Голос — уникальное явление не только физиологическое или акустическое, но и социальное. Полноценную информацию можно передавать, обладая здоровым, красивым голосом, который служит и средством общения, и орудием производства для людей огромного числа профессий — педагогов, актеров, политических деятелей и тому подобное. На протяжении всей своей жизни необходимо всесильно следить за тем, в каом состоянии находится голосовая функция и не требует ли она дополнительной профилактики или коррекционных мероприятий.
Расстройство двигательной функции голосовых связок
Фонастения (phonasthenia; фон- + греч. astheneia слабость) — дисфония или афония при отсутствии ларингоскопически определяемых изменений гортани, возникающая в результате чрезмерной нагрузки аппарата голосообразования. В этом случае нельзя говорить о какой-либо стойкой анатомически определяемой патологии, хотя в случаях постоперационного цикла, после хирургических вмешательств на гортани и верхних дыхательных путях с полной уверенностью можно квалифицировать голосовую патологию как дисфонию.
К возможным причинам дисфонии относятся: психологическая травма, стрессовые перегрузки, перенапряжение голосовых связок, порезы с какой либо стороны гортани и т.д. Дисфония, как таковая, представляет собой вид неврологического расстройства – дисфонию, которая выражается в патологических движениях голосовых связок. Существует два типа данного расстройства.
Аддукционный тип спастической дисфонии характеризуется тем, что во время произнесения звука голосовые складки смыкаются вместе, что встречается в 85 – 90 %.
При абдукционном типе спастической дисфонии голосовые связки наоборот размыкаются.
Как выглядит гортань при спастической дисфонии
Так как дисфония – это расстройство двигательной функции голосовых связок, то проводить исследование гортани при этой патологии необходимо во время разговора. Обычно это расстройство голосовых связок проявляется в виде их коротких спастических движений, которые иногда даже трудно выявить. Это особенно характерно при осмотре гортани и голосовых связок при ригидной эндоскопии, во время которой пациент вынужден высунуть язык. Поэтому желательно для диагностики спастической дисфонии применять гибкую фиброскопическую технику. Помощь в осмотре пациента фонопеду может оказать врач-фониатр. В ходе обследования он имеет право сделать вливание в гортань специальным препаратом.
Очень важно при диагностике нарушения точно определить, что именно подверглось патологическому влиянию: голосовые связки или голосовые складки. Различие между ними следующее: голосовые связки – это гортанные образования, основой которых являются сухожилия; складки же – это слизистые выступы в гортани.
Этиология, патогенез, лечение
Строение гортани у ребенка имеет некоторые особенности. Гортань образована хрящами, между которыми находятся голосовые связки. На выдохе они вибрируют и образуется звук. Далее идет трахея. Трахея и главные бронхи снабжены хрящами, что предотвращает спадение выше упомянутых органов. Высокое расположение гортани позволяет младенцу дышать и глотать одновременно. Однако, относительно плоское основание черепа и высокая локализация гортани (у новорожденного — на уровне 3-4-ого шейных позвонков, опускаясь на уровень 6-7-ого шейных позвонков к 15-ти летнему возрасту) обусловливают у детей определенную «недостаточность» фонационного пространства. Глотка ребенка имеет коническую форму, приобретая цилиндрическую форму у взрослых, что вызывает снижение формантной частоты голоса. Длина голосовых складок у новорожденного обычно составляет от 5-ти до 8-ми мм и увеличивается к подростковому возрасту до 12-17-ти мм у девочек и до 17-23-ти у мальчиков; при этом наиболее быстрый рост структур гортани отмечается в пубертатном периоде, особенно у мальчиков, что приводит к формированию у них более низкого голоса.
Диагностика нарушений голоса требует междисциплинарного подхода; при этом основную роль играют ЛОР врач и логопед; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация педиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, консультация, пульмонолога, медицинского генетика, консультация эндокринолога и других специалистов. Необходимо выяснить не только возраст, в котором впервые проявились расстройства голоса, и их возможные причины, но и наличие в анамнезе травм головы и шеи, и особенно интубации, наличие бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса, неврологических нарушений и т. д.
Для определения состояния голоса необходимо провести тщательное обследование голосового аппарата. Существующие в настоящее время клинические и инструментальные методы исследования в большей части относятся к области медицины. Логопед строит коррекционное занятие на основании данных медицинского заключения.
Первое представление о состоянии гортани дает непрямая ларингоскопия — осмотр при помощи зеркала. Она выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания.
При помощи электронного стробоскопа можно наблюдать характер колебаний голосовых складок более детально, однако условия исследования все же не соответствуют естественному голосообразованию, и колебания голосовых складок не измеряются, а лишь определяются на глаз.
Различные рентгеновские исследования применяются преимущественно для диагностики опухолей, изменений в состоянии хрящей. Электромиография главным образом регистрирует функцию наружных мышц гортани. Для изучения колебаний голосовых складок необходимо вводить игольчатый электрод в толщу мышцы, что вряд ли применимо в повседневной практике.
Осмотр верхних дыхательных путей с использованием жестких эндоскопов, широко применяется у взрослых и подростков, у новорожденных и детей младшего возраста использовать этот метод практически невозможно. В связи с этим наиболее эффективным методом визуализации гортани в детском возрасте является фиброэндоскопия, при проведении которой можно оценить состояние полости носа, носо- и гортаноглотки и всех структур гортани. При этом следует учитывать, что ребенок не способен к длительной фонации, что резко затрудняет проведение у него стробоскопического обследования. Микроларингоскопия под наркозом может потребоваться в следующих случаях:
для осмотра гортани при затруднении или невозможности фиброларингоскопии;
у детей с повышенной эмоциональной возбудимостью или задержкой психического развития;
для детального осмотра гортани при подозрении на наличие врожденной или приобретенной аномалии строения гортани;
при необходимости проведения диагностических и лечебных манипуляций в гортани.
При достаточно большом количестве известных в настоящее время инструментальных и объективных методов исследования, аудитивный метод оценки голоса по-прежнему остается главным и ведущим. Тренированное ухо специалиста способно улавливать малейшие оттенки нарушенного голоса, по которым ставится диагноз, часто более точный, чем при клиническом обследовании.
Изменения плача у новорожденных характерны для множества патологических состояний как врожденного (синдром «кошачьего крика», синдром Дауна, синдром Вильямса и т.д.), так и приобретенного генеза (энцефалит, менингит, гипербилирубинемия, различные патологические состояния центральной нервной системы). В частности, хриплый плач обычно вызван воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей или повреждением на уровне голосовых складок. Пронзительный, резкий крик характерен для младенцев с повреждением ЦНС. Слабый голос обнаруживают у детей с миодистрофией.
Наиболее частая аномалия развития гортани — ларингомаляция — сама по себе не вызывает изменения голоса, но может сопровождаться как другими аномалиями развития, так и гастроэзофагеальным рефлюксом, приводящими к возникновению охриплости у пациента.
Врожденный паралич голосовых складок клинически проявляется дисфонией и стридором. В большинстве случаев паралич оказывается односторонним, чаще бывает поражена левая голосовая складка. Односторонние параличи обычно не требуют оперативного вмешательства и более часто, по сравнению с врожденными двусторонними параличами, спонтанно восстанавливаются. Необходимость в трахеотомии обычно возникает в случаях двустороннего паралича голосовых складок, при этом реконструктивные операции целесообразно отложить до достижения ребенком 5—6 лет, так как зачастую происходит восстановление утраченной функции. При двустороннем параличе голосовых складок у ребенка грудного возраста необходима тщательная диагностика возможных заболеваний ЦНС, в том числе опухолей.
Коррекционное обучение следует начинать в возможно более ранние сроки, что обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения. Это согласуется с утверждениями многих авторов, что возможность возникновения после некоторых операций травмы возвратного нерва с потерей голоса заставляет некоторых людей отказываться от хирургического лечения. По итогам длительных наблюдений, люди с поражениями возвратного нерва становились хроническими больными. Так, например, Д.А. Вейс наблюдал 90 человек, из которых 40 приступили к фонопедии сразу же после операций и достигли 100-процентного успеха. Среди обратившихся в более поздние сроки (50 человек) восстановление голоса произошло только у 30%.
Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом другой. Положение парализованной половины, а, следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что прямая зависимость наблюдается не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее положении голос страдает весьма значительно.
Врожденные синехии гортани (переднекомиссуральные мембраны) являются достаточно редкой патологией. У подавляющего большинства пациентов первым симптомом аномалии развития является изменение голоса: «петушиный крик» или охриплость. Учитывая высокую частоту выявления синдромальной патологии и множественных пороков развития у детей с врожденной синехией гортани, такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании. Небольшие мембраны (суживающие просвет на 1/3 и менее) не требуют хирургического вмешательства; в этом случае показано лишь фонопедическое лечение по достижении 6-7-ми летнего возраста. Синехии большего размера вызывают, наряду с дисфонией, явления дыхательного стеноза, требующие срочного оперативного лечения, в том числе и трахеотомии.
Наряду с острыми ларингитами инфекционного характера наиболее часто встречаются узелки голосовых складок, кисты, полипы. В последние годы удалось выявить, что важное значение в развитии дисфонии имеет также гастроэзофагеальный рефлюкс.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать у детей дисфонию вследствие прямого раздражающего воздействия на гортань (рефлюкс-ларингит). Несмотря на то, что ассоциация узелков голосовых складок с гастроэзофагеальным рефлюксом не доказана, хроническое воспаление голосовых складок, вызванное рефлюксом, может приводить к формированию узелков. Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса можно установить на основании результатов рентгеноскопии пищевода с контрастом или 24-часового рН-мониторинга. Наиболее оптимальным вариантом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить длительность и частоту эпизодов рефлюкса. К примеру, в исследовательско-диагностических целях такую процедуру проводят в отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи ДГКБ №2 Святого Владимира. Косвенными признаками экстраэзофагеального рефлюкса могут служить увеличение язычной миндалины, отек и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, задних отделов голосовых складок, подскладкового отдела гортани, трахеи и даже бифуркации трахеи, выявляемые при прямой микроларингоскопии и трахеобронхоскопии. Прямым указанием на наличие гастрита являются боли в желудке, изжога, неприятное ощущение во рту и т.п.
Узелки голосовых складок представляют собой одну из наиболее часто встречающихся причин дисфонии у детей. Для детей с «певческими» узелками характерны такие поведенческие реакции, как крикливость, повышенная возбудимость, агрессивность, эмоциональная лабильность; в связи с этим дети с подобной патологией нуждаются в первую очередь в коррекции их поведенческих реакций. Кроме того, таким больным показано более «агрессивное» лечение возможной сопутствующей патологии ЦНС по сравнению с другими детьми. В большинстве случаев узелки голосовых складок у детей самоликвидируются в пубертатном периоде. Тактика лечения детей с узелками зависит от выраженности дисфонии, при этом необходимо учитывать возможные отрицательные психологические аспекты хирургического лечения. В основном хирургическое удаление узелков показано детям, нуждающимся в немедленном улучшении голоса или при узелках большого размера; во всех остальных случаях целесообразно использовать терапию голоса, фонопедическое лечение, прибегая к хирургическому вмешательству только при неэффективности фонопедических занятий у детей старшего возраста на фоне полной неврологической и психологической коррекции.
Изолированное применение фонопедической терапии у детей с полипами или кистами голосовых складок на основании подавляющего большинства наблюдений признано неэффективным. У детей с подобной патологией целесообразно на первом этапе лечения хирургическое устранение образования с последующим проведением фонопедического лечения.
Одной из причин, вызывающих дисфонию или афонию, является удаление гортани. Удаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными.
Приобретенный паралич у детей обычно вызывается травмой возвратного нерва при операциях на органах средостения и грудной клетки. При одностороннем параличе, как правило, имеется охриплость без выраженного дыхательного стеноза; при двустороннем — дисфония менее выражена, однако явления стеноза гортани чаще требуют хирургического вмешательства (в том числе и трахеотомии).
Рецидивирующий респираторный папилломатоз является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани в детском возрасте. Первым симптомом заболевания обычно является постепенно прогрессирующая охриплость. В дальнейшем присоединяется стеноз гортани. В связи с тем что это заболевание на начальных этапах нередко (без эндоскопического осмотра) ошибочно принимают за ларингит, проводимое физиотерапевтическое лечение дает толчок к бурному росту опухоли. После хирургического удаления папиллом опухоль в подавляющем большинстве случаев рецидивирует, что требует повторных оперативных вмешательств. Дисфония развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к развитию рубцового стеноза в области голосовых складок. Для предупреждения ятрогенной дисфонии при рецидивирующем папилломатозе гортани необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие интактные ткани; при эндоскопической лазерной хирургии применять микроманипулятор, устанавливать наименьшие параметры мощности и экспозиции лазерного излучения. В качестве противорецидивной терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза применяют эндоларингеальный фонофорез цитостатиками (проспидин); криохирургию; длительную (в течение шести месяцев и более) системную интерферонотерапию (реаферон, виферон) и другие методы лечения.Детям старшего возраста с длительным (в течение нескольких месяцев) межрецидивным периодом показано фонопедическое лечение для профилактики дополнительной социальной дезадаптации.
Приобретенный рубцовый стеноз гортани и трахеи вызывает дисфонию при локализации рубца в области голосовых складок или при полной обтурации рубцовой тканью просвета дыхательных путей. Тактика лечения при рубцовых мембранах, локализующихся в области голосовых складок, сходна с лечением при врожденных комиссуральных синехиях. В иных случаях, в зависимости от протяженности, локализации рубца и диаметра сохранившегося просвета дыхательных путей, требуются различные, зачастую многоэтапные реконструктивные операции с последующей реабилитацией голоса. К таковым относят ларинготрахеотомию с пластикой гортани, проводимую наружным доступом с помощью CO₂ лазера.
Основываясь на вышеупомянутых наиболее распространенных причинах дисфоний у детей, необходимо рекомендовать следующую тактику реабилитации голоса у детей и подростков:
тщательный эндоскопический осмотр под местной или, при необходимости, общей анестезией;
лечение выявленных сопутствующих заболеваний (в частности — неврологических нарушений, гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.);
детям любого возраста с узелками голосовых складок или функциональной дисфонией показана коррекция неврологических и/или психологических дефектов и соблюдение голосового режима; фонопедическое лечение (которое целесообразно сочетать с ингаляциями щелочных и маслянных растворов и физиотерапией [ультразвуковая терапия на область гортани при узелках голосовых складок, диадинамические токи на область гортани при функциональной дисфонии, электрофорез магния и брома на воротниковую зону при мутационной дисфонии и сопутствующей вегето-сосудистой дистонии и др.]) можно применять лишь пациентам 7 — 8 лет и старше, что обусловлено особенностями психики детей дошкольного возраста (необходимыми условиями фонопедии являются способность концентрации внимания, усидчивость, возможность самостоятельного закрепления полученных навыков и др.);
вопрос о показаниях и сроках микрохирургического эндоскопического вмешательства у детей с узелками голосовых складок необходимо решать индивидуально и целесообразно отсрочить до достижения половой зрелости в связи с их возможной «самоликвидацией» А пока — например, какое-то консервативное лечение;
у детей с кистами или полипами голосовых складок фонопедическому лечению должно предшествовать эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство;
детям, страдающим рецидивирующим респираторным папилломатозом, фонопедическое лечение показано при длительном межрецидивном периоде;
у детей с рубцовым стенозом гортани оперативное лечение должно сочетаться с последующей фонопедической терапией после восстановления функции дыхания.
- Литература:
- Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. – М., 2007
Материалы всероссийской научно-практической конференции. Актуальные проблемы психолого-педагогического и медико-социального сопровождения развития ребенка с ограниченными возможностями. – Уфа, 2007
Скобелкин О.К., Цыганова Г.И. Международная конференция. Новые направления лазерной медицины. – М., 1996
Скобелкин О.К. Применение лазеров в клинике и эксперименте. – М., 1987
Материалы международного конгресса. Лазер и здоровье – 99. – М., 1999
Балакирева А.С. Логопедия. Ринолалия. – М., 2011
Скобелкин О.К., Мартино А.А. Материалы третьей международной конференции. Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. – М., 1994
Международная конференция. Новые достижения лазерной медицины. – М., СПб., 1993
Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО. – М., 1990
Всесоюзная конференция по детской оториноларингологии. – М., 1979
Интернет-портал http://www.israelmed.ru/israelclinics/medicalcentreIsrael/
