Медико-правовые проблемы договора возмездного оказания медицинских услуг (на примере договора на оказание стоматологических услуг)



Стоматологическая практика в основном сталкивается с проблемами при решении вопросов, касающихся гарантийных обязательств исполнителя, срока службы ортопедических конструкций или пломб; в договоре оказания стоматологических услуг недостаточно полно, на наш взгляд, раскрываются вопросы, касающиеся ориентировочной и окончательной стоимости лечения, информированного согласия пациента на вмешательство; недостаточно полно раскрыты стандарты лечения, согласие на вмешательство в случае возникновения неотложных состояний носит формальный характер и на практике его содержание зачастую не разъясняется пациенту. Также в типовом договоре не определен порядок разрешения споров, не полно раскрываются вопросы, касающиеся информации об осложнениях, возникающих в ходе лечения в силу непреодолимых обстоятельств.

Ключевые слова: договор оказания услуг, стоматологические услуги, стандарты лечения, стоимость лечения.

Отношения между пациентом и врачом строятся на договоре оказания платных стоматологических услуг, содержание которого составляют права и обязанности сторон.

Терминология договора используется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг» [1], но сам типовой бланк рекомендован Советом Стоматологической ассоциации России еще в 1997 г.

Содержание договора в отношении некоторых категорий пациентов регулируется законодательством; например, Приказом Минздрава России от 13.11.2012 N 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» установлены особенности стоматологической помощи детям, которые следует учитывать при формулировании предмета договора и перечня услуг, которые по нему будут предоставлены [2].

Обязательное условие договора — его предмет, т. е. услуги по терапевтической, хирургической и протезной стоматологии (стоматологическое лечение). При этом перечень услуг зачастую описывается не в полном объеме применительно к конкретному пациенту, не всегда акцентируется внимание пациента на том, что лечение может быть выполнено только после проведения обследования, а при оказании ортопедических услуг — после санации полости рта.

Требования, предъявляемые к современным методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, должны соблюдаться лечащим врачом, он же несет ответственность за определение объема дополнительных методов обследования и полной санации. Однако, обязанность информирования пациента о стандартах качества стоматологического лечения в полном объеме при заключении договора соблюдается не всегда, что обусловлено 15 видами клинических рекомендаций (протоколов лечения) при различных диагнозах [3] объемом от 30 до 120 страниц. Клинические рекомендации (протоколы лечения) разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ (Янушевич О. О., Кузьмина Э. М., Максимовский Ю. М., Малый А. Ю., Дмитриева Л. А., Ревазова З.Э, Почтаренко В. А., Эктова А. И.) и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Вагнер В. Д., Грудянов А. И., Смирнова Л. Е.).

Стоимость и порядок оплаты стоматологических услуг. Ориентировочная стоимость устанавливается в соответствии с предварительным планом лечения и действующим на момент подписания договора прейскурантом цен, а окончательная стоимость — после проведения дополнительных методов обследования (либо в случае оказания ортопедических услуг — полной санации полости рта и утверждении окончательной конструкции протеза). Для пациента необходимо довести полную информацию о том, из чего складывается стоимость лечения, определить отношения по оплате услуг в полном объеме за каждое посещение либо о внесении предоплаты за весь объем лечения.

Раздел договора «Права и обязанности сторон» касается соблюдения исполнителем прав пациента при оказании стоматологической помощи и подразумевает доведение до пациента информации о его правах: на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала, на выбор врача, на прохождение обследования и лечения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством; на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью; получение достоверной информации о состоянии полости рта и предоставляемой услуге согласно плану лечения.

Пациент обязан довести до оказания медицинской услуги информацию о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях на лекарственные препараты. Также в обязанности пациента входит точно соблюдать назначения врача, приходить на прием в назначенное время либо заблаговременно информировать о невозможности явиться на прием, а также своевременно оплачивать оказанные услуги.

Раздел «Условия предоставления медицинских услуг» оговаривает сроки, особенности лечения и возникновение осложнений вследствие непреодолимых обстоятельств. Также в данном разделе содержатся сведения о том, что медицинские услуги не будут оказаны пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, а также в случае острого воспалительного заболевания любой этиологии. Собственной подписью пациент подтверждает, что был ознакомлен с доступной информацией, касающейся условий предоставления и особенностей медицинской услуги.

В данном случае считаем необходимым обратить внимание на тот факт, что договор оказания стоматологических услуг зачастую заполняется пациентом еще на стойке рецепции, до посещения врача (то есть до проведения диагностики) и доведения до него условий и особенностей оказания конкретной медицинской услуги.

Что же касается обязанности пациента уведомить заблаговременно и невозможности явки на прием к врачу — данное положение договора не противоречит, в соответствии со ст. 422 ГК РФ [4] нормам Закона о защите прав потребителей [5], главе 39 ГК РФ, поскольку требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление платной медицинской услуги.

Конституционный Суд РФ в своих Постановлениях [6, 7, 8] в части норм о договоре оказания услуг, неоднократно отмечал, что стороны вправе в силу принципов доступности правосудия, самостоятельности и независимости судебной власти, принципов свободы договора, равноправия и состязательности сторон свободно определять наиболее приемлемые условия оплаты оказанных услуг, в том числе — сроки и порядок внесения платежей.

Например, лечение одного и того же зуба в зависимости от состояния иммунной системы пациента, наличия (либо отсутствия) осложнений, необходимых для изготовления протезной конструкции сроков, особенностей индивидуального заживления лунок после удаления зубов может быть совершенно разным. Не только врачи и пациенты, но и проверяющие органы осознают, что срок в медицине — понятие относительное, но в то же время в договоре прописана штрафная неустойка за неисполнение обязательств в установленный срок в соответствии с Законом о защите прав потребителей.

На наш взгляд, дополнительно к договору необходимо предусмотреть форму, предусматривающую прямое согласие пациента на оказание платных услуг в соответствии со ст.84 ФЗ № N 323-ФЗ [9], поскольку оказание платных услуг предусматривает просьбу пациента на осуществление отдельных медицинских вмешательств либо консультаций [10].

Результат взаимодействия пациента и клиники состоит из двух элементов — услуги и работы [11]. К работе в стоматологической практике необходимо отнести вкладку, все виды протезов, пломбы, виниры, к услугам — отбеливание, лечение эндодонтическое, пародонтологическое, ортодонтическое лечение и т. д. [12]. Представляется необходимым не просто установить гарантийные обязательства на выполненные работы, а раскрыть их в договоре (либо в приложении к договору) в соответствии со ст.5 ФЗ «О защите прав потребителей». Это оправдано, поскольку в силу физической специфики результат услуги не имеет физических свойств, он неосязаем, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени [13].

Кроме того, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99 % от врача, а вот сохранность результатов выполненных работ зависит в большей степени от соблюдения пациентом рекомендаций врача, от возможности носить ретенционный аппарат, от тщательного соблюдения гигиены полости рта [14].

Гарантийные обязательства клиники должны отражаться как в договоре, так и в Положении о гарантиях.

«Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (для пользующегося МКБ-10)" [15] определяет качество медицинской услуги как совокупность ее характеристик, которые способны удовлетворить потребности человека в медицинской помощи, то есть качество — одно из главных требований к оказываемым услугам. Стандарты оказания медицинской помощи предусмотрены на каждый диагноз, но они физически не успевают разрабатываться. Более того, с 01.01.2021 Правительством РФ определен перечень нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов, а также их отдельных положений, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины». При этом следует учитывать, что в отношении некоторых актов установлен ограниченный срок нахождения в перечне (см. ч. 4 ст. 15 Федерального закона от 31.07.2020 N 247-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).

Так, субъект, помимо существующего протокола, имеет право разработать внутренний стандарт качества предоставляемой услуги по лечению кариеса и если записи в медицинской карте пациента совпадают с утвержденными стандартами лечения, то врач при возникновении конфликтной ситуации может доказать, что действовал для достижения положительных результатов лечения в соответствии со стандартом, и его вины в том, что результат не достигнут, нет.

Отношения по оказанию медицинских услуг населению регулируются Законом РФ от 07.02.1992 N 2300–1, которым предусмотрено право пациента на информацию, на получение качественных услуг, на предъявление претензий, выплаты возмещения за предоставление услуг ненадлежащего качества.

Таким образом, в интересах медицинского учреждения довести до пациента в доступной форме всю информацию, касающуюся его диагноза, лечения, прогнозов, а в идеале — получить с пациента расписку о том, что он все это прочитал и понял [16].

Вновь обращаясь к вопросу о праве пациента на соблюдение сроков оказания услуги, полагаем, что пациенту изначально необходимо объяснить, что они зависят от многих факторов и не устанавливать в договоре четкие сроки. Каждый организм уникален, и при совершенно одинаковых действиях врача результат вмешательства непредсказуем (он лишь более или менее прогнозируем).

При этом для предотвращения ответственности, предусмотренной п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей» (в частности, в ситуациях, когда речь идет о длительном ортодонтическом лечении, где часто невозможно указать четкие сроки) необходимо либо изначально ставить большие сроки, либо незамедлительно уведомлять пациента о возможности продления срока, объясняя причины, и оформлять дополнительное соглашение в отношении сроков лечения. Затягивание сроков лечения даже на месяц при отсутствии указанных документов приведет к возможности подачи иска пациентом и такого исхода судебного разбирательства, при котором клиника должна будет вернуть стоимость лечения, даже если врач сделал все возможное, чтобы результат лечения наступил.

В соответствии со ст. 723 ГК РФ и ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» пациент имеет право выбора заявляемого требования (безвозмездное устранение недостатков, соответствующее уменьшение цены, безвозмездное повторное выполнение работы, возмещение понесенных расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами [17].

При предъявлении данных требований необходимо придерживаться следующего алгоритма:

— на приеме у врача пациент заявляет об обнаружении недостатка в оказанной услуге;

— врачом фиксируются результаты осмотра и оценивается причина возникновения недостатка;

— в случае возникновения недостатка по вине врача необходимо предложить единственно правильный вариант — безвозмездно в кратчайшие сроки устранить недостаток;

— пациентом при несогласии с данным вариантом оформляется заявление о намерении исправить недостатки в другой клинике;

— пациенту вручается письменное предупреждение о том, что дальнейшие гарантийные обязательства возлагаются на клинику-исполнителя;

— пациент обязан предоставить в клинику финансовые документы о лечении, а также выписку из медицинской карты того лечебного учреждения, где он исправлял недостатки работы врача. И только после этого документы оцениваются лечащим врачом и директором и принимается решение о возмещении стоимости лечения или об отказе в возмещении (частичном возмещении).

Если в установленные сроки недостатки работы не исправили безвозмездно либо недостаток существенный и не позволяет использовать результаты выполненных работ, оказанных услуг по назначению, потребитель вправе отказаться от исполнения договора и потребовать от клиники полного возмещения убытков.

Литература:

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг» (ред. от 24.09.2020 г.) // СПС «КонсультантПлюс».
2. Приказ Минздрава России от 13.11.2012 N 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (ред. от 21.02.2020 г.) // Российская газета (спецвыпуск). 11.04.2013. N 78/1.
3. Клинические рекомендации (протоколы лечения) утверждаются Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России»
4. «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 08.12.2020)
5. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300–1 (ред. от 08.12.2020) «О защите прав потребителей»
6. Постановление Конституционного Суда РФ от 23.01.2007 N 1-П «По делу о проверке конституционности положений пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобами общества с ограниченной ответственностью «Агентство корпоративной безопасности» и гражданина В. В. Макеева»
7. Постановление Конституционного Суда РФ от 06.06.2000 N 9-П «По делу о проверке конституционности положения абзаца третьего пункта 2 статьи 77 Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)" в связи с жалобой открытого акционерного общества «Тверская прядильная фабрика»
8. Постановление Конституционного Суда РФ от 01.04.2003 N 4-П «По делу о проверке конституционности положения пункта 2 статьи 7 Федерального закона «Об аудиторской деятельности» в связи с жалобой гражданки И. В. Выставкиной»
9. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021)
10. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) / А. Л. Благодир и др.; под общ. ред. А. А. Кирилловых. М.: Деловой двор, 2018. 600 с.
11. Шаяхметова А. Р. Обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг // Право и политика. 2020. N 2. С. 306–312.
12. Нарозников Н. К. Понятие договора в сфере здравоохранения // Социальное и пенсионное право. 2017. N 3.
13. Постатейный комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй / Под ред. Т. Е. Абовой, А. Ю. Кабалкина. Юрайт, 2018.
14. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Собрание законодательства РФ. 08.10.2012. N 41. Ст. 5628. Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности, лицензионного контроля за медицинской деятельностью, а до 1 сентября 2021 года также при надзоре в области защиты прав потребителей (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
15. «Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (для пользующегося МКБ-10) (Утверждена Минздравом РФ 25.05.1998 N 2000/52–98)
16. Седова Н. Н., Прошин П. В., Филимонов А. А. Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике // Медицинское право. 2019. N 1. С. 17–23.
17. Андреев Ю. Н. Возмездное оказание медицинских услуг // Цивилист. 2016. N 2. С. 14–19.