Туберкулезный спондилит — прогрессирующее заболевание, ведущее к тяжелейшим косметическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам. Несмотря на позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна. Представлен разбор клинического случая — туберкулезный спондилит Th9–10, L2 спондилитическая фаза, стадия разгара, формирование эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов. Недостаточная приверженность данного пациента к лечению привела к развитию осложнений, формированию эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов, которые требуют хирургического лечения, после которого есть большая вероятность восстановления дееспособности человека.
Ключевые слова: туберкулезный спондилит, эпидуральный и паравертебральный натечный абсцесс, генерализованный туберкулез, ВИЧ- инфекция.
Актуальность. Несмотря на позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна [1, 2]. Диагностика туберкулеза внелегочных локализаций трудна, заболевание имеет тенденцию протекать скрыто, под маской других патологических процессов.
В последние годы отмечается рост внелегочных проявлений, которые связывают с эпидемией СПИДа и проблемой множественной лекарственной резистентности Micobacterium tuberculosis [3, 4, 5, 11].
Туберкулёзный спондилит — медленно и неуклонно прогрессирующее заболевание при естественном течении, ведущее к тяжелейшим косметическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам, параличам, нарушению тазовых функций [7]. При диагностике туберкулезного спондилита кроме визуального осмотра, при котором оценивают степень деформаций позвоночника, выраженность неврологической симптоматики, применяются лучевые, бактериологические, цитологические и/или гистологические исследования [9, 10]. Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичных методов диагностики туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40 % случаев на поздних стадиях, а распространенные и осложненные формы встречаются у 70 % взрослых пациентов [6, 8]. Связано это со многими факторами, одним из которых является отсутствие чувствительного метода выявления туберкулезного спондилита на ранних стадиях. При этом следует учитывать, что туберкулезный спондилит — социально значимое заболевание, которое требует своевременной диагностики, доступной для всех групп пациентов и высокой приверженности пациента к лечению.
Цель: разбор клинического случая — туберкулезный спондилит Th9–10, L2 спондилитическая фаза, стадия разгара, формирование эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов.
Материалы и методы: объективные и лабораторные методы исследования, рентгенологическое исследование, СКТ, МРТ.
Больной Д. 30 лет, находится на стационарном лечении в РКТБ г. Ижевска с 24 июля 2020 года по настоящее время.
Диагноз:
— Основной: Генерализованный туберкулез: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. Туберкулезный спондилит Th9–10, L2 спондилитическая фаза, стадия разгара, формирование эпидурального и паравертебрального натечных абсцессов. Миелит (туберкулезной этиологии) предположительно на уровне Th12- L1–2 (не исключается менингит) в форме нижней параплегии, проводниковой анестезии до Th10, частичное нарушение ФТО. Туберкулез мочевыделительной системы, паренхиматозный туберкулез почек. ХБП 2ст. I МБТ (+). Уст. AZCAPLfx
— Осложнение: ДН 0 -1. Мышечно-тонический болевой синдром. НФС 3ст. стеноз позвоночного канала с явлениями нижнего парапареза, сенсорного полиневрального синдрома. Патологичекий перелом тел Th9 и L2 позвонков.
— Сопутствующий: ВИЧ инфекция 4В стадия, прогрессирование на фоне ВААРТ (CD4 330 кл/мкл от 17.09.20.). Хронический вирусный гепатит С. Хронический бронхит смешанного генеза, неполная ремиссия.
Основные жалобы больного при поступлении:
На боли в поясничном отделе позвоночника, отсутствие движения и чувствительности в конечностях, невозможность самостоятельно ходить, стоять, периодические судороги в конечностях, слабость, повышение температуры тела до 38С.
Развитие и течение болезни:
Заболел с начала февраля 2019 года (повышение температуры, слабость, недомогание). Занимался самолечением. 14.02.19 сделана ФЛГ найдены изменения. 21.02.19 поступил в 1 ГКБ на стационарное лечение с диагнозом пневмония. Лечение без эффекта. Проконсультирован в РКТБ в мокроте МБТ (+).
Состоит на диспансерном учете с 6.03.19 с диагнозом Инфильтративный туберкулез S4 левого легкого в фазе распада и обсеменения с поражением внутригрудных лимфатических узлов IА МБТ (+) уст.HREKO. Лечение в 6 отделении с 11.03.19 по 21.03.19 по I режиму химиотерапии — 10 доз. Выписан за отсутствие в отделении. Амбулаторно 11 доз. Далее лечение прервал, не обследовался. После множественных вызовов не приходил. Рентгенограмма — динамика отрицательная с IV-19 год, VII — 19 год. Лечение в 6 отделении с 28.08.19–12.11.19 по IV режиму химиотерапии — Pt, Cs, Pas, Z — 49 доз, с 17.10.19 по V режиму химиотерапии Lnd, Cs, Lfx, сиртуро — 26 доз. Выписан за отсутствие в отделении. Лечение прервал. После многочисленных вызовов обследован в IV — 20 год, рентгенологически динамика положительная, но полости сохраняются.
На ВК от 24.03.20 назначено лечение продолжить (основной курс лечения не назначен, т. к. больной уклоняется от лечения. Прошел профилактический курс лечения с 24.03.20 по 28.06.20 Z, Pt, Lfx, Pas — 87 доз.
16.07.20 отмечает выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, боли ни с чем не связывает, факт травмы отрицает. В связи с нарастанием слабости и онемения в нижних конечностях, невозможности самостоятельно ходить 24.07.20 вызвана БСМП в виду сохранения слабости в ногах доставлен в приемный покой ГКБ№ 1, экстренно госпитализирован в неврологическое отделение.
На стационарном лечении находился с 24.07.20–30.07.20 с диагнозом: Туберкулезный миелит, деструкция тела L2, спондилит? с формированием эпидурального и паравертебрального натечников в виде нижней параплегии, сенсорного полиневрального характера. Нарушения функция тазовых органов по типу периодической задержки мочеиспускания и дефекации. Туберкулез легких. Гепатит С. В20 без АРВТ. За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: цитофлавин, витамин В12, кеторолак, димедрол, метопролол, тиолепта, анальгин, левофлоксацин 500мг 2 раза в день с 28.07 амикацин 1,5 мг с 28.07 панкреатин.
Консультирован в РКТБ заочно 28.07.20 и 29.07.20 направлен на врачебную комиссию в РКТБ по договоренности с исполняющим обязанности начмеда Радионовой И. В. по IV индивидуальному режиму химиотерапии.
30.07.20 поступает на плановую госпитализацию в РКТБ в 7-е фтизиатрическое отделение.
Жалобы: на боли в поясничном отделе позвоночника, отсутствие движения и чувствительности в конечностях, невозможность самостоятельно ходить, стоять, периодические судороги в конечностях, слабость, повышение температуры тела до 38С.
Анамнез жизни: живет в квартире-студии, один, детей нет.
В ЗК 1 месяц, в СА не служил.
Перенесенные заболевания: ВИЧ 2014 год, ОРЗ, ГРИПП.
На учете у нарколога и психиатра не состоит. СД, АГ, ЯБ, сифилис, припадки отрицает.
Эпид. анамнез: туб контакт отрицает.
Операции: п/п ножевого ранения в правую половину грудной клетки. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность без особенностей. ЧМТ отрицает.
Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет, наркотики отрицает.
Аллергологический анамнез б/о.
Экспертный анамнез: не работает, в ЦЗ не состоит.
Общий осмотр при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, телосложение правильное, питание пониженное. Кожные покровы бледные, тургор тканей сохранен, видимые слизистые не изменены. Периферические лимфоузлы не изменены. Вес 60 кг. Щитовидная железа не пальпируется. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвует в акте дыхания, дыхание ослабленное, везикулярное, хрипы левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок в VII межреберье, на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный. Шума нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 110/60 мм.рт.ст. ЧСС 86 мин. Язык влажный обложен белым налетом, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на +3 см безболезненная, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Периодически задержка мочи и стула. Отеков нет.
Передвигается в пределах кровати, не ходит.
Деформация мышц спины, пальпация мышц позвоночника чувствительная в грудопоясничном отделе. Движение ПОП резко ограничены. Отеков, свищей нет. Снижена чувствительность нижних конечностей. Нарушение функций тазовых органов по типу периодической задержки мочеиспускание и дефекации.
Консультации специалистов:
28.08.20 фтизиатр консультативной поликлиники — 18.06.20 получен результат ПЦР исследования мочи — ДНК МБТ обнаружена № 4616. Диагноз: туберкулез МВС I МБТ(+)
11.08.20 офтальмолог — заключение: Ангиопатия сетчатки с преобладанием венозного полнокровия.
4.09.20 инфекционист ПЦ СПИД — заключение: ВИЧ 4В, прогрессирование на фоне ВААРТ, CD4 250 кл/мкл. Низкая приверженность лечению.
7.09.20 невролог — заключение: миелит (туберкулезной этиологии) предположительно на уровне Th12- L1–2 (не исключается менингит) в форме нижней параплегии, проводниковой анестезии до Th10, частичное нарушение ФТО
23.10.20 инфекционист — заключение: хронический вирусный гепатит С, минимальной активности.
Инструментальные исследования:
21.02.19 рентгенограмма ОГК в прямой и правой боковой проекциях — левосторонняя S4,5 пневмония. Перибронхиальный фиброз. Плеврофиброз.
28.02.19 рентгенограмма ОГК в прямой и правой боковой проекциях — левосторонняя S4,5 пневмония. Перибронхиальный фиброз. Плеврофиброз.
24.09.19 рентгенограмма поясничного отдела позвоночника — кифотическая деформация поясничного отделах вершиной на уровне L2-L3. Деформация и снижение высоты тела L2, структура костной ткани не однородная за счет просветлений и уплотнений. Так же снижена высота межпозвоночных дисков L1-L2, L2-L3.
16.06.20 рентгенография костно-суставной системы — динамика отрицательная от 24.09.19г. уточнить в анамнезе травмы, исключить воспалительный процесс в теле позвонка — L2. Рекомендуется МРТ, СКТ ПОП.
29.06.20 МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника — КТ признаки деструктивного процесса тела L2 позвонка (наиболее вероятно проявление спондилита), с формированием эпидурального и паравертебрального натечников (исключить tbc характер изменений не представляется возможности), необходима консультация фтизиатра, менее вероятно секундарное поражение позвонка. МР картина дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Протрузии дисков L2–3, L3–4, L4–5, L5-S1. Нарушение статики. Левосторонний сколиоз.
2.07.20 консультация рентгенолога СКТ легких — МРТ признаки спондилита на уровне L2 с формированием пре-паравертебральных процессов.
27.07.20 рентгенограмма ОГК в прямой проекции — очагово-инфильтративные изменения в/д обоих легких (tbc?, деструктивная пневмония?). Хронический бронхит.
27.07.20 спондилограмма пояснично-крестцового отдела в 2 пр. — очагово-деструктивное поражение тела L2. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника (распространенный остеохондроз).
28.07.20 консультация рентгенограмм — без видимой динамики. Спондилит Th9, Th10? С формированием натечного абсцессов.
29.07.20 рентгенография костно-суставной системы — спондилит — L2 с формированием натечных абсцессов неуточненного генеза.
3.08.20 ИФА на ВИЧ — положительный, ИФА на ГЕПАТИТ С — положительный. ИФА на сифилис — отрицательный.
03.08.20, 03.09.20, 1.10.20 люминисцентная микроскопия: МБТ +. Распад +
Таблица 1
Результаты полного анализа крови за время нахождения в стационаре
|
ПАК |
3/08/20 |
2/09/20 |
1/10/20 |
2/11/20 |
17/11/20 |
|
Гемоглобин, г/л Тромбоциты, 10^9/ л Лейкоциты, 10^9/ л, СОЭ, мм/час |
131 132 7,32 30 |
88 226 7,55 49 |
97 321 10,74 35 |
106 472 11,1 29 |
109 349 8,13 30 |
Таблица 2
Результаты биохимического анализа крови за время нахождения в стационаре
|
Биохимия |
3/08/20 |
2/09/20 |
1/10/20 |
2/11/20 |
17/11/20 |
|
АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л Билирубин, мкмоль/л Креатинин, мкмоль/л Мочевина, моль/л Остаточный N, моль/л |
36,8 16,8 5,1 88,8 9,3 27,1 |
26,2 19,2 5,1 117,8 8,6 25,5 |
25,8 11,9 7 |
47,1 17,8 5,1 |
51 14,1 5,3 83,2 4,7 17,1 |
Таблица 3
Результаты полного анализа мочи за время нахождения в стационаре
|
ПАМ |
3/08/20 |
2/09/20 |
21/10/20 |
22/11/20 |
|
Цвет Удельный вес Лейкоциты Эритроциты Соли |
Нас. Жел 1025 1–3 до 6 в п/з |
Нас. Жел 1032 до 20 в п/з до 40 в п/з оксалаты |
Нас. Жел 1028 до 17 в п/з св.измен фосфаты+++ |
Нас. Жел 1030 0–3 св.измен оксалаты + |
11.09.20 КТ грудного отдела позвоночника — Кт картина деструктивных изменений тел позвонков на уровне Th8–11 с наличием мягкотканого компонента с распространением его сторону позвоночного канала и развитием стеноза. Патологический компрессионный перелом тел Th9 — III степени. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Спондилоартроз. Выраженная забрюшинная лимфоаденопатия.
15.09.20 консультация рентгенолога СКТ легких –пересмотр СКТ ПОП от 11.09.20 — диссеминированный туберкулез легких с распадом. ЛАПС
18.09.20 СКТ — СКТ признаки спондилита L1 — L2. СКТ признаки спондилита тел Th8 — Th11 с патологическим переломом тела Th9 и пре-паравертебральным натечным абсцессом.
21.09.20 ПЦР — исследования: РНК ВИЧ 11000 Коп/мл. CD4 23 %
30.09.20 МРТ грудо-поясничного отдела позвоночника — МР признаки спондилита Th8- Th10, L1 — L2 с формированием натечных абсцессов.
20.10.20 проба Реберга:
Доставлено мочи — 2590 мл
Минутный диурез — 1,8 мл/мин
Креатинин мочи — 2,18 ммоль/сутки
Креатинин крови — 56,6 мкмоль/л
Клубочковая фильтрация — 68,8 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 97,4 %
Мочевина 3,4 ммоль/л
Остаточный N — 14,5 ммоль/л
22.10.20 Моча по Зимницкому: 1 порция: 1015–150 мл, 2 порция: 1015–500 мл, 3 порция: 1014–510 мл, 4 порция: 1015–500 мл, 5 порция: 1016–250 мл, 6 порция — 1020- 270 мл, 7 порция: 1015–200 мл, 8 порция: 1014–210 мл. Дневной диурез — 1660 мл, ночной диурез — 930 мл. Объем выпитой жидкости — 1700 мл. Суточный диурез — 2590 мл.
20.11.20 томография легких — динамики нет. Обзорная РГР л-х повторить через 1 месяц, по возможности в ортопозиции.
Выводы: Приведенный случай показывает, что туберкулезный спондилит — это тяжелое, прогрессирующее заболевание, которое требует хирургического лечения и высокой приверженности к лечению, после которого есть большая вероятность восстановление дееспособности человека. Следовательно, данный пациент направлен в ФГБУ «СПБ НИИФ» Минздрава России.
Литература:
1. Нгхиитвиква Д., Беляева А. Ю. Туберкулез и меры борьбы с ним в На мибии / Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224–6150), 2015. — Vol. 5. — Issue 12. — P. 1714 (www.medconfer.com).
2. Петренко В. И., Тодорико Л. Д., Бойко А. В. Актуальные вопросы диа гностики и лечения внелегочного туберкулеза // Туб., легочные болезни, ВИЧ-инфекция. — 2013. — No 3 (14). — С. 86–89.
3. Бородулина, Е. А. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Самарской области / Е. А. Бородулина, Б. Е. Бородулин, И. И. Куликова // Туберкулез в России: материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. — М. — 2007. — С.358–359.
4. Советова, Н. А. Туберкулезный спондилит у взрослых (клинико- лучевые проявления) / Н. А. Советова, Г. Ю. Васильева, Н. С. Соловьева, В. Ю. Журавлев, И. А. Баулин // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — No2. — С. 10– 14.
5. Соколов, Н. И. О некоторых микстовых формах костно-суставного туберкулеза / Н. И. Соколов, Д. В. Евлашкин, И. В. Подкосов // Туберкулез в России: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 308–309.
6. Жарков, П. Л. Рентгенологические критерии затихания и полной ликвидации костно-суставного туберкулезного воспаления. Под редакцией Г. Г. Кармазановского. — М.:ВИДАР, 2007. — 103 с.
7. Баринов, В. С. Внелегочный туберкулез / Баринов В. С., Мальченко О. В. — СпБ: СпецЛит, 2013. — 395 с.
8. Левашев, Ю. Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репин. — СПб.: Элби — СПб, 2008. — 544 с.
9. Gasbarrini, A. L. Clinical features, diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis / A. L. Gasbarrini, E. Bertoldi, M. Mazzetti et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2005. — No9(1). — P. 53–66.
10. Diehn, F. E. Imaging of spine infection / F. E. Diehn // Radiol Clin North Am. — 2012. — No50 (4). — P. 777–798.
11. Engin, G. Imaging of extrapulmonary tuberculosis / G. Engin, B. Acunas, G. Acunas, M. Tunaci // Radiographics. — 2000. — No20(2). — P. 471– 488.
