Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, токолиз.
Преждевременные роды — роды, возникшие в срок до 37 недель беременности. Их частота находится в пределах 6–15 %.
По рекомендациям ВОЗ, выкидыши происходят до 22 нед. (154 дня) беременности. Роды, возникшие в сроке 22- 28 недель беременности при массе новорожденного более 500 г — ранние преждевременные. Показатель перинатальной смертности также регистрируется именно с этого момента. Но он не включает в себя роды, произошедшие до 28 недель, в которых плоды погибли от врожденных аномалий, не совместимых с жизнью.
В России преждевременные роды регистрируются с 28 недели беременности при массе плода от 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22–27 нед. считают поздними выкидышами. Но новорожденным, появившимся на свет в указанные сроки с массой более 500 г, осуществляют реанимационные мероприятия в необходимом объеме в стационарных условиях акушерского отделения ЛПУ.
Согласно современной классификации недоношенности по массе тела выделяют следующие степени: масса тела недоношенного новорожденного в пределах 2001–2500 г — 1 степень недоношенности, 1500–2000 г. — 2 степень, 1001–1500 г — 3 степень, менее 1000 г — 4 степень.
Выживаемость недоношенных детей связана с их развитием в будущем и зависит от организации отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, использования сурфактанта, применения специальной аппаратуры для поддержания дыхания недоношенных.
Причины, которые могут приводить к преждевременным родам:
– социально-экономические факторы: отсутствие/низкий уровень образования, условия труда, в том числе профессиональные вредности, материально-экономическое состояние семьи, наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики), неустроенность семейной жизни;
– возраст матери;
– нерациональное и несбалансированное питание беременной женщины, что приводит к формированию «дефицитных» состояний;
– инфекции (пневмония, цистит, пиелонефрит, вагиноз и др.), их ассоциации с урогенитальной и внутриутробной патогенной флорой;
– отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (репродуктивные потери, артефициальные аборты);
– экстрагенитальные патологии матери;
– антифосфолипидный синдром;
– нарушения гормонального фона;
– пороки развития репродуктивных органов;
– осложнения, возникшие во время беременности: многоплодие, гестоз, эклампсия, преэклампсия, кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность и прочее;
– беременность в результате экстракорпорального оплодотворения;
– многоплодная беременность;
– оперативные вмешательства во время беременности;
– стрессовые состояния, депрессии, апатии;
– идиопатические причины (в 31–50 % случаев).
Преждевременные роды в сроке 22–27 недель происходят в 5 % случаев от их общего числа. В большинстве случаев они связаны с истмико-цервикальной недостаточностью, инфекционным поражением плодного пузыря и преждевременным разрывом его нижнего полюса. Легкие новорожденных в таком сроке незрелые, и к тому же достигнуть их ускоренного созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда предоставляется возможным. Поэтому результат родов для новорожденных при малом сроке гестации чаще всего неблагоприятный — высоки показатели перинатальная смертности и заболеваемости.
Преждевременные роды в сроке 28–33 недель имеют более разнообразные причины, перечисленные ранее. Несмотря на незрелость легких плода, с помощью гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или других медикаментозных средств шансы ускорить их созревание становятся выше. Таким образом, исход родов для плода более благоприятный.
В сроке 34–37 недель исход для плода при преждевременных родах в подавляющем большинстве благоприятный.
По клинической картине преждевременные роды делят на: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды сопровождаются болевыми ощущениями в нижней части живота и в области поясницы, чувством распирания и давления в области влагалища. При пальпации выявляется повышенный тонус матки, который также регистрируется и при проведении гистерографии. При осуществлении влагалищного исследования выявляется неизменённая шейка, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца (у повторнородящих), низкое расположение предлежащей части плода.
Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются болями внизу живота схваткообразного характера, шейка матки укорочена или сглажена, отмечается динамика её раскрытия. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
О начавшихся преждевременных родах говорят при появлении регулярных схваток, сглаживании и раскрытии шейки матки до 4 см. На данном этапе процесс уже не обратим.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
– преждевременным излитием околоплодных вод;
– внутриутробными инфекциями, хориоамнионитом (часто при длительном безводном промежутке);
– аномалиями родовой деятельности (чрезмерно сильная, как и слабая родовая деятельность встречаются с равной частотой);
– монотонностью частоты и интенсивности схваток;
– укорочением времени раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;
Тактика ведения преждевременных родов
Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Все силы должны быть направлены на пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие моменты:
– прогноз времени начала наступления преждевременных родов;
– медикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);
– терапию направленную на сохранение беременности;
– лечение плацентарной недостаточности;
– профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.
Для прогнозирования начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности необходимо:
– выявить уровень фетального фибронектина в цервикальной содержимом: более 50 нг/мл — значение, повышающее риск преждевременных родов. Его отсутствие в исследуемом материале говорит о том, что в ближайшие две недели роды не произойдут (корелляция между уровнем ФФН и вероятностью возникновения преждевременных родов подтверждена метаисследованиями);
– определить длину шейки матки с использованием влагалищного датчика — менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроке гестации менее 34 недель прогностически неблагоприятна;
– определить в цервикальной слизи или в вагинальном секрете с помощью теста Актим Партус (с применением моноклональных антител) уровень децидуальной формы фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, который появляется в исследуемом материале в результате сокращений матки или разрушения тканей в области хориона вследствие протеолиза, вызванного инфекционным процессом. Обнаружение нефосфорилированных форм инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 в вагинальном секрете — маркер преждевременного разрыва плодных оболочек;
– оценить сократительную активность матки во время проведения токографии.
С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода необходимо введение кортикостероидов матери, которые повышают выделение сурфактанта, увеличивают эластичность ткани лёгких и их максимальный объем. Наилучший эффект наблюдается у детей, рождённых начиная с 24 часа применения гормонов и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Профилактика респираторного дистресс-синдрома с введением кортикостероидов целесообразна для беременных с риском преждевременных родов/преждевременного излития околоплодных вод до 24 недели гестации. Повторное введение кортикостероидов не рекомендовано, так как увеличивается возможность развития некротического энтероколита, септических осложнений, надпочечниковой недостаточности, нарушения глюкозотолерантности, задержки развития головного мозга у ребенка.
Токолиз — терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы окситациновых рецепторов (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).
b-адреномиметики вводят с помощью инфузомата с целью дозированного и контролируемого использования. Токолиз возможно проводить длительно, с последующим переходом на таблетированные формы. Возможные осложнения при применении b-адреномиметиков: тремор, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), озноб, сердцебиение, гипергликемия.
Атосибан — токолитик нового класса. Характеризуется меньшим количеством побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан обеспечивает достоверное продление беременности более чем на сутки.
Утрожестан (натуральный прогестерон) прекращает взаимодействие эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает количество прогестероновых рецепторов в миометрии, уменьшает экспрессию рецепторов, отвечающих за активирование маточных сокращений. Так же обладает положительным эффектом при угрожающих преждевременных родах, в частности при наличии противопоказаний к применению b-миметиков.
Нифедипин увеличивает свою эффективность при сроке гестации более 34 нед. Возможные побочные эффекты — только материнские: гипотензия (крайне редко у пациетов с нормотонией), диспепсические явления (тошнота), головные боли, головокружение.
Индометацин применяется после 14–15 недель и является токолитиком выбора при наличии заболеваний сердца, гипертиреоза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но препарат может способствовать преждевременному закрытию боталлова протока, формированию легочной гипертензии, сохранению остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковым кровоизлияниям, развитию некротического колита.
Тактика действий при преждевременном излитии околоплодных вод
При сроке гестации до 34 недель необходимо придерживаться выжидательной тактики до начала самостоятельной родовой деятельности. При наличии симптоматики характерной для угрозы прерывания беременности применяются токолитики.
Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек проводят антибактериальными препаратами широкого спектра действия до получения результатов посевов, после подбирается препарат чувствительной к имеющейся патогенной флоре. Доказано достоверное снижение инфекционной заболеваемости детей и матерей при применении антибиотиков. Так же при подборе антибактериальной терапии необходимо учитывать её влияние на организм плода.
Ведение преждевременных родов целесообразно на фоне применения токолитической терапии.
При нормальных сокращениях матки применяют обезболивание. Наиболее благоприятна эпидуральная анестезия, которая минимизирует возможное травматическое воздействие неизмененной шейки матки на головку плода. Для снижения скорости продвижения головки по родовым путям и уменьшения её травматизма, особенно во время второго периода родов рекомендуют положение для женщины на боку. Во время прорезывания головки не применяются действия по защите промежности и в конце второго периода родов производиться эпизио- или перинеотомия. Таким образом минимизируется давление на головку недоношенного новорождённого.
Родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно при сроке беременности до 32 недель и тазовом предлежании плода. При этом должны учитываться возможности создания условий выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении. В основном кесарево сечение производится по экстренным показаниям со стороны матери (гестоз, отслойка нормально-/низкорасположенной плаценты, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, истмико-цервикальная недостаточность, безводный промежуток более 12 часов).
Литература:
- Гинекология. Национальное руководство 2019. Главные редакторы: Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В,Н, Серов, В,Е, Радзинский, И,Б, Манухин. 2-е издание.
- Акушерство: учебник / Г. М. Савельева [и др.] М.: Гэотар-Медиа, 2015 [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970432952.html.
- Акушерство: учебник. Изд. 9, перераб. и доп. / Э. К. Айламазян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib. ru/book/ ISBN9785970433164.html
- Савельева Г. М., Шалина Р. И./Преждевременные роды (диагностика, тактика ведения) // АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. — 2015. — № 1. — 31–39.
