Фармакоэкономическое моделирование как основа методологии прогнозирования затрат и выгоды государства от реализации национальной программы по лечению социально-значимого заболевания

Во всем мире около 50% в структуре общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таким образом, занимающих первое место среди всех причин смерти.

Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60–х годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70–х годов XX века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от ССЗ стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время. На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы, в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от ССЗ остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин не достигает 60 лет, т.е. пенсионного возраста.

Согласно данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области, смертность отССЗ за 2009 года составила 37 472 человека, занимая первое место среди всех причин смерти. Все это подтверждает исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Цель нашей работы – оценка экономической целесообразности внедрения государственной программы проведения гиполипидемической терапии (ГЛТ) на территории Нижегородской области.

Для достижения поставленной цели нами были решены следующие задачи: проведена оценка эффективности статинов на основе мета-анализарандомизированных клинических испытаний (РКИ); проанализированы экономические и эпидемиологические данные, характеризующие изучаемую популяцию; определены затраты на ГЛТ (с учетом прямых и косвенных затрат); разработана математическая модель прогнозирования экономической выгоды от внедрения государственных программ; дана оценка целесообразности внедрения государственной программы по проведению ГЛТ на территории Нижегородской области.

В работе впервые описана методика математического моделирования для обоснования целесообразности проведения терапии с учетом научных данных и реальных условий. Для этого нами предложен алгоритм пересчета эффективности терапии в сохраненные годы жизни. При определении оптимальных препаратов нами использован инкрементальный метод анализа приращения выгоды, что ранее не использовалось в фармакоэкономическом анализе методом "затраты-выгода".

Нами проведен анализ терапевтической эффективности шести зарегистрированных на территории Российской Федерации оригинальных препаратов статинов с использованием жестких (снижение общей и сердечно-сосудистой смертности) и мягких (влияние на липидные показатели) критериев. Таким образом, была проанализирована информация о 26 РКИ по 6 зарегистрированным оригинальным препаратам группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, включивших 174 247 участников в возрасте 52-67 лет и длительностью терапии составляла от 2,4 до 5,6 лет.

Анализ статистической информации об исследуемой популяции (по Нижегородской области) включал обработку следующих данных: экономических – уровень дохода населения (среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в расчете на одного работника с учетом отпуска и возможной временной утраты трудоспособности), доход государства в виде НДФЛ, уровень безработицы; а также эпидемиологических – численность населения трудоспособного возраста, уровень смертности от ССЗ в год, уровень смертности от других причин в год, уровень заболеваемости и показатель встречаемости ключевого фактора риска среди населения.

Анализ затрат государства на ГЛТ включал определение стоимости ГЛТ с учетом цены одного миллиграмма препарата, продолжительности приема и среднесуточной дозировки, а также ежегодного мониторинга уровня ОХС.

В числе затрат государства на проведение ГЛТ коррекция побочных эффектов нами не учитывалась, поскольку многочисленные данные из рандомизированных клинических испытаний показали высокую печеночную и мышечную безопасность статинов.

Таким образом, затраты государства оценивались нами по следующей схеме:

где ЗГ – затраты государства, руб; ЧНТВ_ГЛТ – количество людей, нуждающихся в ГЛТ в трудоспособном возрасте; СТ_1ч – стоимость гиполипидемической терапии для одного человека, руб.; СМ_1ч – стоимость мониторинга уровня ОХС для одного человека в год, руб.; ЧНТВ – численность населения трудоспособного возраста; КДП – количество дней приема; СД – среднесуточная доза препарата (согласно рекомендациям ВНОК), мг/сут.; С_1мг – стоимость 1 мг препарата, руб.; С_Ан – стоимость однократного определения уровня ОХС за год, руб.

Нами был разработан алгоритм пересчета жестких критериев эффективности терапии (снижение общей и сердечно-сосудистой смертности) в годы сохраненной жизни, что позволило оценить выгоду государства в денежном выражении, а также общественную полезность лекарственных средств.

Предложенный показатель количества сохраненных лет жизни (КСЛЖ) отражает, на сколько лет увеличивается продолжительность жизни в пределах трудоспособного возраста за счёт снижения смертности от ССЗ на фоне приема ГЛП, а также с учетом сохраняющегося уровня смертности от других причин: КСЛЖ = ↑ПЖТВ – КЛТВ, где ↑ПЖТВ – увеличение продолжительности жизни в трудоспособном возрасте, лет; КЛТВ – количество лет трудоспособного возраста.

Границы трудоспособного возраста зависят от пола. Для женщин это 38 лет (возможность начала трудовой деятельности с 16 лет и до 54), а для мужчин 43 года (трудоспособный возраст от 16 до 59 лет). Для построения модели нами было рассчитано среднее значение: КЛТВ = (КЛТВ_м + КЛТВ)/2, где КЛТВ_м – количество лет трудоспособного возраста для мужчин; КЛТВ_ж– количество лет трудоспособного возраста для женщин.

Увеличение продолжительности жизни происходит за счёт снижения смертности в трудоспособном возрасте при проведении грамотной ГЛТ. Нами было рассчитано увеличение продолжительности жизни в пределах трудоспособного возраста (↑ПЖТВ) с учетом уровня смертности от ССЗ и других причин в процентах от общего количества людей трудоспособного возраста: ↑ПЖТВ = СмТВ_%/(СмССЗ_ГЛТ%+СмДП_%), где СмТВ_% – смертность за весь период трудоспособного возраста, %;СмССЗ_ГЛТ% – смертность от ССЗ на фоне ГЛТ за год, %; СмДП_% – смертность от других причин за год, %.

На фоне приема препарата из группы статинов смертность от ССЗ будет снижаться на определенную величину, согласно данным РКИ и проведенному нами мета-анализу. Снижение смертности было рассчитано по формуле: СмССЗ_ГЛТ% = СмССЗ_% – (СмССЗ_% × ↓СмССЗ_%)/100, где СмССЗ_% – смертность от сердечно-сосдистых заболеваний за год, %; СмССЗ_% – снижение смертности от ССЗ на фоне приема препарата из группы статинов (по данным проведенного нами мета-анализа), %.

Помимо смертности от ССЗ нами учитывалась смертность от других причин, на которую ГЛТ не могла повлиять (новообразования, болезни органов пищеварения, дыхания, несчастные случаи и др.): СмТВ_% = КЛТВ × (СмССЗ_% + СмДП_%).

Расчет смертности от дпугих причин проводился по формуле: СмДП_% = ((ОС_ч-СмССЗ_ч)×100%) / ЧНТВ, где ОС_ч – общее число людей, умерших за год; СмССЗ_ч – число людей, умерших от ССЗ за год; ЧНТВ – численность населения трудоспособного возраста.

Расчет смертности от ССЗ проводился по формуле: СмССЗ_% = (СмССЗ_ч × 100%) / ЧНТВ.

Разработанный алгоритм пересчета жестких критериев эффективности терапии в годы продленной жизни является универсальным и может быть использован при оценке эффективности любого медицинского вмешательства, когда происходит анализ показателей смертности.

Экономическая выгода государства оценивалась по предложенной нами формуле: ЭВГ = КСЛЖ × (ЗП_{11 мес} × НДФЛ × ЧНТВ × РН), где ЭВГ – экономическая выгода государства, руб; КСЖЛ – количество сохраненных лет жизни; ЗП_{11 мес} – средняя заработная плата за 11 месяцев (больничного листа 30 дней), руб; НДФЛ – ставка налога на доходы с физических лиц, %; ЧНТВ – численность населения трудоспособного возраста; РН– доля работающего населения с учетом уровня безработицы, %.

На базе MicrosoftExcel нами разработан модуль, позволяющий проводить вычисления по предложенному алгоритму. Он состоит из трех частей:

1) ввод всех исходных данных, объединенных в группы экономических и эпидемиологических показателей:

2) ввод данных по терапевтической эффективности статинов, полученных в результате проведенного мета-анализа:

3) формулы для расчетов и вывод полученных результатов.

В результате нами получена система уравнений, которая является математическим обоснованием решения математической модели для оценки экономической целесообразности проведения фармакотерапии:

Предложенная математическая модель дает возможность спрогнозировать выгоду от проведения терапии, однако для поиска оптимальной схемы лечения с получением максимальной выгоды при минимальных затратах и хорошей эффективности мы проводили фармакоэкономический анализ методом "затраты-выгода", который включал: 1) расчет коэффициента "затраты-выгода", 2) инкрементальный анализ на основе коэффициента приращения выгоды.

Прогнозируемые затраты на применение данных препаратов с учетом мониторинга в течение 32,5 лет составят 227,8, 244,0 и 601,6 млрд.руб. соответственно. В свою очередь, ожидаемая экономическая выгода государства, рассчитанная на базе нашей математической модели, - 255,9, 314,0 и 647,0 млрд.руб.

Анализ коэффициента "затраты-выгода", показывает, что наибольшая экономическая выгода может быть получена при применении аторвастатина, 10 мг/сут: при увеличении средней продолжительности жизни на 7,8 лет на каждый вложенный рубль будет получено еще 30% экономической выгоды.

В свою очередь при применении розувастатина, 20 мг/сут исимвастатина 20 мг/сут на каждый вложенный рубль будет получено 10% выгоды, однако увеличение ожидаемой средней продолжительности жизни составит 16 и 6 лет соответственно.

Таким образом, проведена оценка экономической эффективности назначения ГЛП пациентам с повышенным уровнем ОХС на территории Нижегородской области с использованием математического моделирования программы по лечению атеросклероза препаратами из группы статинов.Помимо увеличения средней продолжительности жизни минимум на 6,3 года, ожидаемый экономический эффект превышает вложенные затраты на 10-30%.Полная реализация проекта позволит снизить смертность от ССЗ и улучшить качество жизни населения, однако потребует огромных финансовых затрат на здравоохранение. Расчет проводился с использованием оригинальных импортных препаратов. Можно достичь уменьшения расходов на терапию, если для лечения использовать отечественные ГЛП, что позволило бысократить расходы на реализацию проекта.

Следует помнить, что разработка любой программы предполагает как обобщение уже известных научных данных, так и учет реальных условий. Решение вопроса об эффективности той или иной программы – непростое и небесспорное дело. До принятия решения желательно иметь доказательные данные о предполагаемой медицинской и экономической эффективности. Но фактические данные о стоимости и результатах таких программ получить очень сложно – для этого необходимы огромные затраты на проведение популяционных широкомасштабных исследований, в ходе которых нужно проследить больных в течение нескольких десятилетий. Эти затраты настолько значительные, что ни одна страна мира не может себе это позволить. Однако для официального одобрения программы всегда требуется ее обоснование, поэтому часто используют прогностические оценки, основанные на методах математического моделирования.

Литература:

1. Все о холестерине: национальный доклад; под ред.академика РАМН Л.А. Бокерия, академика РАМН Р.Г. Оганова. – М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – 180 с.

2. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P et al. Effects of Intensive Compared With moderate Lipid–Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis//JAMA . – 2004. - №9. – р. 1071–1080.

3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high–risk individuals: a randomized placebo–controlled trial// Lancet. – 2002. - №360. – р.7–22.

4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // N Engl J Med. - 2004. - №350. – р. 1495–1504.