В статье авторы пытаются проанализировать анатомические особенности червеобразного отростка и разнообразную клинику острого аппендицита.
Ключевые слова : острый аппендицит, червеобразный отросток, правая подвздошная область, анатомическое расположение, клиническая картина, правое подреберье.
Острый аппендицит — острое хирургическое заболевание, заключающееся в возникновении воспаления и в дальнейшем некроза червеобразного отростка слепой кишки, приводящее к риску развития перитонита и требующее немедленного хирургического вмешательства.
Медико-социальная значимость острого аппендицита заключается в его высоком распространении. Частота развития данного заболевания среди населения России составляет 4–5 случаев на 1000 человек в год. Основной возраст заболевших 10–19 лет, по современным оценкам процент заболевания среди данной возрастной группы населения снизился на 4,5 %, но в группе 30–69 лет увеличился на 6 %. Несмотря на то, что острый аппендицит преобладает среди мужской части населения, оперируют чаще женщин, это связано с тем, что многие гинекологические заболевания протекают под маской острого аппендицита. В современном мире острый аппендицит занимает первое место по количеству выполняемых неотложных операций [1].
Червеобразный отросток имеет несколько вариантов своего анатомического расположения, следовательно, при его воспалении и некрозе, также существует несколько вариантов клинической картины. Типичным является передне-медиальное расположение отростка кнутри от купола слепой кишки в правой подвздошной области.
При стандартной локализации острый аппендицит характеризуется несколькими типичными и легко выявляемыми синдромами: болевой синдром — постоянная не слишком интенсивная боль, локализующаяся в области эпигастрия, в последствии перемещающаяся в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича, который регистрируется лишь в 50 % случаев), не иррадиирует и не купируется спазмолитиками; диспепсический синдром — тошнота, за которой следует однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения, однократный кашицеобразный стул; интоксикационный синдром — недомогание, слабость, небольшой подъем температуры (37,2–37,4 С), сухость во рту, озноб.
Основным признаками острого аппендицита при осмотре живота являются ограничение экскурсии правой подвздошной области при дыхании, при этом живот не вздут. Также имеются специфические, но не патогномоничные, симптомы, характерные для типичной локализации острого аппендицита: симптом Ровзинга, симптом Воскресенского, симптом Бартомье-Михельсона, симптом Ситковского и другие [2].
При нетипичных локализациях червеобразного отростка клиническая картина может отличаться от типовой. При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье, в результате маскируется под клинику желчной колики или язвенной болезни, дополнительно сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка непосредственно с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху. При тазовом положении, который у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, есть риск контакта отростка со стенкой мочевого пузыря, и при воспалении дополнительно будут проявления дизурии и более низкой локализацией боли, поэтому у женщин данная патология может протекать под маской гинекологических заболеваний, что замедляет своевременное начало лечения. При ретроперитонеальном или ретроцекальном положении симптомы проявляются несколько медленнее, соответственно, госпитализация осуществляется позднее. Часто при таком расположении боль иррадиирует в правое бедро, возможна также иррадиация в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка является проявлением такой аномалии, как обратное расположение внутренних органов и встречается крайне редко (0,1 % наблюдений). Клинически протекает так же, как и типичный острый аппендицит, отличие заключается лишь в левосторонней локализации процесса [2, 3].
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, поэтому боли локализуются в правой боковой области или в правом подреберье [3].
По данным статистики за последние несколько десятилетий общая летальность в мире составляет 0,1–0,25 % и зависит от формы острого аппендицита. В случае перфоративного аппендицита она поднимается до 4–6 %, а для прободного аппендицита с диффузно распространённым перитонитом достигает 25–30 %. Основной контингент среди населения, для которых риск летальных исходов выше это дети и пациенты старческого возраста. Показатели летальности у беременных при неосложнённом аппендиците практически не отличаются от средних в популяции и составляют 0,5 %, при этом показатель фетальной смертности несколько выше — 1–6 %. Для больных ВИЧ-инфекций процент неблагоприятного исхода зависит от степени иммунодефицита: на начальных стадиях болезни процент летальности не изменен и остается таким же, как и в среднем в популяции, но на стадии СПИДа летальность достигает 50 %.
Основная причина возникновения летальных исходов — поздняя госпитализация больных. При поступлении пациентов в течение первых 24 часов от начала заболевания летальность составляет 0,07–0,1 %. При поступлении позднее 24 часов этот показатель возрастает до 0,6–0,8 %.
Основная опасность острого аппендицита заключается в том, что несмотря на все многообразие и доступность современных методов диагностики, данное заболевание не имеет какого-то определенного патогномоничного симптома, который бы сразу навел врача на определенную патологию. Это объясняется как довольно разнообразными вариантами анатомического расположения червеобразного отростка, в результате чего острый аппендицит может скрываться под маской других заболеваний, тем самым затрудняя своевременную диагностику и лечение, так и большим процентом (25–30 %) отсутствия типичной клинической картины у пациентов. Поэтому врач при любых проявлениях синдрома острого живота не должен забывать про острый аппендицит, ведь основа диагноза — опрос и осмотр больного со своевременной диагностикой.
Литература:
- Пугачев, А. В. Острый аппендицит / А. В. Пугачев, Е. Е. Ачкасов. —: ИНФРА-М, 2019. — 191 c.
- Затевахин, И. И. Неотложная абдоминальная хирургия. Методическое руководство для практикующего врача / И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, А. В. Сажин. —: МИА, 2018. — 488 c.
- Фомин, С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита / С. А. Фомин. —: Феникс, 2012. — 128 c.
