Ключевые слова: ревматоидный артрит, длительность болезни, комбинированная терапия, базисное лечение.
Ревматоидный артрит — это наиболее часто встречаемое воспалительное заболевание суставов, которое характеризуется эрозивно-деструктивным симметричным полиартритом и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов, с гиперпродукцией аутоантител к цитруллинированным белкам. Ревматоидным артритом страдают около 0,6–2 % популяции. Поражает все возрастные группы, но чаще людей 40–70 лет. Женщины страдают в 2 раза чаще. Выделение раннего ревматоидного артрита необходимо для своевременного назначения базисных противовоспалительных средств, направленных на предупреждение развития деструктивных изменений в суставах и улучшению прогноза его течения. Успешность базисного лечения ревматоидного артрита зависит от раннего начала терапевтических мероприятий.
Цель исследования: Проанализировать изменения клинической картины больных ревматоидным артритом на фоне базисной терапии (метотрексат, сульфасалазин), в течение 6 месяцев.
Материалы и методы: При анализе ревматоидного артрита использовалась следующая классификация по клиническим стадиям (2007):
1) Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев.
2) Ранняя стадия: длительность болезни от 6 месяцев до 1 года.
3) Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года.
4) Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более, с выраженной деструкцией суставов.
С целью определения критериев раннего ревматоидного артрита были выделены наиболее значимые клинические и иммунологические его признаки. В диагностические критерии раннего ревматоидного артрита вошли:
1) Асимметричный олигоартрит суставов кистей;
2) Положительный тест «сжатия кистей»;
3) Утренняяскованность более 30 минут;
4) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) >5 ед/мл.
На базе ревматологического отделения КБ СОГМА, под наблюдением находились 15 пациентов с ранним ревматоидным артритом, в возрасте от 33 до 70 лет (80 % женщин и 20 % мужчин). Основой их лечения были базисные противовоспалительные препараты (БПВП): метотрексат, сульфасалазин. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и с помощью различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета. За счет этого подавляются не только проявления воспаления, но и процесс разрушения тканей сустава (хотя этот эффект может наблюдаться не у всех пациентов).
Метотрексат считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного артрита, в связи с его высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Относится к группе цитостатических препаратов. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. Для лечения ревматоидного артрита используется большой диапазон дозировок метотрексата — обычно от 7,5 до 30 мг в неделю. Он применялся самостоятельно (монотерапия) и в комбинации с сульфасалазином и гидроксихлорохином.
Сульфасалазин — антимикробный препарат, успешно применяемый в базисном лечении ревматоидного артрита. По силе лечебного действия вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом. Главным преимуществом является хорошая переносимость — при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10–20 % больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени — около 3-х месяцев. Применяется внутрь в дозах от 1500 до 3000 мг (3–6 таблеток) в сутки
Результаты исследования: Из 15 пациентов, которые находились под наблюдение, 5 получали монотерапию метотрексатом, а 10 — комбинированную терапию метотрексатом и сульфасалазином.
Первая группа пациентов получала от 7,5 до 17 мг метотрексата. Первые признаки клинического улучшения начали проявляться через 2–3,5 месяца с начала терапии. Утренняя скованность суставов уменьшилась до 5–10 минут (у 3 пациентов) или же пропала (у 2 пациентов). Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) однако остался выше 5 ед/мл (от 8 до 16 ед/мл). Стоить также отметить, что на контрольном УЗИ, через 5 месяцев после начала терапии, не показали улучшения- неравномерное истончение гиалинового хряща, утолщение кортикального слоя надколенника, синовит в полости суставов.
Вторая группа пациентов, получавшая комбинированную терапию метотрексатом и сульфасалазином показала гораздо более благоприятную картину. Признаки улучшения стали появляться гораздо раньше — через 1,5–2 месяца с начала терапии. Боль, утренняя скованность, число воспаленных суставов стали динамично уменьшаться. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду существенной тенденции к снижению не показали. Также половине пациентов была снижена дозировка преднизолона. Однако УЗИ также как и первой группе не показало приостановки деструктивных изменений в суставах.
Выводы.
1) Клиническая картина при применении комбинированной терапии метотрексатом и сульфасалазином имела более положительную динамику.
2) УЗИ и биохимические маркеры не имели существенных различий у пациентов с моно- и комбинированной терапией.
3) Базисных препаратов недостаточно для остановки деструктивных изменений в суставах.
Литература:
- Мазуров В И Современные принципы и методы лечения ревматоидного артрита/В И Мазуров.И А Онущенко.О А Смульская,Е Г Зоткин,И Б Беляева //Новости фармакотерапии — М — 1997
- Смульская О. А. Значение суставного синдрома в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний /О. А. Смульская, И. Б. Беляева //Диагностика и лечение ревматических заболеваний Сб. науч. Раб. — СПб, 2000
- Беляева И. Б. Диагностика раннего ревматоидного артрита /В. И. Мазуров, И. Б. Беляева, С. В. Лапин, Ю. В. Автушенко, В. В. Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004
- Беляева И. Б. Сравнительная оценка лечебного эффекта сульфасалазина, метотрексата и лефлуномида при раннем ревматоидном артрите /И. Б. Беляева, В. И. Мазуров //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2006
- Беляева И. Б. Ранний ревматоидный артрит Принципы диагностики и лечения Учебное пособие /И Б Беляева, В И Мазуров, Т Н Трофимова - СПб Изд. Дом СПб МАПО, 2007
- Раймуев К. В. Проблемы ревматоидного артрита /К. В. Раймуев, Е. В. Жугрова, И. Б. Беляева//Медлайн Экспресс — 2006
- Прогнозирование течения раннего ревматоидного артрита / И. Б. Беляева, В. И. Мазуров, Ю. В. Автушенко, О. А. Клиценко //Актуальные проблемы ревматологии Материалы VI Северо-западной научнопрактической конференции по ревматологии — Петрозаводск, 2006
