Врачебная ошибка: подход к определению понятия и меры правовой превенции



В статье автор на основе анализа существующих исследований формулирует свой подход к определению врачебной ошибки. Сделан выводы о регламентации врачебной ошибки как идентификации условий её порождающих в рамках риск-ориентированного подхода. Определены задачи, которые решает право в рамках превенции врачебной ошибки, выявлены правовые инструменты решения этих задач.

Ключевые слова: медицинская ошибка, ятрогения, здоровье, вред,

Актуальность темы врачебной ошибки определяется таким обстоятельством как значимость человеческой жизни и здоровья. Право, действующее как социальный регулятор отношений, связанных со здравоохранением, предполагает использование ряда методов воздействия на такие отношения, в том числе, связанных с установлением ответственности за совершение ошибочных действий в процессе профессиональной деятельности врачей. В настоящее время в общественном сознании сложился противоречивый образ врача: с одной стороны, этой профессии придаётся ореол святости и героизма (это особенно проявилось в связи с пандемией COVID-19), с другой стороны, врачей часто обвиняют в том, что они равнодушны, пренебрегают своими обязанностями, в результате чего ставят под угрозу жизнь и здоровье граждан. Задача права здесь заключается в поиске оптимального баланса интересов врачей и пациентов.

Целью исследования является выработка авторского подхода к статусу врачебной ошибки в современном российском праве.

Задачи исследования заключаются в следующем:

– на основе анализа подходов к врачебной ошибке в различных исследованиях сформулировать авторское определение врачебной ошибки

– путем анализа действующих нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения в Российской Федерации определить, каким образом правовые нормы способствуют снижению риска возникновения врачебной ошибки.

Материалы исследования. Понятие врачебной ошибки в настоящее время не зафиксировано в российском законодательстве, что определяет широту теоретической дискуссии и обращение к проблеме ошибки самых различных специалистов. В то же время, как представляется, современное российское законодательство о здравоохранении достаточно развито, чтобы учитывать различные факторы, приводящие к совершению врачебных ошибок. Эти обстоятельства обусловили подбор материалов исследования: научные труды как правоведов, так и специалистов, изучающих явление ошибки в целом, а также российского законодательства об основах охраны здоровья граждан: Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] (далее также Закон № 323-ФЗ) и подзаконных актов, развивающих положения федерального законодательства.

Результаты и обсуждение. Понятие ошибки встречается как в обыденной жизни, так и в различных сферах научного знания. попытку сформулировать некую общую концепцию ошибочности, «теорию ошибки» предпринял философ Ф. А. Селиванов. Ученый назвал свою междисциплинарную теорию «эррологией» (от лат. error — промах, ошибка, погрешность и logos — слово, разум, учение). Ошибка определяется философом как «непреднамеренная неправильность, которую система с обратной связью в состоянии заметить и устранить (если существует возможность)» [8, c. 27]. Применительно к человеку и совершаемым им ошибкам можно говорить о существенном значении волевого компонента и производной от него деятельности, вследствие которого ошибка может быть, во-первых, совершена, во-вторых, идентифицирована, в-третьих, по возможности устранена. Понятие врачебной ошибки находит своё отражение в диссертационных исследованиях различных научных направлений. Как можно предположить, значительная их часть связана с анализом причин и следствий ошибок во врачебной практике применительно к лечению различных болезней и их групп, при оказании определенных видов медицинской помощи — к этому относится широкий спектр исследований в области медицины. Вместе с тем, понятие врачебных ошибок осмысляется в рамках наук об обществе в силу междисциплинарного характера явления медицинской ошибки.

Врачебные ошибки в контексте социального, нормативного статуса врача рассматривает Г. Ю. Бударин. Исследователь приходит к выводу, что главным последствием врачебной ошибки становится причинение вреда здоровью или жизни лица [2], что, на наш взгляд, образует юридическое последствие и потому позволяет оценивать ошибку в контексте не только моральных, этических норм, но и права ввиду наличия именно правовых средств охраны жизни и здоровья. В контексте конституционного права на доступную и безопасную медицинскую помощь рассматривает явление врачебной ошибки А. А. Понкина [7]. Автор приводит довольно сложную конструкцию, суть которой заключается в выделении связи: «негативный исход медицинской помощи — дефект медицинской помощи — врачебная ошибка». Примечательным в определении можно назвать конструкцию «событие, случившееся или возможное» — то есть, существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие произошло объективно определенно, однако событие ошибки при этом может быть как реально произошедшим, так и возможным при определенных условиях. В контексте оказания некачественной врачебной услуги рассматривает врачебную ошибку Н. А. Иванова, которая полагает ошибку как действие, вызванное результатом заблуждения, при этом определяя закрытый перечень возможных причин возникновения таких заблуждений, что отличает от подхода в определении ошибки как вида дефекта медицинской помощи в работе А. А. Понкиной. Примечательно, что нанесенный вред в данном подходе также не является обязательным признаком и последствием ошибки, важна сама потенциальная возможность наступления такого последствия, понятие вины причинителя вреда рассматривается исследователем только в аспекте его (вреда) компенсации [3]. В уголовно-правовых исследованиях дискутируется возможность криминализации деяний, которые непосредственно не влекут причинение вреда здоровью и жизни, но создают такую угрозу, что говорит об осознании рисков, которые несет в себе профессиональная деятельность медиков и необходимость осознания ответственности лиц, оказывающих медицинскую помощь или поставляющих медицинские услуги [5]. Именно вопросы обоснованности риска при характеристике врачебных ошибок и уголовно-правовой ответственности врачей довольно подробно рассматриваются в учебном пособии «Медицинское право» под редакцией Н. В. Косолаповой [4].

Можно сказать, что в настоящее время сложилось широкое и узкое понимание медицинской ошибки. В широком понимании медицинская ошибка представляет собой совокупность решений медицинского персонала, связанных с выбором методов и средств лечения, приводящих к опасным для жизни и здоровья пациента последствиям при наличии и возможности применения известных альтернатив решения, к таким последствиям не приводящим. В узком понимании медицинская ошибка представляет собой разновидность дефекта оказания медицинской помощи; произошедшее или возможное событие, которое влечет за собой существенно неблагоприятный для жизни и здоровья пациента исход медицинской помощи, вызванный действиями или бездействием медицинского персонала, который не предвидел и не мог предвидеть и предотвратить это событие, добросовестно заблуждался относительно диагностики, комплекса медицинских вмешательств, информирования пациента о состоянии его здоровья. В связи с особенностями широкого и узкого понимания врачебной ошибки мы полагаем, что ключевым выступает представление об ошибке как последствии неверного решения, принятого специалистом. Для минимизации возникновения таких последствий важно строить системы принятия решений в сфере здравоохранения таким образом, чтобы избежать принятия неверного решения (формировать «архитектуру выбора» в терминах К. Санстейна и Р. Талера [9]). Мы полагаем, что правовые нормы в сфере медицины должны способствовать формированию такой архитектуры выбора в рамках организации системы здравоохранения, которая снижает как риск совершения медицинских ошибок, так и их последствий.

На основе анализа норм федерального законодательства об охране здоровья, а также подзаконных актов мы пришли к выводу, что правовые нормы Российской Федерации об охране здоровья выступает в качестве основы предотвращения совершения врачебных ошибок в профессиональной деятельности врача, устранения условий совершения таких ошибок, и компенсации последствий таковых. Представляется, что это свойство правовых норм в отношении врачебных ошибок проявляется в решении следующих задач:

– установление качественного характера медицинской помощи как конституционной ценности. Этот подход определяет развитие прочих законов и подзаконных актов в этом ключе, в частности, Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяется необходимость обеспечения таких свойств медицинской помощи как её безопасность и эффективность;

– профессионализация медицинской деятельности, что достигается, в частности, за счет государственного лицензирования медицинской деятельности, аккредитации специалистов, установления квалификационных требований к лицам, оказывающим медицинскую помощь и обязанность повышения уровня их квалификации;

– правовая регламентация процесса оказания медицинской помощи, что реализуется установлением правил, порядков, стандартов и рекомендаций при оказании медицинской помощи, обладающих статусом подзаконных нормативных актов, а также правил разработки таких актов на уровне государственных органов и обязательности регулярной актуализации клинических рекомендаций;

– компенсация негативных последствий для жизни и (или) здоровья пациента и (или) его родных и близких, наступивших вследствие допущения медицинской ошибки. На решение этой задачи направлено распространение на медицинские услуги общеправовых положений о безопасности услуг для потребителя, а также компенсационные механизмы гражданского права, предполагающие компенсацию вреда при отсутствии вины причинителя такого вреда. Сюда также можно отнести положения о праве медицинских работников на страхование рисков профессиональной деятельности;

– создание правовых условий для идентификации совершения врачебной ошибки и обстоятельств, приводящих к совершению ошибок в будущем. Такие условия создаются путем введения правового института экспертизы качества медицинской деятельности. Эта задача решается как со стороны государства путем реализации полномочий по контролю и надзору в сфере здравоохранения, так и в рамках наделения соответствующими правомочиями отдельных медицинских работников и подразделений лечебно-профилактических учреждений по анализу оказания медицинской помощи на предмет её безопасности, эффективности и наличие ошибочных действий медицинского персонала;

– развитие коллегиального начала в принятии решений, касающихся стратегии и тактики лечения, что выражается в возможности создания таких правовых институтов как врачебные комиссии, консилиумы, научно-практический совет, некоммерческие организации специалистов, наделенных правомочиями по принятию юридически значимых решений;

– установление иных, кроме гражданско-правовой, видов ответственности врача и медицинской организации за совершение врачебной ошибки: дисциплинарной, административной и уголовной. Как представляется, ответственность в отношении врачебных ошибок в значительной степени несет более превентивную и штрафную, нежели чем компенсационную функцию.

Выводы. Полученные результаты отражают специфику понимания врачебной ошибки как явления, подлежащего правовому регулированию с точки зрения использования риск-ориентированного подхода к профессиональной врачебной деятельности, что является перспективной задачей российского трудового права [6]. В свою очередь, показано, что российское медицинское право само по себе уже содержит специфические инструменты, направленные на снижение риска совершения медицинской ошибки (стандартизация качества, профессионализация, компенсация, установление ответственности, распространение коллегиального начала при принятии решений, экспертиза качества медицинской помощи).

Литература:

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) // Собрание законодательства РФ. — 2011. — № 48. — Ст. 6724.
2. Бударин Г. Ю. Социальные принципы нормативного регулирования медицинской деятельности: автореферат дис.... доктора социологических наук: 14.02.05 / Бударин Глеб Юрьевич; [Место защиты: Волгогр. гос. мед. ун-т]. — Волгоград, 2013. — 47 с.
3. Иванова Н. А. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина: автореферат дис.... кандидата юридических наук: 12.00.03 / Иванова Наталия Александровна; [Место защиты: Волгогр. акад. МВД России]. — Волгоград, 2007. — 25 с.
4. Косолапова Н. В. Медицинское право России: учебник / Н. В. Косолапова. — Москва: ЮСТИЦИЯ, 2021. — 244 с.
5. Кудаков А. В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: автореферат дис.... кандидата юридических наук: 12.00.08 / Кудаков Александр Владимирович; [Место защиты: Сарат. гос. акад. права]. — Саратов, 2011. — 22 с.
6. Курсова О. А. Риск-ориентированный подход в трудоправовом регулировании как новый тип правового воздействия // Государство и право. — 2019. — № 5. — С. 112–122.
7. Понкина А. А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое исследование: автореферат дис.... кандидата юридических наук: 12.00.02 / Понкина Александра Александровна; [Место защиты: Рос. акад. нар. хоз-ва и гос. службы при Президенте РФ]. — Москва, 2013. — 27 с.
8. Селиванов Ф. А. Поиск ошибочного и правильного / Ф. А. Селиванов; М-во образования Рос. Федерации. Тюм. гос. ин-т искусств и культуры, Тюм. отд-ние Рос. филос. о-ва. — Тюмень: Изд-во Тюмен. гос. у-та, 2003. — 195 с.
9. Талер Р., Санстейн К. Nudge. Архитектура выбора. Как улучшить наши решения о здоровье, благосостоянии и счастье / Ричард Талер, Касс Санстейн; пер. с англ. Е. Петровой [науч. ред. С. Щербаков]. — М.: Манн, Иванов и Фербер, 2017. — 240 с.