Мочекаменная болезнь (уролитиаз/нефролитиаз)- заболевание, связанное с нарушением обмена веществ и характеризующееся образование конкрементов из компонентов мочи. Заболевание может встречаться у людей разных возрастных групп- от новорожденных до пожилых. Среди взрослого населения чаще возникает у мужчин, чем у женщин (в соотношении 4:1) и проявляется чаще в возрасте от 30 до 50 лет. Камни могут располагаться во всех отделах мочевыделительной системы — от чашечки до наружного отверстия уретры, но наиболее часто они локализуются в почке.
Что же приводит к образованию камней? В первую очередь — нарушение обменных процессов в организме. Конечно, нельзя не сказать про наследственную предрасположенность, т. е. если кто-то из ваших родственников страдает МКБ, риск развития у вас данного заболевания выше.
Факторы риска, приводящие к развитию МКБ можно разделить на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным факторам можно отнести высокую температуру окружающей среды, повышение концентрации мочи, диету с высоким содержанием оксолатов, пуринов, кальция, витамина Д, состав питьевой воды, образ жизни, а также длительный прием диуретиков, тетрациклинов.
К эндогенным факторам относятся новообразования, подагра, воспалительные заболевания почек, заболевания кишечника (болезнь Крона), тип строения лоханки- существует 3 типа строения лоханки: внутрипочечный, который является самым неблагоприятным, внепочечный и промежуточный тип строения.
Классификация камней:
Камни при мочекаменной болезни бывают разные. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли).
Оксолаты — соли щавелевой кислоты. Формируются в кислой и в щелочной среде, шиповидные по форме. Являются самыми плотными. Цвет может варьировать от светло-коричневого до черного. Это рентген-положительные камни.
Уратные камни- соли мочевой кислоты (они являются рентген-отрицательными). Образуются в кислой среде, светло-желтого или ярко-коричневого цвета. Достаточно плотные.
Фосфатные — соли фосфорной кислоты (являются рентген-положительными). Образуются как в щелочной, так и в нейтральной среде. Темно-коричневого или черного цвета, плотные, щероховатые.
Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни
2. По количеству:
а) единичные
б) множественные
в) коралловидные.
3. По происхождению:
а) первичные
б) рецидивные
4. По локализации:
а) камни лоханки
б) камни чашечек
в) камни мочеточников (они могут располагаться в верхней трети, средней трети и нижней трети)
г) камни мочевого пузыря
д) камни уретры
5. По характеру:
а) инфицированные
б) неинфицированные
Патогенез мочекаменной болезни
Звеньями патогенеза являются уже вышеперечисленные экзогенные и эндогенные факторы, а также местные факторы, то есть это факторы, приводящие к застою мочи. Сюда можно отнести, например, гидронефроз, аденому предстательной железы, нефроптоз(опущение почки), аномалии мочевых путей, также воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит, инфекции мочевыводящих путей. Все это вызывает нарушение оттока мочи. Любое затруднение оттока мочи приводит к изменению концентрации мочи, рН и коллоидного равновесия, выпадению осадка и, как следствие, создает условия для ее кристаллизации.
При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в лоханке, это приводит к растяжению стенки. При длительном ее растяжении со временем развиваются атрофические и некротические изменения.
Клиническая картина:
- Боль. Боль преимущественно локализуется в поясничной области. Она может быть тупая, острая, может быть постоянная или непостоянная. Если это подвижный камень небольшого размера, он может привести к развитию почечной колики.
Почечная колика возникает в результате острой внезапной обтурации мочевыводящих путей камнем, резкого повышения гидростатического давления в лоханке, что приводит к нарушению микроциркуляции почки и развитию ишемии. Это невыносимая боль, которая не дает покоя больному, он мечется, меняет положение тела, чтобы уменьшить боль.
- Дизурические расстройства. Чем ниже камень, тем выраженнее дизурия. Наблюдаются частые позывы к мочеиспусканию небольшими порциями(поллакиурия). Мочеиспускание может отсутствовать, при полной обтурации мочевыводящих путей камнем.
- Гематурия- развивается в результате повреждения слизистой мочевыводящих путей. Это частый симптом мочекаменной болезни. Если камни локализуются в почке или мочеточнике, то гематурия тотальная. Если камни в мочевом пузыре, то гематурия, как правило, терминальная. Гематурия также может отсутствовать, при полной обтурации мочевыводящих путей камнем.
- Пиурия.
- Лейкоцитурия -появление лейкоцитов в моче.
- Тошнота и рвота- если камень располагается высоко, в верхней трети мочеточника.
Лабораторные методы исследования
В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ
В бх-анализе крови изучают уровень продуктов азотистого обмена(мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов.
В общем анализе мочи — изменение рН, лейкоцитурия, пиурия, гематурия.
У некоторых пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Это возможно в том случае, когда конкремент крупный, малоподвижный и не препятствует оттоку мочи.
Инструментальные методы исследования:
- Ультразвуковое исследование почек. Узи позволяет определить наличие камней, их количество, размеры, локализацию.
- Экскреторная урография — рентгеноконтрастное исследование. Ее не рекомендуется проводить пациентам с аллергической реакцией на контрастное вещество, принимающим метформин и с содержанием креатинина в крови более 172мкмоль/л.
- Спиральная компьютерная томография. Это наиболее информативный и чувствительный метод. КТ дает возможность определить точное количество, локализацию и плотность камней.
Лечение.
При обтурации мочевыводящих путей вначале необходимо восстановить пассаж мочи. Это можно сделать с помощью нефростомы или стенда с трубкой.
При почечной колике обезболить.
Лечение бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает диету, Медикаментозную экспульсивную терапию (литокинетическую) терапию и литолиз (растворение камней).
Больные с данным заболеванием должны соблюдать диету.
При уролитиазе для улучшения состояния при уратных образованиях нужно питаться умеренно, практиковать разгрузочные дни, но не голодать. Другие рекомендации: В рационе должны преобладать нежирное мясо, овощи, зелень (кроме цветной капусты, шпината и щавеля) и молочные продукты. Отказаться следует от субпродуктов, супов на мясных бульонах, бобовых и грибов. Ограничить употребление кофе, крепкого чая, хлеба и яиц. Фрукты и ягоды разрешены в любом количестве. Для нормализации работы мочевыделительной системы полезно есть творог, каши на молоке из гречневой и овсяной круп, овощные супы; пить зеленый или травяной чаи.
При оксалатах щавелевую кислоту помогают вывести кисломолочные продукты. Основу меню составляют зерновые каши, курица, индейка, нежирная рыба и овощи (картошка, капуста, тыква). Все продукты должны проходить термическую обработку. На диете необходимы блюда с высоким содержанием магния и калия.
При фосфатах диета при этом типе солей предполагает ежедневное употребление: каш на воде (предпочтительнее рис), нежирных сортов мяса и рыбы; овощных супов на бульонах, есть можно тыкву, спаржу, капусту; фруктов, сухофруктов, компотов и киселей на десерт. Допустимо включить в меню ржаной хлеб, отруби, грибы. Под запрет попадают куриные яйца, пряные овощи (лук, чеснок), кисломолочные продукты. Следует ограничить употребление летних ягод и фруктов — персиков, абрикосов, арбузов.
Медикаментозная экспульсивная терапия. Она способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточников или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. По данным метаанализа, у больных, принимающих Нифедипин или альфаадреноблокаторы, вероятность отхождения камней выше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, которые не получают данного лечения.
Литолитическое растворение камней — это растворение уратных камней размером не более 5 мм. Выделяют нисходящий и восходящий литолиз. Нисходящий литолиз заключается в пероральном приеме препаратов (Уралит, Магурлит).
Восходящий литолиз — это введение препаратов по катетеру или с помощью дренажа.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому удалению камней почек:
- Камни, которые приводят к нарушению функции почек
- Рост камня
- Инфекция
- Конкременты размером более 15 мм.
Основные методы активного удаления камней почек:
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)
- Перкутанная нефроуретеролитотрипсия (ПНЛ)
- Контактная литотрипсия
Дистанционная ударно-волновая лиотрипсия используется при конкрементах, расположенных в мочеточниках, в лоханке и в чашечках. Оптимальными конкрементами являются камни размером до 2 см в почках и до 1 см в мочеточниках. ДУВЛ не рекомендуется при очень плотных камнях, например, цистиновых, так как возможно образование «каменной дорожки» в мочеточнике.
Перкутанная или чрескожная нефролитотрипсия проводится при наличии крупных конкрементов в почке. Размер камня может быть более 2,5 см.
При ПНЛ сначала делают прокол в поясничной области, вводят нефроскоп и через него происходит дробление камней ударной волной.
Противопоказаниями к проведению ПНЛ являются все противопоказания к общей анестезии, пациентам, принимающим антикоагулянтную терапию, беременность, потенциально злокачественная опухоль почек.
Контактная литотрипсия
Ее проводят под общим наркозом. Камни могут располагаться в любом отделе. Данный способ активного удаления камней проводят даже при плотных и крупных(размером до 2,5см) камнях.
Сначала через уретру вводят уретероскоп, который подводит источник ударной волны непосредственно к камню.
В случаях, когда вышеперечисленные мини-инвазивные методы не могут быть, по тем или иным причинам, проведены, больным проводят открытую или лапароскопическую операцию. Показаниями к открытой операции являются;
- Неэффективность или невозможность проведения ДУВЛ или ПНЛ
- Анатомические аномалии почек
- Тяжелая степень ожирения
- Деформация опорно-двигательного аппарата
- Тяжелые сопутствующие заболевания
Но в последнее время открытые операции уходят на второй план, а вытесняют их лапароскопические вмешательства. Это довольно несложная операция. А частота полного избавления от конкрементов может достигать 100 %. Но, несмотря на свою эффективность, при лапароскопическом вмешательстве более длительный срок восстановления и более высокий риск развития осложнений по сравнению с ДУВЛ или ПНЛ.
При несвоевременном обращении больным за медицинской помощью или при отсутствии адекватного лечения мочекаменная болезнь может вызвать ряд осложнений, например, гидронефроз (или водянка почки), пиелонефрит, пиелонефроз, а также привести к развитию почечной недостаточности.
Литература:
- Урология Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря,
- Урология: учебник / Б. К. Комяков. — 2012
- https://edatop.ru/1319-dieta-pri-mochekamennoj-bolezni.html
