Статья посвящена изучению вопроса диагностики синдрома поликистозных яичников.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), методы диагностики, гиперандрогения, ановуляция, инсулинорезистентность, гирсутизм, акне, алопеция, себорея.
Актуальность. Синдром поликистозных яичников — одна из самых часто встречающихся эндокринных патологий у женщин репродуктивного возраста. Частота его составляет около 30 % среди гинекологических больных, а в структуре эндокринного бесплодия — 75 %. [1] Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это гетерогенное заболевание, связанное со структурной и функциональной патологией яичников, проявлением которой является гиперандрогения (ГА), ановуляция и эультразвуковые признаки поликистозных яичников. СПКЯ является причиной ановуляторного бесплодия, кожных проявлений гиперандрогении (гирсутизм, акне, себорея, алопеция). На сегодняшний день СПКЯ признан частью метаболического синдрома (МС), который может привести к серьезным осложнениям. К ним относятся сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, ИБС.
Цель исследования: рассмотреть различные методы диагностики синдрома поликистозных яичников.
Исходя из критериев Национального института здоровья США, совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма расценивают как «классический СПКЯ».
Диагностика СПКЯ основана на выявлении клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, анализе менструальной и овуляторной функций, а также оценке морфологии яичников с помощью УЗИ.
Физикальное исследование. 1. Выявление признаков гиперандрогении. Оценку гирсутизма проводят по визуальной шкале Ферримана-Голлвея.
Рис. 1. Шкала Ферримана-Голлвея
К признакам ГА также относятся акне, алопеция, себорея.
2. Выявление признаков инсулинорезистентности, к которым относится негроидный акантоз.
Рис. 2. Негроидный (черный) акантоз
3. Вычисление индекса массы тела.
Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика включает в себя гормональное исследование с определением в сыворотке крови уровней:
— общего тестостерона и свободного тестостерона;
— дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-S);
— андростендиона;
— антимюллерова гормона (АМГ);
— соотношения ЛГ/ФСГ;
— 17-ОН (для дифференциальной диагностики);
— пролактина (для дифференциальной диагностики).
У подавляющего большинства пациенток выявлено нарушение соотношения ЛГ/ФСГ > 2–2,5, что является базовым признаком СПКЯ.
Значения эстрадиола в норме или несколько повышены, а прогестерон из-за отсутствия желтого тела соответствует ранней фолликулярной фазе.
При СПКЯ имеется повышенная продукция антимюллерова гормона, что приводит к остановке развития доминантного фолликула. Незрелый фолликул вырабатывает гормон ингибин, тормозящий выброс фолликулостимулирующего гормона.
Определение уровня андрогенов целесообразно с целью установления «безгирсутной» формы СПКЯ. Наблюдается увеличение уровня общего и свободного тестостерона 17-ОН при нормальном уровне ДГЭА-S. Для исключения надпочечниковой ГА возможно проведение пробы с дексаметазоном — если уровень андрогенов снижается на 25 %, ГА имеет яичниковое происхождение.
Кроме того, проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ). В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ТТГ и определять уровень гликозилированного гемоглобина.
Инструментальная диагностика
1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ) необходимо наличие в яичнике 25 и более фолликулов, имеющих диаметр 2–10 мм и/или объем яичника более 10 см 3 . Ультразвуковое исследование проводится:
— при регулярном цикле — в ранней фолликулярной фазе;
— при олиго- или аменорее — в любое время или на 3–5 день после менструации, которая индуцирована прогестероном.
Для диагностики поликистозных яичников достаточно, если упомянутым выше критериям соответствует хотя бы один яичник. При наличии доминантного фолликула или желтого тела, УЗИ нужно провести повторно. При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное обследование.
2. УЗИ или МРТ надпочечников (для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников).
Диагностика ановуляциипроводитсяпо следующимкритериям:
1) нарушение менструальной функции: продолжительность цикла менее 21 дня или более 35 дней;
2) при сохраненном менструальном цикле снижение уровня прогестерона ниже 3–4 нг/мл в сыворотке крови на 20–24 дни цикла;
3) отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х. [2]
Для диагностики инсулинорезистентности применяется эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГТТ). [3]
Оценка метаболических нарушений крайне важна, особенно при наличии наследственной предрасположенности (СПКЯ у близких родственниц, СД 2-го типа, АГ, дислипидемия). Для диагностики метаболического синдрома (МС) у женщин используются следующие критерии:
1) увеличение объема талии (отличается в различных популяциях);
2) уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л;
3) уровень ЛПВП <1,3 ммоль/л;
4) артериальное давление (АД): систолическое АД ≥ 130/85 мм рт.ст. или наличие в анамнезе артериальной гипертензии;
5) глюкоза плазмы натощак ≥5,5 ммоль/л.
Для подтверждения МС необходимо наличие трех из пяти критериев.
В перечень обследований также входит оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого при визите врача пациентке рекомендовано регулярно проводить измерение АД, охвата талии, регистрацию ИМТ. У всех женщин с СПКЯ исследуют биохимические показатели (в частности, липидный профиль). При нормальных показателях исследование повторяют каждые 2 года или чаще по показаниям.
Выводы: Синдром поликистозных яичников — одно из наиболее частых эндокринных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Диагностика СПКЯ включает в себя физикальные, лабораторно-инструментальные методы, необходимые для подтверждения овуляторной дисфункции, ГА и эхографических признаков поликистозных яичников. Верифицировать клинические проявления СПКЯ и оценить репродуктивные планы пациентки необходимо для индивидуализации лечебной тактики и профилактики сердечно-сосудистых и онкологических осложнений.
Литература:
- Сухоносова Е. Современные взгляды на патогенез, диагностику и лечение синдрома поликистозных яичников. [Электронный ресурс] // Дальневосточный медицинский журнал: электрон. научн. журн. № 4.2015.
- Мартынова Е. Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников. [Электронный ресурс] // Актуальная эндокринология: электрон. научн. журн. 2016.
- Адамян Л. В., Андреева Е.Н и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2015.
