Введение
Проблема, на решение которой направлено данное исследование, это лечение и профилактика кровотечений возникающих при папилосфинктеротомии при использовании препарата «Гемоблок®» [1].
Эндоскопическая папилосфинктеротомия, даже произведенная в условиях специализированных клиник, имеет частоту осложнений, достигающую 7,5–10,6 %, при этом летальность достигает 1,5–2,0 %.
Одним из опасных осложнений являются кровотечения из папилотомического разреза, возникающие как при непосредственном проведении папилосфинктеротомии, так и в различные сроки после его выполнения. Данное осложнение возникает у 2–11 % больных. Опасные для жизни кровотечения, требующие оперативного вмешательства, возникают в 3 % случаев. Летальность достигает 1 % [7].
В настоящее время обычно применяются следующие методы эндогемостаза: инъекционный, клипирование, лигирование сосудов, термокоагуляция. При диффузных геморрагиях предпочтение отдается мультиполярной или аргоно-плазменной коагуляции. При этом они не снижают риск поздних рецидивов кровотечения [4]. Также к недостаткам этих методов относят трудности их применения при малодоступной локализации источника кровотечения.
Наиболее простым эндоскопическим методом воздействия на зоны кровотечений является их орошение гемостатическими препаратами, при взаимодействии которых с кровью образуется кровяной сгусток, плотно фиксируемый к стенке органа (капрофер). Этот метод эффективен при продолжающемся капиллярном и остановившемся кровотечении [9].
В настоящее время в практическое применение внедряется новое гемостатическое средство местного использования «Гемоблок», в состав которого входит неполная соль полиакриловой кислоты и наночастицы серебра. При взаимодействии с альбуминами крови «Гемоблок» образует полимерный комплекс, в результате чего наступает гемостаз [8].
Изучаемый нами метод профилактики и лечения кровотечений после папилосфинктеротомии позволит значительно сократить процент кровотечений в отдаленном периоде, позволит осуществить более качественный гемостаз во время вмешательства, а так же снизит риск возникновения стриктур терминального отдела холедоха и воспалительных явлений в большом дуоденальном сосочке [3].
Материалы и методы
Нами была разработана модель выполнения папилосфинкреротомии, а так же профилактики и лечения кровотечений в месте папилотомного разреза при использовании препарата «Гемоблок®» в эксперименте, на лабораторном животном (mini pig). Данная методика впервые была успешно опробована. Трехминутная экспозиция раствора «Гемоблок®» в области рассеченного большого дуоденального сосочка при активном кровотечении оказала наступление быстрого и надежного гемостаза.
Далее препарат был использован в клинических условиях у 5 пациентов. Производилось орошение папилотомного разреза с признаками кровотечения раствором «Гемоблок®» у пациентов, госпитализированных в 1 хирургическое отделение ГБУ РО ОКБ с диагнозом: ЖКБ: холедохолитиаз. Механическая желтуха [2]. Орошение производилось через катетер, введенный в инструментальный канал эндоскопа в количестве 10–20 мл. Лечебное действие раствора «Гемоблок®» оценивалось визуально: через 1–2 мин, при продолжающемся кровотечении формировался эластичный гладкий сгусток крови.
Результаты и обсуждения
Разработанная модель выполнения папилосфинктеротомии на лабораторных животных (minipig) по основным критериям соответствует технике выполнения эндоскопической папилосфинктеротомии у человека, что позволяет экстраполировать полученные результаты на клинические условия и способствует усовершенствованию комплексного лечения желчекаменной болезни и стриктур большого дуоденального сосочка.
В эксперименте мы выполняли папилосфинктеротомию лабораторному животному открытым способом, при получении кровотечения из папилотомного разреза наносили на раневую поверхность раствор «Гемоблок®» 10–20мл методом орошения. Надежный гемостаз был достигнут через 2,32 минуты. При дальнейшем динамическом наблюдении рецидива кровотечения не возникло.
Затем мы применили данную методику в клинических условиях при выполнении эндоскопической папилосфинктеротомии.
В 5 (100 %) случаях из 5 был получен стойкий гемостатический эффект. Среднее время гемостаза составило 2,53±0,15 мин. При этом рецидива кровотечений зафиксировано не было.
При контрольном осмотре во время дуоденоскопии через 5 суток после применения данной методики мы отметили формирование красного рубца и заживление папилотомического разреза первичным натяжением.
В процессе применения раствора «Гемоблок®» мы не отметили осложнений после папилосфинктеротомии в виде стриктур терминального отдела холедоха, воспалительных процессов, рецидивов кровотечения. Не было отмечено каких-либо аллергических и токсических реакций, раздражающего действия на окружающие ткани и влияния на гемостаз в общем кровотоке [5].
«Гемоблок®» как в эксперименте так и в клинической практики показал выраженный профилактический и лечебный гемостатический эффект после выполнения папилосфинктеротомии.
Выводы
Раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты «Гемоблок®» — достаточно эффективный местный гемостатик, его можно использовать как для лечения кровотечений, возникших после папилосфинктеротомии в области большого дуоденального сосочка, так и в качестве профилактического средства [6].
Применение данного гемостатика возможно без дополнительного использования других способов эндоскопического гемостаза.
Литература:
- Андреев А. И., Ибрагимов Р. А., Кузнецов М. В., Фатыхов А. М., Анисимов А. Ю. «Опыт клинического применения гемостатического средства «гемоблок» в хирургической практике»// Казанский медицинский журнал, 2015 г., том 96, № 3. С.452.
- Балалыкин В. Д. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / А. К. Хабурзания, Н. Д. Ушаков и др. // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскоп. хир. — 2006. — № 2. — С. 13.
- Благовидов Д. Ф., Данилов М. В., Вишневский В. А. Показания и техника папиллосфинктеротомии // Вест. хир. — 1976. — № 7. — С. 17–21.
- Захарова Е. О. Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Волгоград, 2012. — 27 с.
- Котовский А. Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А. Е. Котовский, К. Г. Глебов, Г. А. Уржумцева, Н. А. Петрова // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15. № 1. — С. 9–18
- Луцевич Э. В., Белов И. Н., Семенов М. В. Пятидесятилетний опыт лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями: с эндоскопией и без нее / Проблемы неотложной помощи в клинической практике. — М.: Талант, 2010. — С. 52–57.
- Луценко В.Д // Эндоскопическая папилотомия — мифы и реальность возникновения осложнений (клинико-морфологическое исследование). — Актуальные вопросы эндоскопии. Г.Санкт-Петербург. — 2013г.
- Плоткин А. В., Покровский Е. Ж., Воронова Г. В., Менглет К. А. Оценка эффективности гемостатического действия препарата Гемоблок при полостных и лапароскопических вмешательствах: мультицентровые клинические исследования // Вестн. соврем. клин. мед. — 2015. — Т. 8, № 1. — С. 56–61.
- Полянцев А. А., Калунова Е. В., Карпенко С. Н., Линченко А. М. Первый опыт клинического применения гемостатического средства «гемоблок» при эндоскопическом гемостазе// Вестник ВолГМУ — 2015. — выпуск 2(54). — С. 32–33.
