности и вследствие катетеризации (ятрогенная) уретры стриктура сформировалась у 6 (5 %) мужчин. Всем больным перед оперативным вмешательством кроме клинико-лабораторных методов исследования выполнена цистоуретрография, урофлоуметрия, профилометрия уретры. Протяженность стриктуры уретры в среднем составила 18,3±1,1 мм (диапазон от 6 до 18 мм). Всем больным выполнена внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), используя уретротом фирмы Storz (Германия) и при необходимости операцию дополняли иссечением рубцовой ткани, для этой цели применяли резектоскоп той же фирмы. После ВОУТ уретральный катетер установленный во время операции удаляли на 4–5 сутки. Повторное обследовании больного осуществляли через три, 6 и 12 месяцев после вмешательства и оно включало урофлометрию и цистографию. Рецидивом стриктуры считали возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства. При выявлении рецидива стриктуры заднюю анастоматическую уретропластику производили по стандартной методике предложенной И. В. Русаковым, для дренирования нижних мочевых путей использовали уретральный катетер типа Foley соответствующего размера (меньше физиологического диаметра уретры). Катетер удаляли на 20–25 сутки после вмешательства при отсутствии экстравазации контрастного вещества за пределы уретры.
Результаты. После ВОУТ всем больным спустя три месяца выполнена урофлоуметрия. При этом уменьшение показателя объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с (коробкообразная кривая) выявлено у 99 (97,1 %) пациентов, при этом эти мужчины отметили субъективное ухудшение качества мочеиспускания. По данным уретрографии выявлен рецидив стриктуры бульбарно-мембранозного отдела уретры. Больным предложена традиционная операция, однако учитывая вероятность возникновения эректильной дисфункции от вмешательства отказались 24 мужчины. Остальным 75 (62,5 %) пациентам выполнена задняя анастоматическая уретропластика и при обследовании спустя 12 месяцев стриктура протяженностью менее 5 мм обнаружена в 5 (5,7 %) случаях. Этим больным выполнена ВОУТ и в последующем рецидива патологии при наблюдении в течении 12 месяцев не было обнаружено. Эндоскопическое вмешательство повторно произведено 24 мужчинам и при последующем обследовании спустя три месяца вновь выявлена стриктура. Всем этим больным выполнена традиционная операция с созданием анастомоза конец в конец с хорошим результатом (таблица 1).
Таблица 1
Результаты внутренней отпической уретротомии в зависимости от причины формирования стриктуры уретры и ее протяженности ( n =120).
|
Средняя протяженность стриктуры (мм) |
Рецидив стриктуры уретры (абсолютное число/ %) |
Выполнена анастоматическая уретропластика (абсолютное число/ %) |
|
|
Травма с повреждением костей таза (n=96) |
12,6±2,6 |
90 (93,8) |
87 (95,7) |
|
Травма в области промежности (n=18) |
6,3±1,3 |
9 (50 %) |
7 (77,7) |
|
Ятрогенное повреждение (n=6) |
3,1±0,1 |
- |
- |
Обсуждение. Стриктура бульбарно-мембранозного отдела уретры небольшой протяженности является наиболее «благоприятной» формой, так как результаты лечения почти всегда удовлетворяют урологов и пациентов. Тем не менее, выбрать наиболее оптимальный метод лечения в подобных случаях всегда является очень сложной проблемой. Хотя, традиционно считают, что «золотым стандартом» при стриктурах заднего отдела уретры протяженностью до двух см является анастомотическая уретропластика по типу конец в конец, при которой положительные результаты составляют 90–98 %, однако до сих пор среди урологов предпочтительным является попытка использовать малоинвазивные способы оперативного вмешательства [3].
Успешное применение ВОУТ по данным различных авторов составляет от 32 до 71 % в зависимости от этиологии и протяженности стриктуры [4]. Однако в последние годы отмечается тенденция к ограничению применения малоинвазивных вмешательств при лечении больных со стриктурами уретры, так как при рецидиве патологии, когда возникает необходимость осуществления анастоматической уретропластики, ранее выполненное малоинвазивное вмешательство оказывает отрицательное влияние на результаты операции [5]. Так G.Barbagli и соавт. сообщили о влиянии уретротомии на отдаленные результаты последующей уретропластики в бульбарном отделе стриктуры разной этиологии [6]. Авторы выявили наличие, более выраженное количество фиброзной ткани в области стриктуры по сравнению с теми больными, которым ВОУТ не была выполнена.
По данным результатов исследования проведенного J.Tinaut-Ranera и соавт. после уретротомии хорошие результаты получены в 47,8 % случаев, тогда как при выполненной анастоматической уретропластики у 86,4 % пациентов. Однако авторы отметили, что при длительном наблюдении еще 20 % пациентов, у которых результаты уретротомия были относительно удовлетворительными, впоследствии подверглись уретропластике, что повысило общую эффективность лечения [7]. Более того при анализе причин рецидива патологии было обнаружено, что наибольший вклад в повышение риска вносят наличие предшествовавшей ВОУТ, затем степень сужения просвета уретры и протяженность стриктуры. Кроме этих факторов достоверную связь с риском рецидива имеет и локализация стриктуры в бульбарно-мембранозном отделе уретры.
Показатель частоты рецидива стриктуры уретры после ВОУТ полученный в нашем исследовании составил 17,5 %, что соответствует диапазону значений, полученных в других многочисленных работах [3,6,7]. По мнению авторов, где были получены лучшие результаты уретротомии, чаще всего имели место неправильная интерпретация результатов лечения, когда за успех принимали временное улучшение состояния, были короткие сроки наблюдения и проведено повторная ВОУТ [8]. Тогда как, по данным М. Ф. Трапезниковой и соавт. [9], частота рецидива стриктуры уретры после ВОУТ составила 16,8 %. Однако после малоинвазивного вмешательства пациенты подвергались в течение года регулярному бужированию уретры. Необходимость использования бужирования, по нашему мнению, является показателем неудовлетворительного результат лечения. Более того в подобной ситуации велика вероятность формирования ложного хода, что в значительной степени усложнит выполнение анастоматической уропластики. Основным показанием для использования ВОУТ следует считать короткие стриктуры уретры с минимальными проявлениями спонгиофиброза или не желание больного подвергаться традиционной операции. Однако Jin T. и соавт. получили хорошие результаты, при лечении стриктуры уретры используя ВОУТ у 81,9 % пациентов, хотя и этот показатель является завышенным и зависит от длительности послеоперационного наблюдения [8]. Что касается сроков возникновения рецидива стриктуры после ВОУТ, то в большинстве работ приведены данные о ранних сроках наступления рецидива после малоинвазивного оперативного вмешательства- в первые три или 6 месяцев [7,8]. J.Tinaut-Ranera и соавт. [7] обнаружили возникновение рецидива заболевания в первые три месяца после ВОУТ у 69 % пациентов. По нашим данным все больные подвергнутые повторному вмешательству к концу третьего месяца отмечали ухудшение мочеиспускания и по данным урофлоуметрии было выявлено уменьшение объемного потока мочи.
A. M. Naudé и соавт. cчитают, что выполнение ВОУТ при посттравматических стриктурах задней уретры нецелесообразно, так как рубцы подвергаются только рассечению, в зоне которых кровоснабжаемые ткани практически отсутствуют [4]. По нашим данным у всех больных с рецидивом стриктуры уретру после уретротомии было наличие рубцовой ткани не только в стенке уретры, но и в окружающих ее тканях. Только тотальное иссечение рубцов в зоне бульбарного и мембранозного отделов уретры и последующее формирование анастомоза конец в конец, без натяжения, позволяют получить наилучшие результаты лечения этой категории больных.
Заключение. Таким образом,рутинное использование ВОУТ в лечении больных с посттравматической стриктурой бульбарно-простатического отдела уретры сопровождается рецидивами. Применение ВОУТ может быть использовано однократно для ликвидации короткой (до 10 мм) стриктуры уретры и необходимо предупредить больных о возможном повторном вмешательстве и необходимости традиционной операции. Целесообразно при стриктурах уретры протяженностью более одного мм предложить пациенту, радикальное вмешательство- резекцию патологического участка мочеиспускательного канала с созданием анастомоза конец в конец.
Литература:
- Palminteri E., Berdondini E., Verze P., De Nunzio C., Vitarelli A., Carmignani L.//Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology.- 2013.-81.-P.191–6.
- Culty T., Boccon-Gibod L. Anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture: previous urethral manipulation has a negative impact on the final outcome// J Urol.- 2007.-177.-Р.1374–1377.
- Коган М. И., Красулин В. В., Митусов В. В., Шангичев А. В., Глухов В. П., Наранов С. В. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. // Урология.-2015.-N 2.-C. 17–23.
- Naudé A. M., Heyns CF: What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? //Nat Clin Pract Urol.- 2005.-2(11).-Р.538–545.
- Mundy A. R. Pelvic fracture injuries of the posterior urethra// World J Urol.-1999.-17.-Р.90–95.
- Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M., et al. Long-term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair// J Urol .- 2001.-165.-Р.1918–1919.
- Tinaut-Ranera J., Ángel Arrabal-Polo M., Merino-Salas S., Nogueras-Ocaña M., Outcome of urethral strictures treated by endoscopic urethrotomy and urethroplasty// Can Urol Assoc J.- 2014.-Jan-Feb; 8(1–2).-Р.16–19.
- Jin T., Li H., Jiang L. H. et al. Safety and efficacy of laser and cold knife urethrotomy for urethral stricture// Chin Med J (Engl).- 2010.-123(12).-Р.1589–95
- Трапезникова М. Ф., Базаев В. В.,Уренков С. Б. Сравнительный анализ результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин// Урология.-2004.-1.-Р.47–54.
