Морфологические особенности эндометрия у женщин с различным типом нарушений репродуктивной функции



Ключевые слова : эндометрий, хронический эндометрит, диагностика, гистология, состояние эндометрия при хроническом эндометрите, рецептивная недостаточность, рецепторный аппарат, привычное невынашивание.

В XXI веке женщины все чаще сталкиваются с проблемами нарушения репродуктивной функции и среди многочисленных причин одну из главных ролей играют воспалительные заболевания внутренних половых органов, и в частности хронический эндометрит, который согласно данным большинства исследователей встречается более чем у половины женщин репродуктивного возраста. Поэтому считается, что хронический эндометрит является как медицинской, так и социальной проблемой, являясь причиной осложненного течения беременности и родов, а при запущенных случаях приводящий к бесплодию. По сей день данная проблема продолжает интересовать умы отечественных и зарубежных акушер-гинекологов.

Хронический эндометрит как отдельная нозологическая форма впервые выделен в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 году [8].

Хронический эндометрит (ХЭ) — это инфекционный или реактивный процесс, сопровождающийся наличием в строме эндометрия В-плазмацитов. ХЭ возникает вследствие неадекватного лечения острого воспаления слизистой матки или после прерывания беременности (остатки плодного яйца).

По этиологическому фактору выделяют следующие виды хронического эндометрита [1,8]:

— Специфический ХЭ

— Неспецифический ХЭ

Неспецифический эндометрит-Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС(внутриматочная спираль), лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов, аборты, выкидыши.

Специфический эндометрит- Обнаруживается специфическая флора в эндометрии:

1. Хламидийные –Chlamydia trachomatis;
2. Вирусные –ВПГ, ЦМВ, ВИЧ3;
3. Бактериальные–Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis,Actinomyces israelii, Treponema pallidum;
4. Микоплазменные –Mycoplasma hominis;
5. Грибковые–Candida, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus, Blastomyces dermatiotidis;
6. Протозойные– Schistosoma haemotobium, Toxoplasma gondii;
7. Паразитарные –Enterobius vermicularis;
8. Саркоидоз;

Согласно статистическим данным хронический эндометрит вызывает проблемы с имплантацией эмбриона или течением беременности в возрасте будущей матери 26–35 лет, т. е. наиболее важный возрастной интервал для реализации репродуктивной функции. У пациенток с неудачными попытками ЭКО и переносом эмбрионов в анамнезе частота ХЭ возрастает до 60 % и более, наибольшие показатели распространенности заболевания отмечены у пациенток с привычным невынашиванием беременности –более 70 % [11].

Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Диагноз ХЭ не может быть поставлен без гистологической оценки эндометрия, поэтому обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия.

На сегодняшний день доказано, что в воспалительный процесс при ХЭ вовлекается функциональный и базальный слои эндометрия, а также установлено наличие морфологических изменений в эндометрии [3]. Для определения степени изменений в строме эндометрия используют иммуногистохимический метод исследования (ИГХ-исследование). Для проведения данного метода диагностики используют биопсийный материал эндометрия, который берут у женщин на 7–10 сутки менструального цикла(средняя и поздняя стадия пролиферации) путем аспирационной биопсии в амбулаторных условиях.

«Золотым стандартом» при постановке диагноза «хронический эндометрит» является [1]:

1) Обнаружение при ИГХ-исследовании маркера CD-138(плазматические клетки) в строме эндометрия;

2) Лимфоидных инфильтратов вблизи кровеносных сосудов и устьев желез, реже диффузно-маркер CD-56. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты;

3) В запущенных случаях определяются очаговый фиброз стромы и склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, которые возникают только при длительном течение ХЭ;

При этом в зависимости от количества клеток маркера CD-138 в поле зрения можно говорить о степени выраженности воспалительного процесса в эндометрии [2]:

1) 0 клеток в поле зрения-нормальное значение, т.е ХЭ отсутствует;

2) Единичные клетки в поле зрения — слабо выраженный ХЭ;

3) 2–3 клетки в поле зрения — умеренно выраженный ХЭ;

4) Более 5 клеток в поле зрения — выраженный ХЭ;

Для более точной диагностики в случае фиброза могут прибегнуть к окраске по Ван-Гизону — метод окраски гистологических препаратов, направленный на обнаружение коллагеновых волокон. Этот метод помогает определить степень фиброза эндометрия (замещение функциональной слизистой оболочки полости матки соединительной тканью-строма эндометрия в значительной степени заменена фиброзной тканью и железы обычно представлены неактивным призматическим эпителием эндометриального типа. Различие между функциональным и базальным слоями эндометрия теряется, и функциональный слой заменяется эпителиальным монослоем, который не отвечает на гормональное воздействие), что в свою очередь делает невозможным процесс оплодотворения и имплантации плода.

При рассмотрении биопсийного материала, согласно литературным данным, в норме для ранней стадии пролиферации характерны железы в виде прямых или слегка извитых трубочек, которые на срезе имеют круглую или овальную форму и узкий просвет. Они выстланы однорядным низким и цилиндрическим эпителием с незначительной базафильной цитоплазмой клеток. Отмечаются редкие фигуры митоза. В стадию ранней пролиферации после пятого дня цикла начинается прогрессивное увеличение рецепторов к эстрогену (ER) в строме и эпителии желёз, продолжающееся в позднюю пролиферативную фазу с максимальным пиком экспрессии в предовуляторном периоде и во время овуляции. Увеличение рецепторов к прогестерону начинается в позднюю пролифертивную фазу, достигая максимальной экспрессии в предовуляторном период, во время овуляции [3].

Согласно литературным данным при хроническом эндометрите снижается объемная плотность железистого компонента эндометрия и увеличивается плотность стромальных и лимфоидных клеток, с преобладанием последних. При ИГХ-исследовании эндометрия на определение состояния рецепторного аппарата при ХЭ обнаруживается рецептивная недостаточность. В 2006 году Котиков А. Р. и др. доказали, что степень выраженности воспалительного процесса обратно пропорциональна уровню экспрессии рецепторов стероидных гормонов — эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR). В целом эндометриальное воспаление мешает локальной экспрессии ER, PR и Ki-67 (маркер быстрой пролиферации), что в свою очередь может способствовать бесплодию независимо от других факторов и другой эндометриальной дисфункции [4]. При хроническом воспалительном процессе в полости матки происходят активное образование фибробластов и активизация апоптоза функционального слоя. Все эти процессы неизбежно приводят к снижению восприимчивости рецепторного аппарата [9,10,].

У женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите на ранних стадиях воспалительного процесса в эпителиальном и железистом компонентах эндометрия происходит увеличение уровня экспрессии ER- и PR-рецепторов за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации эндометрия на 6–9 день менструального цикла(МЦ) [4]. К 19–22 дню МЦ отмечается выраженное снижение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу менструального цикла, при этом гормональный фон плазмы крови остается неизмененным. Как следствие происходит уменьшение объемной плотности железистого компонента и увеличение численной плотности стромальных и лимфоидных клеток эндометрия, как в секреторную, так и в пролиферативную фазу менструального цикла. Подобные изменения свидетельствуют о морфофункциональной недостаточности эндометрия в период формирования «имплантационного окна»

Рецептивная недостаточность — как исход альтерации при хроническом воспалительном процессе в строме эндометрия снижает чувствительность к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечена неполноценность циклических превращений и как следствие приводит к нарушению имплантации, что клинически проявляется бесплодием или спонтанными выкидышами в 1 триместре беременности [7].

При неполноценной секреторной трансформации эндометрия в лютеиновую фазу МЦ, которая возникает в результате «воспалительного генеза» происходит снижение продукции эндометриальных белков, необходимых для поддержания беременности: белков альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) — показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) — показателя децидуализации эндометрия. В свою очередь прогестерон-зависимый белок АМГФ, который является мощным иммуносупрессором, совместно с ПАМГ обеспечивают защиту эмбриона от иммунологического отторжения организмом матери. И в результате, неполноценность воспаленного эндометрия способствует снижению его активной роли реорганизации оптимального микроокружения для развивающегося эмбриона и меняет функциональную активность клеток-продуцентов эмбриональных белков [5, 6].

Исходя из всего вышесказанного, хочется добавить, что благодаря современным методам диагностики, таких как исследование биопсийного материала с помощью имунногистохимического исследования, выявление на ранней стадии патологии, может повысить эффективность их лечения и как следствие-не привести к такому грозному диагнозу, как «привычное невынашивание беременности» и «бесплодие».

Литература:

1. Кулаков, В. И. Хронический эндометрит / В. И. Кулаков, А. В. Шуршалина // Гинекология. — 2005. — № 5–6. — С. 302–304.
2. McQueen, D. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss / D. McQueen, C. Perfetto, F. Hazard, R. Lathi // Fertility and sterility. –2015. — Vol. 104. — № 4. — P. 927–931.
3. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия. В 2-х т. Т.2. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков — Москва: Медицина, 2001. — 680с. — ISBN 5–225–04627–4
4. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом / А. Р. Котиков, А. Э. Али-Риза, А. Н. Смирнов [и др.] // Пробл. репродукции. — 2006. —№ 2. — С. 7–10.
5. Серебренникова С. Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе (сообщение 2) /С. Н. Серебренникова, И. Ж. Семинский// Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 83, № 8. — С. 5–9.
6. Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Д. В. Широкова, Е. А. Калинина, М. Л. Полина, Ю. А. Петров // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 6–0. — С. 270.
7. Бессмертная B. C. Морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с первичным и вторичным бесплодием / B. C. Бессмертная, М. В. Самойлов, К. Г. Серебренникова // Архив патологии. — 2008. — № 4. — С. 31–34.
8. Зароченцева Н. В., Аршакян А. К., Меньшикова Н. С., Титченко Ю. П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):21–27
9. Коган, Е. А. Молекулярные и морфологические аспекты нарушения рецептивности при хроническом эндометрите / Е. А. Коган // Арх.патологии. — 2012. — № 3. — С. 15–17.
10. Лейкемия-ингибирующий фактор и рецептивность эндометрия /М. М. Левиашвили, Н. Г. Мишиева, Т. А. Назаренко [и др.] // Пробл.репродукции. — 2012. — № 3. — С. 17–21.
11. Шуршалина А. В., Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции, Гинекология, Т. 14, № 4, с 4