Встатье представлен анализ зарубежной и отечественной литературы о клинической анатомии внутренностных нервов, зависимости их расположения от пола и возраста. Установлена значимость внутренностных нервов при осуществлении различных операций, таких как спланхникэктомия, которая проводится при хронической боли. Были рассмотрены связи внутренностных нервов с другими структурами, такими как vena azygos, грудной лимфатический проток.
Ключевые слова: внутренностные нервы, симпатический ствол, спланхникэктомия, узел, нервные волокна.
Симпатический ствол представляет собой парный пучок нервных волокон, идущих от основания черепа к копчику. Насчитывает 20–25 узлов, соединенных межузловыми ветвями. Симпатический ствол лежит сбоку от тел позвонков на всем протяжении позвоночного столба. Он взаимодействует с передними ветвями спинномозговых нервов посредством rami communicantes. В симпатическом стволе различают отделы: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. В шейном отделе имеются три узла, от которых отходят нервные волокна к органам головы, шеи, образуя сплетения вокруг сосудов, чтобы вместе с ними достичь ткани рабочих органов. Грудной отдел включает 10–12 узлов, расположенных под плеврой и на головках ребер. Поясничный отдел включает в себя 3–4 узла, на внутренней поверхности крестца.
Внутренностные нервы — это вегетативные нервы, которые иннервируют внутренние органы брюшной полости и таза (отсюда их название — висцеральные, или внутренностные). Они состоят из двигательных нервных волокон, идущих к внутренним органам (висцеральные эфферентные волокна), и чувствительных(сенсорных) нервных волокон, исходящих от этих органов (висцеральные афферентные волокна). В человеческом теле имеются такие внутренностные нервы: грудные (большой, малый и наименьший), поясничные, тазовые и крестцовые.
Все внутренностные нервы несут преганглионарные симпатические нервные волокна, за исключением тазовых внутренностных нервов, которые несут преганглионарные парасимпатические волокна.
Знание клинической анатомии внутренностных нервов поможет как ординаторам, так и опытным врачам, исключить возможность допущения непреднамеренного травмирования пациента при проведении операций на внутренних органах. Возникновение ошибки и случайная резекция нерва — недопустимое событие в медицинской практике, особенно когда дело касается внутренностных нервов. Так же, существует определенное малоинвазивное (то есть, щадящее) вмешательство на позвоночнике, в результате которого происходит деструкция нервных окончаний, что приводит к препятствованию проводимости боли. Такие операции раньше использовались при опоясывающих болях, причиной которых являлись заболевания органов брюшной полости. Для проведения таких операций нужно хорошо представлять себе анатомию внутренностных нервов.
Грудные внутренностные нервы
Грудные чревные нервы состоят из медиальных ветвей нижних 7–8 грудных симпатических ганглиев. Их формирование и ход весьма изменчив в пределах внутригрудной и субдиафрагмальной частей.
Большой внутренностный нерв (БВН) является самым высоким по расположению, из трех нервов, и получает ответвления от 5–8 грудных симпатических ганглиев. Малый внутренностный нерв (МВН) лежит ниже БВН и получает ответвления от T9 и симпатического ганглия T10.
Наименьший внутренностный нерв (НВН) — это самый низкий нерв, принимающий ветви от ганглиев T11 и/или T12. В посмертном исследовании на задней грудной стенке у мертвых БСН был сформирован ветвями от ганглиев Т4-Т11, из них наиболее распространенным было формирование от ганглиев Т5-Т9.
МВН был образован ветвями от ганглиев T8-T12, из них наиболее распространенный тип образования ветвями от ганглиев T10 и T11. НВН состоит из ветвей от ганглиев T10-L1, самый распространенный тип из ветвей от ганглиев T11 и/или T12.
У забальзамированных южноиндийских трупов звездчатый ганглий билатерально присутствовал у 4, и односторонне — у 15 из 31 исследованного трупа. Самым высоким формированием БВН является ганглий Т4, в то время как его самым низким источником был ганглий Т11.
МВН чаще возникает из Т11 ганглия, а НВН возникает из ганглия Т12.
Адекватная информация об анатомической изменчивости грудного отдела симпатического ствола и внутренностных нервов важна для успеха субдиафрагмальных нейроаблятивных хирургических вмешательств, для облегчения хронической боли в животе. С помощью специального красителя и анализатора изображений было выявлено уменьшение поперечной площади и периметра немиелинизированных аксонов МВН человека с возрастом.
С другой стороны, корреляции у человека между возрастом и количеством аксонов БВН не было, но средняя площадь и периметр аксонов увеличивались с возрастом. Предполагалось, что эта гипертрофия аксонов в ГСН является своего рода компенсацией гипофункций в нервном контроле органов брюшной полости.
Большинство анатомических иллюстраций демонстрируют три грудных внутренностных нерва, пронизывающих диафрагмальные ножки вдоль трёх отдельных верхненижних участков. Тем не менее, исследование трупа человека показало, что эти три нерва чаще всего пронизывают каждую диафрагмальную ножку через одно место, из которого три нерва затем расходятся, чтобы достичь своей цели.
БВН и МВН заканчиваются в чревном ганглии, в то время как НВН — в почечном ганглии (позади почечных сосудов). Чревный ганглий — это полулунная структура мелких ганглиев, соединенных между собой нервными волокнами. Она лежит на ножках диафрагмы, по обе стороны от truncus coeliacus. А. suprarenalis media пересекает чревный ганглий, а правый ганглий находится позади нижней полой вены. Грудные внутренностные нервы и чревные ганглии играют важную роль в лечении боли при заболеваниях верхних отделов брюшной полости, особенно при хроническом панкреатите и злокачественной опухоли поджелудочной железы. Рассечение внутренностных нервов, термокоагуляция, трансхиатальная двусторонняя спланхникэктомия и блокада чревного сплетения являются вариантами спланхникэктомии при лечении болей в верхней части живота. Торакоскопическая внутренностная денервация (ТВД) при хроническом панкреатите приводила к уменьшению числа пациентов, получавших опиоиды, и общему повышению болевого порога. У человеческих трупов исследовали сосудистые связи правого ствола БВН с Vena azygos и лимфатическими протоками: восходящей поясничной и подреберной венах, а также с грудным лимфатическим протоком в заднем средостении. Среднее расстояние, отделяющее правый БВН от v. azygos и грудного протока, составило 5,7 мм и 11,2 мм соответственно. Это расстояние между венозными и лимфатическими сосудами, связанными с БВН, должны брать во внимание при проведении спланхникэктомии, чтобы избежать риска кровотечения.
Поясничные внутренностные нервы
Поясничные внутренностные нервы, их два — по одному справа и слева, возникают из двух верхних ганглиев поясничной части симпатического ствола (L1 и L2). Их преганглионарные симпатические волокна проходят медиально и вниз, чтобы присоединиться к аортальному сплетению, где они образуют синапсы в ганглиях, а затем постганглионарные волокна распределяются по сосудам, гладким мышцам, железам кишечника и органам таза.
Крестцовые и тазовые внутренностные нервы
Крестцовые внутренностные нервы с каждой стороны соединяют крестцовую часть симпатического ствола (S1 ганглий) с нижним тазовым сплетением. Их преганглионарные симпатические волокна восходят от нижних к верхним гипогастральным сплетениям, затем к аортальным и нижним брыжеечным сплетениям (где они переключаются), затем они идут иннервировать кишечник. Из каждого тазового сплетения сакральные внутренностные волокна также снабжают тазовые сосуды и органы.
Основываясь на том, что было описано выше можно сделать вывод, что значимость знания клинической анатомии внутренностных нервов велика. Особенно для проведения спланхникэктомии, которая имеет большую важность при хронической сильной боли, возникающей при поражении органов брюшной полости. Знания о вариативности расположения нервов помогут не только в проведении операций, но и прослеживания зависимости вариаций от пола, возраста и конституции. Нужно понимать, что клиническая анатомия внутренностных нервов отличается у разных людей, принимать это во внимание при проведении операций и уметь определять их.
Литература:
- Агаджанян А. А., Телль Л. З., Циркин В. И. Физиология человека. СПб, 1998.
- Хомутов А. Е., Кульба С. Н. Анатомия центральной нервной системы. — М., 1997.
- 1. Loukas M, Klaassen Z, Merbs W. A review of the thoracic splanchnic nerves and celiac ganglia. 2010;23(5):512‒522.
- Yang HJ, Gil YC, Lee WJ. Anatomy of thoracic splanchnic nerves for surgical resection. 2008;21(2):171‒177.
- Tanaka J, Goto N, Nagai Y. Myelinated nerve fiber analysis of the human greater splanchnic nerve. Okajimas Folia 1999;76(2- 3):117‒121.
- Buscher HC, van Goor H, Wilder-Smith OH. Effect of thoracoscopic splanchnic denervation on pain processing in chronic pancreatitis patients.. 2007;11(4):437‒443.
- Li M, Galligan J, Wang D. The effects of celiac ganglionectomy on sympathetic innervation to the splanchnic organs in the rat. 2010;154(1–2):66‒73.
- Zheng J, Sonnier T, Vase A. A less invasive surgical approach for splanchnic nerve stimulation to treat obesity. 2012;22(11):1783‒1784.
- 18. Shiozawa T, Huebner M, Hirt B. Nerve-preserving sacrocolpopexy: anatomical study and surgical approach. 2010;152(1):103‒107.
- Привес, М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. Санкт-Петербург, 2009: 635–650.
- Heshmat SW Haroun.Clinical anatomy of the splanchnic nerves. MOJ Anat &Physiol.2018;5(2):87–90
