В статье приведён краткий ознакомительный обзор флюороза зубов и его классификация. А также рассмотрено возможные методики лечения лёгких форм его проявлений.
Ключевые слова: флюороз зубов, эндемический, фторид, реминерализация, отбеливание.
The article provides a brief introductory overview of dental fluorosis and its classification. And also considered the possible treatment of mild forms of its manifestation.
Key words: dental fluorosis, endemic, fluoride, remineralization, bleaching.
Одним из известных некариозных поражений твёрдых тканей зубов, которое не связано с воздействием микробного фактора, является хроническое заболевание флюороз. Развитие флюороза зубов связано с избыточным поступлением фтора в организм до и после прорезывания зубов, в период формирования зубной эмали. Как термин — понятие флюороз (от лат. fluorom — фтор) было введено стоматологом Г. Т. Дином (1893–1962).
Флюороз возникает при длительном приёме питьевой воды и продуктов питания с высоким содержанием фтора, а также фторсодержащих средств гигиены полости рта.
Фтор — важный биологический элемент для организма. В большей степени он содержится в костях и зубах. Использование фторидов считается значимым для реальной профилактики кариеса. В 80-е годы 20 века в США было проведено фторирование воды, что способствовало снижению распространения заболеванием кариеса у детей до 60 % [7].
Подобный эксперимент был ранее проведён в СССР в 1948 году профессором И . Г . Лукомский (1893–1958). Он предложил использовать для предупреждения кариеса фторсодержащие препараты, так как фтор, проникая в эмаль, активно действует на трофическую функцию одонтобластов [1].
Фтор профилактика зубов имеет положительное действие для профилактики кариеса, но переизбыток фтора в организме, влияет на функцию амелобластов, от чего происходит разрушение ультраструктуры эмали.
Усиленное распространение фторидов в воде, составе зубных паст и различных пищевых добавок, в настоящее время, вызвали увеличение ятрогенного флюороза.
Следует подчеркнуть, что фтор в период развития зубов, оказывает гематогенное действие на клетки эмали — энамелобласты, из-за чего уменьшается толщина пласта эмалевого эпителия, происходит его деструкция. Высокая концентрация фтора затрагивает структуру дентина и приводит к стираемости и хрупкости зубов.
Флюороз зубов может появиться в любом возрасте, но доказано, что преимущественно его наибольшая величина наблюдалась в детском и молодом возрасте.
В основном флюороз носит эндемический характер. По данным ВОЗ в мире насчитывается больше 300 эндемических очагов, где превышена концентрация фтора в питьевой воде. Оптимальной считается концентрация фтора в воде до 1 мг/л, что также оказывает и противокариозный эффект. Увеличение этого значения вызывает симптомы фтористой интоксикации в организме и приводит к флюорозному поражению зубов.
Эндемическими районами в России считаются: Иркутская, Самарская, Кировская, Владимирская, Тверская, Рязанская, Ярославская, Кемеровская, Калужская, Московская области [3].
Эндемический флюороз , главным образом, проявляется в отчётливо видимом поражении зубов. При интенсивной интоксикации фтором, возможны осложнения в виде остеопороза и заболеваний других органов.
Должно отметить, что эндемический тип поражения возникает в период формирования коренных зубов, но пострадать могут и молочные. Фтор, поступая в организм в период с 2 до 9 месяцев после рождения, напрямую определяет развитие флюороза временных зубов. Доказано, что естественное вскармливание, значительно снижает риск развития этого заболевания, тогда как при искусственном вскармливании — риск возрастает. Увеличенное значение фторидов может быть и в бутилированной воде, предназначенной для младенцев [3].
У некоторых людей в очагах эндемического флюороза, зубы могут оставаться интактными. Возникновение флюороза у каждого коренного жителя эндемического района зависит от индивидуальной устойчивости организма (личного иммунитета).
И. О. Новик (1891–1968), доктор медицинских наук утверждал, что дети, которые проживают более 5 лет в местности, где повышенно содержание фтора в питьевой воде, в период формирования сменного прикуса, особо сильно восприимчивы к флюорозу зубов.
Некоторые современные деятели медицины (Б. Н. Давыдова, Э. М. Кузьмина, В. В. Беляева, Т. Н. Каменнова, и другие) придерживаются мнения, что существует индивидуальная восприимчивость людей к фториду.
Например, у детей со здоровыми зубами и с активным течением кариеса или флюорозом реакция на фториды будет неодинакова. При этом в профилактики кариеса, реализация даже щадящих фторидов значительно повышает риск развития флюороза зубов.
Концентрация фтора в воде, которая превышает 6 мг/л, может вызвать изменения и в уже сформировавшихся зубах [4].
Если человек вырос в среде с низким содержанием фтора в воде, и переехал в область с фторированной водой в возрасте старше 9-ти лет, то ярко выраженная симптоматика флюороза зубов ему не грозит, но нарушение структуры эмали всё равно происходит.
Эндемический флюороз определяется по единично возникающим пятнышкам на зубах, с меловидным характером. Флюороз затрагивает зубы, симметрично расположенные друг от друга. Сначала поражаются резцы. На поверхности всех зубов появляется белая, жёлтая и коричневая пигментация (зависимо от степени тяжести). Эмаль подвергается эрозии и становится матовой, а зубы быстро стираются.
По Международной классификации болезней МКБ-10 подраздел заболеваний полости рта имеет шифр К00.3 «крапчатые зубы» (наименование, принятое стоматологом Г. В. Блеком (1836–1935) в 1916 году), в состав которого входит и «эндемический флюороз эмали» (К00.30).
Классификацией флюороза зубов по восходящим степеням с 1950-х годов занимались отечественные учёные. И. О. Новик определил 3 стадии флюороза, а Р. Д. Габович (1909–2002), П. Т. Максименко (1922–2011), Г. Д. Овруцкий (р. 1928) — 4 стадии. Профессор А. К. Николишин (р. 1943) в 1976 году выделил 4 степени флюороза, которые подразделил на ограниченный и генерализованный [8]. В 1989 он разделил флюороз на три степени тяжести: лёгкую, среднюю и тяжёлую (среднюю и тяжёлую — подразделил на степени).
ВОЗ использует классификацию 5-ти степеней тяжести флюороза. В России принято придерживаться классификации от 1956 года, предложенной деятелем медицины в области стоматологии — В. К. Патрикеевым (1915–1981). Он разделил флюороз на 5 форм в зависимости от его тяжести протекания:
- Штриховая форма. Чаще всего эта форма встречается на фронтальных зубах. В подповерхностных слоях эмали образуются, едва заметные светлые полоски.
- Пятнистая форма. Характерна появлением меловидных небольших пятен по всей коронке зуба, с меньшей интенсивностью от центра к краям зуба.
- Меловидно-крапчатая форма. Распространяется на все зубы. Эмаль приобретает матовый оттенок, на этом фоне отчётливо видны пятна, цвет которых изменяется от жёлтого до темно-коричневого.
- Эрозивная форма. На месте меловидных пятен эмаль становится хрупкой, стирается, и образуются эрозии.
- Деструктивная форма . Стираются твёрдые ткани. Нарушается форма коронок зубов, происходит разрушение дентина. Зубы приобретают тёмно-коричневый цвет.
Месторасположение флюорозных изменений зубов находится сообразно со сроками нарушения её минерализации. Та или иная форма флюороза остаётся на всю жизнь и не переходит одна в другую.
Флюороз нужно отличать от кариеса на стадии пятна и гипоплазии. Если обнаружено пятно, напоминающее начальный кариес, нужно провести дифференциальную диагностику путём окрашивания кариес-маркером. Клиническая картина флюороза зубов ясна и специфична.
Постоянный мониторинг фторнагрузки населения станет важным условием для профилактики кариеса и предупреждения развития флюороза зубов в очагах эндемии. Пациентам рекомендуют препараты с кальцием, снижающие абсорбцию фтора, в сочетании витамины D и С.
Первые три формы флюороза зубов относятся к лёгкой степени тяжести. Пациенты с этими формами флюороза, обычно не требуют заместительной терапии или инвазивной коррекции. Их проблема заключается в эстетическом дефекте.
При лёгкой степени флюороза, необходимость эстетической коррекции зубов требуется более чем в 50 %.
Рассмотрим рекомендации для лечения флюороза легких форм и устранения его визуального эффекта.
Обследование должно включать: опрос, осмотр ротовой полости и слизистой оболочки, пальпацию регионарных лимфоузлов, а также инструментальное изучение состояния твёрдых тканей зубов и их качества.
Из-за того, что при флюорозе происходит деминерализация зубной эмали, создаётся необходимость для проведения реминерализирующей терапии, которую осуществляют самостоятельным курсом или включают в комплексное лечение.
Для устранения флюороза лёгких степеней используют различные методики проведения местной реминерализирующей терапии.
В качестве услуги эстетического характера при флюорозе в стоматологи широко применяется отбеливание зубной эмали, включающие физические факторы воздействия: методики, использующие введение лекарственных препаратов в твёрдые ткани зубов с помощью аппаратных воздействий (электрофорез и ультрафонофорез) и методики, которые основаны на применение гелей, аппликаций и растворов.
В борьбе с прогрессированием деминерализации и гиперестезии применяют аппаратные воздействия. Терапию электрофореза делают, чередуя растворы 10 % глюконата или хлорида кальция, 5 % раствор глицерофосфата кальция и 0,2 % натрия, помещая их на вестибулярной поверхности зубов и подключая к плюсу источника тока. Курс состоит из 10, ежедневных (или через день) процедур, продолжительностью в 20 минут. Лечение может быть дополнено общим ультрафиолетовым облучением для стимуляции нарушенного минерального обмена и защитных сил организма [2].
При лечении дисколорита эмали начальной стадии, в последнее время, применяется микробразия — эффективная процедура, при которой специальной смесью шлифуется верхний слой эмали [6]. Для каждого пациента степень воздействия и очередность процедур индивидуально.
Проведение процедуры микробразии, как и отбеливание, способно вызвать чувствительность зубов. В таких случаях после завершения процедур рекомендовано проводить реминерализацию зубов.
Возможны аппликации или каппы и с использованием геля «R. O. C. S. Medical Minerals». Длительность процедуры составляет 15–20 минут (аппликации) или ношение домашней каппы от 2 до 8 часов. Прохождение курса — от двух до шести недель, в зависимости от тяжести болезни и повторяется до трёх раз в год [5].
Все эти процедуры славятся своей эффективностью и имеют долгосрочный эффект.
Больным лёгкими формами флюороза зубов, в период проведения лечения, необходимо исключить избыточное поступление фторидов в организм, и потреблять кальцесодержащие продукты.
Для более тяжёлых форм флюороза отбеливание нецелесообразно, так как оно показано только при поверхностном месторасположении пигмента. Эрозивная и деструктивная формы флюороза требуют инвазивной и заместительной терапии (изготовление вкладок и коронок, пломбирование протезирование).
Подводя итоги, следует заключить, что флюороз является распространённым заболеванием. Ему подвержены люди, живущие в регионах, в которых повышено содержание фтора в питьевой воде.
Определяется флюороз видимым появлением белёсых, затем и жёлто-коричневатых пятен или полос на зубах с деструктивными и эрозивными изменениями эмали. В основном флюорозу подвержены постоянные зубы (на молочных встречается очень редко). При флюорозе зубов в первую очередь происходит деминерализация эмали. В связи с этим, возникает потребность для проведения реминерализирующей терапии или протезировании, в зависимости от степени флюороза.
Таким образом, можно сделать вывод, что лёгкие формы флюороза зубов хорошо поддаются лечению ремотерапией.
Литература:
- Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б. В., 3-е издание. Т.13, 1974 г. — 632 с. Электронный ресурс: [https://бмэ.орг/index.php/Категория: Т. 13]
- Волков, А. Г. Аппаратурные методы диагностики и лечения заболеваний зубов / А. Г. Волков, Н. Ж. Дикопова, И. М. Макеева, И. А. Сохова. — М.: Изд. Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. 2016. — 62 с.
- Давыдов Б.Н, Беляев В. В., Клюева Л. П., Рябов Д. В. Социологическое исследование флюороза зубов / Стоматология. 2009. № 5. С. 68–70.
- Новик И. О. Содержание микроэлементов в интактных и кариозных зубах II Тез. докл. IV Всесоюз. съезда стоматологов. 1962. С. 41–42.
- Луцкая И. К., Новак Н. В. Домашнее отбеливание зубов. Новое в стоматологии. 2008. № 3, С. 10–14
- Поповкина О. А., Житков М. Ю., Вагнер В. Д. Сравнительная оценка влияния различных средств для домашнего отбеливания зубов на твёрдые ткани зуба. Институт стоматологии. 2008; № 3. 74–76.
- Fischer C, Lussi A, Hotz P. Kariostatische Wirkungsme chanismen der Fluoride // Eine Ubersicht, Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1995. Vol. 105. S. 311–317.
