В данной статье авторы стараются подчеркнуть актуальность эндометриоза в настоящее время, выделить ведущие аспекты диагностики и лечения данного заболевания.
На протяжении всей жизни человек не раз сталкивается с проблемами, возникающими на фоне нарушенного функционирования организма. Но, к сожалению, люди обращаются за медицинской помощью уже в самых критических случаях. Но в ситуации с эндометриозом иначе, так как он подлежит лечению и ремиссии при хроническом варианте. Впервые о генитальном эндометриозе упоминается в 1860 году XVIII века. Карл фон Рокитанский впервые объяснил эндометриоз как скопление образований, называемых «шоколадные кисты» и «наружного эндометриоза», описав их как эндометриальные железы, обнаруживаемые за пределами матки. Однако сам термин «эндометриоз» был предложен лишь в 1892 году Уильямом Блэром-Беллом. С 1860 года и до 70-х годов XX века эндометриоз считался редкой патологией, что не скажешь о XXI столетии. В последние 15–20 лет наблюдается значительный рост данной патологии, эндометриоз относят к «болезням современности». Притом эндометриоз больше не встречается преимущественно у менструирующих женщин, так как отмечаются случаи проявления заболевания у девочек в возрасте до 10 лет, то есть раньше менархе, также замечено прогрессирование заболевания в менопаузе.
Эндометриоз-мультифакторное, дисгормональное, генетически детерминированное заболевание, которое характеризуется наличием эктопического эндометрия, с присущей ему клеточной активностью и прогрессированию к росту [2]. Эндометриоз это патологический доброкачественный опухолевидный процесс, который имеет тенденцию к инфильтративному росту. Эндометриоз является хронически протекающим заболеванием, прогрессирующим эстрогенозависимым воспалительным процессом, который определяется у 10–15 % женщин репродуктивного возраста и 30–40 % женщин с бесплодием и хронической тазовой болью. Несмотря на экспансивный рост заболевания, ученые так и не пришли к общему мнению по поводу этиологии и патогенеза эндометриоза, хоть и предложено несколько теорий относительно этого вопроса, объясняющих причины развития эндометриоза: генетическая предрасположенность, ретроградная менструация, нарушение иммунологического контроля, метаплазия перитонеальных клеток. Самой популярной и общепринятой теорией является теория Сэмпсона. Она заключается в том, что эндометриоидные кисты образуются в результате ретроградного менструального заброса эндометриоидной ткани через маточные трубы в брюшную полость.
Заболевание характеризуется образованием очагов аномально расположенной ткани эндометрия как в пределах матки, локализуясь в толще миометрия, так и за пределами матки, в области внутренних гениталий и брюшины малого таза, а также за пределами репродуктивной системы. Зачастую очаги эндометрия могут быть обнаружены в различных частях тела, например, в мочевом пузыре, почках, легких, и даже описаны случаи обнаружения в головном мозге.
Рост очагов эндометриоза возникает в результате интенсификации элементов гиперплазированного базального слоя эндометрия в толщу подлежащего миометрия на участках деполимеризации и дезорганизации основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани с уменьшением их электростатических, водородных и эфирных межмолекулярных связей. Данное явление отмечено при поражении аденомиозом всех степеней [2]. На патоморфологическом уровне эндометриоз изучен недостаточно глубоко, что часто приводит к неадекватному лечению. В патогенезе эндометриоза увеличивается субпопуляция активных Т-лимфоцитов, происходит стимуляция клона В-лимфоцитов и нейтрофилов. Таким образом снимается иммунный самоконтроль за деятельностью иммунной системы.
Диагностика
При рассмотрении проблемы наружного генитального эндометриоза в клинической практике врача определяются несколько задач, от решения которых зависит исход заболевания. Главной проблемой является отрицательное влияние симптомов эндометриоза на качество жизни женщины, таким образом решение этой проблемы является приоритетом для врача. Важной задачей врача является исключение других заболеваний половых органов, которые протекают со сходной симптоматической картиной.
Полностью собранный анамнез пациентки и гинекологический осмотр помогают лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза требуется более углубленные обследования женщины [1].
Одним из наиболее важных и информационных методов исследования на начальном этапе является бимануальное гинекологическое обследование (влагалищное, в зеркалах, ректовагинальное), так как оно помогает определить различные уплотнения в позадишеечной области, опухолевидное образование в области придатков матки и болезненность стенок малого таза [2].
С помощью кольпоскопии возможна диагностика эндометриоза слизистой оболочки дистальной части канала шейки матки, а также определения места, формы и взятия биопсии пораженного участка.
Цервикоскопия целесообразна при диагностике эндометриоза слизистой оболочки проксимальной части канала шейки матки, проводимая с помощью фиброгистероскопа [2].
Ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия проводятся при подозрении на вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря, кишечника и параметрия.
Гистеросальпингография в последнее время несёт в себе наименьшую диагностическую значимость, поэтому данный метод обследования практически не применяется при данной патологии. Но при помощи этого исследования можно определить форму, контур полости матки, наличие либо отсутствие кальцинатов.
Для диагностики эндометриоза, в частности внутреннего, информативным методом исследования является УЗИ. Стоит учитывать тот факт, что ультразвуковая диагностика должна проводится во вторую фазу менструального цикла, преимущественно за несколько дней до начала менструального цикла. Наибольшее внимание надлежит обратить на состояние базального слоя эндометрия.
При выполнении спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии у больных с очаговой формой эндометриоза (в частности аденомиоза) выделяется неоднородность структуры миометрия, так как присутствуют очаги разной формы и низкой плотности, которые не имеют четких границ с неизмененной тканью миометрия [1].
Лапароскопия позволяет визуально определять очаги эндометриоза, оценить степень зрелости, количество и активность процесса. При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии определяются в виде небольших очагов синюшно-багрового, темно-синего, коричневатого цвета на поверхности брюшины, яичников, маточных труб, крестцово-маточных связок, на брюшине малого таза.
Исследование опухолевых маркеров. В крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе СА125, являющегося фактором, специфичным для аденокарциномы яичника. Содержание раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови здоровых женщин составляет в среднем 1,3 нг/мл и в норме не должно быть более 2,5 нг/мл. Уровень этого онкомаркера повышается при эндометриозе, раке шейки матки, эндометрия, яичников и вульвы. У больных эндометриозом среднее значение этого онкомаркера составляет 4,3 нг/мл.
Лечение
Сложность в лечении эндометриоза, с которыми сталкивается врач, заключается в том, что до конца не изучен патогенез и этиология заболевания, механизм возникновения болей, довольна разнообразная симптоматика клинической картины [3]. При выборе метода лечения эндометриоза стоит руководствоваться следующими показателями это возраст пациентки, количество беременностей и родов, распространенность процесса, его локализация, выраженность проявлений, наличие сопутствующих патологий, необходимость возникновения беременности. Задачами лечения эндометриоза в первую очередь являются уменьшение интенсивности болей, лечение бесплодия, предотвращение прогрессирования процесса, удаление очага эндометриоза, профилактика рецидивов.
Показаниями к консервативному лечению эндометриоза являются его бессимптомное течение, молодой возраст пациентки, пременопауза, необходимость сохранения или восстановления детородной функции. Ведущей в медикаментозном лечении эндометриоза является гормонотерапия. Применяются комбинированные эстроген-гестагенные препараты, они подавляют выработку эстрогенов, а следовательно, и овуляцию. Гестагены (например, прогестерон) показаны при на любой стадии эндометриоза непрерывно от 6–8 месяцев.
Антигонадотропные препараты (например, диназол) подавляют выработку гонадотропинов в системе гипоталамус-гипофиз, также применяются непрерывно курсом в течение 6–8 месяцев [4].
Преимуществом агонистов гонадотропных релизинг-гормонов (например, трипторелин) является отсутствие серьезных побочных эффектов. Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов подавляют овуляцию и активность эндометриоза посредством уменьшения выработки эстрогенов [4].
При средней и тяжелой степени тяжести эндометриоза применяется хирургическое лечение. Целями которого является уточнение распространения процесса, удаление патологического очага и спаек. Операция является золотым стандартом как диагностики, так и лечения эндометриоза. Показания к оперативному вмешательству является динамическое наблюдение за пациенткой при назначении консервативной терапии и отсутствии эффекта от нее в течение 6 месяцев [4].
Течение эндометриоза часто сказывается на психическом благополучии женщины. Так как заболевание приводит к нарушению сексуального здоровья, снижению качества жизни. Психическая патология не специфична для эндометриоза, она лишь обусловлена клинической картиной. В зависимости от выраженности болевого синдрома эмоционально-аффективные состояния могут достигать субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения, проявлениями тревоги, тревожными опасениями по поводу здоровья, своего будущего. В других же случаях формируются астено-депрессивный, астено-ипохондрический синдромы с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью.
Соответственно, для повышения качества жизни женщин с эндометриозом необходимо проводить скрининг психоэмоционального состояния, а при наличии сексуального партнера — сексуальной функции. При выявлении клинически значимой аффективной и сексуальной патологии необходимо наблюдение и лечение у психиатров и психотерапевтов.
Литература:
- Адамян Л. В., Гаспарян С. А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. — Ставрополь: СГМА, 2002. — 228 с.
- Андреева Е. Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дис. доктора медицинских наук. — М., 1997. — 333 с.
- Кулаков, В. И. Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. — М.: Медицинское информационное агентство (МИА), 2013. — 616 с.
- Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: федер. клин. рекомендации по ведению больных. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 65 с.
