В статье осуществляется анализ реализации прав и исполнения обязанностей участниками правоотношений в области договора о добровольном медицинском страховании на примере действующих правил страхования страховых организаций Российской Федерации с целью выявления существующих пробелов, подлежащих законодательному устранению.
Ключевые слова: договор о добровольном медицинском страховании, страхователь, страховая организация, застрахованное лицо, медицинское учреждение, здоровье, заболевания, страховой риск, страховая премия.
Реализация договора о добровольном медицинском страховании, направленного на обеспечение медицинскими услугами застрахованного лица, реализуется через систему взаимных прав и обязанностей участников правоотношений.
При добровольном медицинском страховании у сторон имеются следующие основные обязанности:
– страхователь обязан внести установленный договором размер страховой премии;
– страховая организация обязана обеспечить предоставление застрахованному лицу установленного объема медицинских услуг в определенном договором медицинском учреждении и произвести оплату их оказания;
– медицинское учреждение обязано предоставить застрахованному лицу качественную медицинскую помощь в объеме, установленном программой добровольного медицинского страхования.
Определение перечня прав и обязанностей субъектов правоотношений в рамках договора добровольного медицинского страхования осуществляется посредством отражения соответствующих положений в правилах страхования, утвержденных страховыми организациями. Остановимся на некоторых из них.
При заключении договора с целью оценки страхового риска страховая организация имеет право произвести медицинское обследование страхуемого лица для анализа его фактического состояния здоровья (п. 2 ст. 945 ГК РФ). С этой же целью страховщик вправе потребовать от потенциальных страхователей (застрахованного лица) предоставить информацию (документы), подтверждающую состояние здоровья страхуемого [4] или же пройти анкетирование [3]. Впоследствии полученные сведения могут быть проверены страховщиком для установления их полноты и достоверности. При установлении факта сообщения страхователем (застрахованным лицом) заведомо ложной информации страховщику, последний вправе обратиться в суд о признании договора добровольного медицинского страхования недействительным в силу ст. 179 ГК РФ или же просто отказать в осуществлении страховой выплаты.
Однако излишне широкая трактовка данного положения со стороны страховщика приводит к судебным спорам о признании отказа в страховой выплате незаконной.
Так, решением Новочебоксарского городского суда Чувашской Республики по делу № 2–372/11 от 06.06.2011 удовлетворены требования К. о признании отказа страховой организации «И» в осуществлении страховой выплаты незаконным, взыскании страховой выплаты и компенсации морального ущерба. Как установлено судом, в связи с наступлением страхового случая, требующего оказания медицинской помощи, К. обратилась в страховую компанию «И» с заявлением об осуществлении страховой выплаты, в удовлетворении которого было отказано в связи с предоставлением при заключении договора, по мнению страховщика, заведомо ложных сведений о состоянии ее здоровья, выраженных в умолчании о наличии таких заболеваний, как эпилепсия и хроническая сердечная недостаточность, что в соответствии с правилами страхования является основанием для отказа в осуществлении страховой выплаты. В связи с отсутствием причинно-следственной связи между страховым случаем и неотраженными заболеваниями, непринятием страховой организацией мер по проверке предоставленных сведений о состоянии здоровья К., указывая при этом, что «сообщение заведомо ложных сведений — это не просто неправильная информация, в данном случае относительно состояния здоровья, а действия, совершенные с целью обмана страховщика», судом доводы страховщика признаны необоснованными.
Правилами добровольного медицинского страхования предусматривается право страховщика заключать договоры с медицинскими организациями на предоставление лечебно-профилактической помощи [2], что, по нашему мнению, является ошибочным, поскольку реализация договора добровольного медицинского страхования невозможна в отсутствие медицинского учреждения, являющегося единственным участником правоотношений, способным оказать необходимую медицинскую услугу. В связи с чем полагаем невозможным закрепления такого права, являющегося по своей сути обязанностью страховщика.
Также спорным является возможность закрепления права страховщика требовать от страхователя (застрахованного лица) компенсации расходов, понесенных страховой организацией в связи с необоснованным или ложным вызовом скорой медицинской помощи. Полагаем, что ввиду отсутствия детализированных критериев определения факта необоснованности при вызове скорой медицинской помощи, подобное право страховщика может повлечь ограничение права застрахованного лица на получение установленного договором объема медицинской помощи, и привести к нарушению баланса интересов участников правоотношений.
Похожее нарушение прав застрахованного лица может возникнуть при закреплении возможности, а не обязанности страховщика организовать при отсутствии медицинских противопоказаний перевод застрахованного лица, которому в связи с невозможностью оказания экстренных медицинских услуг по жизненным показаниям в установленных программой страхования медицинских учреждениях было организовано их «первоначальное» предоставление с привлечением муниципальной медицины (скорая медицинская помощь «03»; госпитализация в ближайший стационар и пр.), в одно из выбранных страхователем (застрахованным) медицинских учреждений, предусмотренных договором страхования [3].
Тесно связанным с вышеуказанным, является противоречивое закрепление правилами страхования обязанности страховщика по организации и оплате предоставления застрахованному лицу медицинских услуг в медицинской организации, не предусмотренной договором страхования, в случае невозможности ее оказания в медицинском учреждении, предусмотренном договором.
С одной стороны, данные обязанности позволяются страховщику гарантировать получения застрахованным лицом необходимой медицинской помощи по причинам, не зависящим от него, но с другой стороны, нарушает право застрахованного на получение медицинской помощи в выбранном при заключении договора медицинском учреждении.
Для обеспечения качественного выполнения главной обязанности страховщика по предоставлению застрахованному лицу установленного объема медицинских услуг в определенном договором медицинском учреждении и их оплаты с одновременным соблюдением права застрахованного на получение такой медицинской помощи необходимо, по нашему мнению, закрепление следующих вспомогательных обязанностей страховщика: разъяснение страхователю (застрахованному лицу) порядка их действий при наступлении события, имеющего признаки страхового случая; контроль объема, сроков и качества оказания медицинских услуг, полученных застрахованным в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования; в случае установления факта оказания медицинским учреждением некачественных медицинских услуг застрахованному лицу осуществлять защиту его прав, в том числе, в судебном порядке.
Более того, законодательное закрепление указанных положений-обязанностей страховщика с последующей их реализацией будет способствовать повышению его конкурентоспособности на страховом рынке.
После внесения страховой премии страхователь вправе требовать от страховщика организации предоставления застрахованному лицу установленного договором страхования объема и вида медицинских услуг в выбранных медицинских учреждениях. Для достижения целей договора и обеспечения всестороннего контроля оказания медицинских услуг со стороны страховщика, в случае не предоставления таких услуг, а также в случае их несвоевременного, неполного или некачественного предоставления, страхователь должен немедленно поставить в известность об этом страховщика [2].
В случае заключения коллективного договора правилами страхования предусматривается право страхователя досрочно расторгнуть договор страхования в отношении одного или нескольких застрахованных, обратившись с письменным заявлением к страховщику, с одновременным возвратом части страховых взносов [3]. Данное право позволяет страхователю избежать необоснованных затрат на страхование лиц, которые в течение действия договора добровольного медицинского страхования перестали осуществлять трудовую деятельность, являющуюся основанием для заключения в отношении них договора добровольного медицинского страхования.
Для правильной оценки страхового риска и размеров возможных убытков при наступлении страхового случая, страхователь обязан сообщить страховщику достоверную информацию о предмете страхования (здоровье застрахованного). При этом в случае обнаружения страхователем в течение действия договора значительных изменений в здоровье застрахованного, влекущих увеличение степени риска, но являющихся заболеваниями, исключающих наступление страхового случая (например, опасные инфекционные заболевания), правила страхования предусматривают обязанность сообщения такой информации страховщику [4]. Закрепление такой обязанности позволяет страховщику избежать значительных убытков, которые могла понести страховая организация при предоставлении медицинской помощи такой категории застрахованных лиц. Вместе с тем полагаем, что в случае подтверждения достоверности первоначально предоставленной информации о состоянии здоровья страхуемого лица, не содержащей данных, свидетельствующих о наличии заболеваний и состояний, исключающих наступление страхового случая, страховщик не может отказать в предоставлении необходимой медицинской помощи, вызванной такими заболеваниями и состояниями, в течение действия договора добровольного медицинского страхования, поскольку риск является неотъемлемой частью страховых правоотношений и не может в случае его наступления ограничивать права сторон.
Для исполнения страховщиком договора страхователь обязан известить его о наступлении события, которое может быть квалифицировано в качестве страхового случая. Вместе с тем, большинством правил страхования не устанавливаются сроки такого извещения, что, по нашему мнению, может привести к созданию препятствий для правильной и своевременной реализации договора добровольного медицинского страхования.
Застрахованное лицо имеет право на организацию оказания, фактическое предоставление и финансирование медицинских услуг в выбранном медицинском учреждении в соответствии с договором добровольного медицинского страхования в течение периода действия договора страхования.
Данное право реализуется посредством выполнения обязанности застрахованного лица по уведомлению страховщика о наступлении страхового случая. Так, при необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо посредством телефонной связи связывается с сотрудником страховой организации (это может быть врач-координатор). Застрахованное лицо сообщает свое имя, фамилию, отчество (при наличии), номер своего страхового полиса и причину обращения, после чего сотрудник предоставляет всю необходимую информацию относительно дальнейших действий застрахованного для получения медицинских услуг.
При обращении в медицинское учреждение в рамках договора добровольного медицинского страхования застрахованному лицу обязательно необходимо иметь при себе страховой полис и документ, удостоверяющий личность. Поскольку страховой полис является персонализированным документом, удостоверяющим право застрахованного лица на получение медицинской помощи, застрахованный обязан своевременно сообщаться страхователю об изменении установочных данных. Правилами страхования может быть предусмотрено закрепление запрета на передачу страхового полиса иным лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования, что по нашему мнению, является бессмысленным, поскольку использование его третьими лицами по своей сути является невозможным.
Стоит отметить, что имеющиеся на рынке страховые организации не предусматривают в правилах страхования положения, закрепляющие права и обязанности медицинских учреждений. Являясь обязательным участником правоотношений в области добровольного медицинского страхования, закрепление их прав и обязанностей исключительно в договоре оказания медицинских услуг застрахованному лицу и общих положениях Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» является недостаточным, поскольку отражает лишь взаимоотношения со страховщиком, в то время как непосредственное их взаимодействие с целью реализации договора добровольного медицинского страхования осуществляется с застрахованным лицом. Так, в настоящее время «слепой зоной» является возможность отказа медицинским учреждением в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, которая в свою очередь предусматривается страховщиком в правилах страхования.
Закрепление гражданским законодательства права страховщика принимать стандартные правила страхования предопределяет его позицию как наиболее сильного участника правоотношений в сфере добровольного медицинского страхования.
Таким образом, на основании анализа действующих положений законодательства и правил страхования можно заключить, что договор добровольного медицинского страхования, являясь договором присоединения, в котором все условия прописываются непосредственно страховщиком, предопределяет заведомо лучшее положение для страховой организации [1, c. 141].
На основании вышеизложенного, в связи с отсутствием соответствующей законодательной регламентации, для недопущения нарушения прав и законных интересов застрахованных, являющихся в данном правоотношении слабой стороной, полагаем необходимым детально урегулировать права и обязанности сторон договора добровольного медицинского страхования путем принятия нормативно-правового акта в форме федерального закона.
Литература:
1. Шаргунова, Е. А. Проблемы определения интересов сторон в договорах страхования в современной России / Е. А. Шаргунова. — Текст: непосредственный // Вестник Волжского университета имени В. Н. Татищева. — 2019. — № № 3, том 1. — С. 135–145.
- Правила добровольного медицинского страхования АО «Альфастрахование» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.alfastrah.ru/upload/iblock/9f1/9f1030f6b2cd249135ea299034c43281.pdf, свободный. — (дата обращения 25.11.2021)
- Правила добровольного медицинского страхования ПАО СК «Росгосстрах» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www-data.rgs.ru/upload/iblock/5f7/pravila_58ks_2019.pdf, свободный. — (дата обращения 25.11.2021)
- Правила добровольного медицинского страхования СПАО «Ингосстрах» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.ingos.ru/upload/info/dms/DMS.pdf, свободный. — (дата обращения 25.11.2021)
