Вопросы выявления, расследования и предупреждения преступлений в сфере оказания медицинской помощи гражданам с учетом расширения спектра ее возможностей в настоящее время являются наиболее актуальными и требуют к себе более пристального внимания.
Ключевые слова: ятрогенные преступления, медицинская помощь, дефекты оказания медицинской помощи.
Медицинская сфера, как никакая другая область услуг, вобрала в себя все новейшие достижения из различных областей науки, в настоящее время созданы высокоэффективные и современные методики диагностирования и лечения большого количества заболеваний. Но наряду с этим значительно возросла и опасность причинения вреда пациентам в процессе оказания медицинских услуг.
В данной части следует отметить, что осуществление медицинскими работниками сферы здравоохранения своих профессиональных обязанностей напрямую затрагивает интересы всего населения независимо от возраста и социального положения, что ставит вопрос противодействия совершению преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, в приоритет в работе следственных и правоохранительных органов, а также компетентных органов системы здравоохранения.
При этом при выявлении и расследовании ятрогенных преступлений следственные органы сталкиваются с рядом серьезных проблем. Так, до настоящего времени действующее уголовное законодательство не предусматривает отдельных статей о привлечении к ответственности медицинских работников. Кроме того, в уголовном праве отсутствует само понятие «дефект оказания медицинской помощи».
Чаще всего медицинские сотрудники привлекаются к уголовной ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ), а также за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ).
В части привлечения к ответственности врача за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, органы предварительного следствия сталкиваются прежде всего с тем, что согласно Постановлению Пленума ВС РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» врач не является самостоятельным субъектом данного преступления, так как чаще всего выступает от лица медицинской организации.
Так, Приморский районный суд Санкт-Петербурга рассмотрев материалы уголовного дела 05.02.2020 установил, что Г. являлся врачом-анестезиологом выездной бригады ООО «Центр …», которая заключила договор со стоматологической фирмой «Клиника …» на оказание анестезиологических услуг клиентам стоматологии. 02.07.2017 в «Клинику …», прибыл пациент, которому было необходимо анестезиологическое пособие. Г. за работу должны были выплатить 18 процентов от общей суммы, которую должен был заплатить пациент. При этом Г. не провел своевременного квалифицированного обследования пациента перед проведением оперативного вмешательства (проведением наркоза), а также необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу» и ввел пациенту внутривенно явно увеличенную дозу препарата «Пропофол», использование которого в амбулаторных условиях без специального реанимационного оборудования запрещено, в связи с чем ввиду допущенной им профессиональной небрежности и невозможности оказания первой помощи, наступила смерть пациента. Г. органом предварительного следствия вменялось совершение преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст.238, ч.2 ст.109 УК РФ. При этом в части совершения преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст.238 УК РФ с учетом положений Постановления Пленума ВС РФ от 25.06.2019 № 18 уголовное преследование Г. было прекращено по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в части совершения ч.2 ст.109 УК РФ уголовное дело в отношении Г. было прекращено в связи с истечением сроков давности уголовного преследования [5].
Также имеется ряд трудностей криминалистического характера, к которым в первую очередь стоит отнести латентность данного вида преступности, обусловленную наличием своего рода корпоративной этики и закрытости медицинской сферы. Так, основным источником поступления сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи больным повлекшем их смерть в правоохранительные органы являются непосредственно обращения родственников последних.
К примеру, из учреждений системы здравоохранения в период с 2020 по настоящее время в следственные органы сообщений данной категории не поступало. При этом в настоящее время, к примеру, в производстве территориальных следственных отделов Санкт-Петербурга находится порядка 10 уголовных дел о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
Необходимо также отметить, что зачастую о возможной вине медицинских работников в гибели пациента становится известно при прошествии значительного периода времени, что прежде всего влечет за собой утрату необходимой медицинской документации, наличие которой необходимо для проведения судебно-медицинской экспертизы с целью установления качества оказанных пациенту медицинских услуг.
Именно получение медицинской документации может оказать наиболее важное значение при расследовании уголовного дела. Так как именно в ней содержится информация обо всех проведенных медицинских манипуляциях, она является основой для дальнейшего криминалистического анализа. Ее основополагающее значение состоит в том, что она фиксирует ход развития заболевания, и, следовательно, процедуру проведенного лечения, а также последовательность действий медицинского работника, в том числе основания для выбора способа лечения. Именно итогом всего вышеперечисленного является возможность проследить взаимосвязь действий медицинского работника и последствий оказанной им медицинской помощи [3].
Из вышеизложенного также следует проблема, выражающаяся в сложности доказывания вины медицинских работников. Основной причиной этого может являться легкость в фальсификации медицинской документации, поскольку до ее изъятия следственными органами она находится в распоряжении медицинского персонала и чаще всего оформляется рукописным способом.
Кроме того, анализом ряда уголовных дел в сфере ятрогении установлено, что медицинские карты пациентов в ряде случаев ведутся медицинскими работниками ненадлежащим способом, заполняются не в полном объеме, не содержат полных сведений об оказанных пациенту услугах, содержат вклеенные листы и дописки, что не позволяет должным образом дать правовую оценку и в том числе говорить о полноте и достоверности экспертных заключений, выполненных на ее основе.
Еще одной проблемой в части расследования ятрогенных преступлений является то, что при решении вопроса о возбуждении уголовного дела определяющее значение приобретает заключение эксперта, в выводах которого требуется наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими общественно-опасными последствиями. В данном случае сложность заключается в первую очередь в том, что с ростом числа фактов совершения преступлений в виде отсутствия адекватной медицинской помощи в период развития каких-либо заболеваний, которым медицинские работники должным образом не воспрепятствуют, в результате чего и наступают неблагоприятные последствия. Данное обстоятельство обусловлено также тем, что экспертиза позволяет установить лицо, допустившее нарушение правил оказания медицинской помощи, то есть субъект преступления, а также степень его виновности и проанализировать сам ятрогенный процесс и установить его характер и динамику развития [4].
В частности, по многим делам о ятрогенных преступлениях летальный исход наступил в результате прогрессирования основного заболевания, например онкологии, или развития осложнения от полученной травмы на фоне неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. При этом в отдельных случаях указанные дефекты медицинской помощи фактически способствовали скорейшему наступлению неблагоприятного исхода.
В связи с изложенным полагается необходимым рассмотрение вопроса о полном переходе на методику ведения медицинских карт больных в электронном варианте с исключением внесения правок и исправлений. Кроме того, положительную роль может сыграть ведение видеодокументирования хода операций, так как восстановление событий позволят более точно сделать вывод о наличии ошибок в действиях медицинских работников.
Важной также является проблема надлежащей квалификации специалистов при проведении сложных оперативных вмешательств, в частности до настоящего времени спорным является вопрос проведения хирургического вмешательства онкологическому больному хирургом, а не хирургом-онкологом. Точного нормативного закрепления данный вопрос до настоящего времени не имеет несмотря на наличие в производстве ряда следственных подразделений уголовных дел, где данный вопрос является одним из подлежащих выяснению.
При этом в ходе расследования необходимо также учитывать разницу между допущенной врачебной ошибкой, то есть добросовестным заблуждением врача и допущенным непрофессионализмом при оказании медицинской помощи, то есть грубым нарушением установленного порядка ее оказания с целью правовой квалификации действий врача.
Изложенное позволяет сделать вывод о том, что несмотря на модернизацию сферы здравоохранения до настоящего времени вопросы качества оказания услуг в данной сфере требуют более детальной проработки и контроля. Кроме того, необходимо принятие органами государственной власти комплекса совместных мер как для своевременного выявления данных преступлений, так и для их предотвращения.
Литература:
- Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 22.08.2021)
- Постановление Пленума ВС РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации»
- Тришина А. М., Тисен О. Н. Первоначальный этап расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками // Евразийский Союз Ученых. 2020. № 5–2 (74).
- Чаплыгина В. Н. Базовые проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений // ЮП. 2017. № 3 (82).
- Постановление Приморского районного суда г. Санкт-Петербурга о прекращении уголовного дела № 1–26/20 // https://primorsky--spb.sudrf.ru/
