Akademik Vohidov nomidagi RIJIATM jarrohligining qon tomir jarrohligi bo‘limida ichki uyqu arteriyasining patologik qiyshayishi (PQ IUA) bilan og‘rigan 60 nafar bemor operatsiya qilindi. Jarrohlik texnikasi usuliga qarab, barcha bemorlar ikki guruhga bo'lingan: 1-guruhda 36 (60 %) bemorda IUA rezektsiyasi teshikni pasaytirish bilan amalga oshirildi, 2-guruhda IUA protezlash 8 (13 %) va eversion endarterektomiya bilan IUA patologik deformatsiyasi (PD) rezektsiyasi va teshikni pastga tushirish — 16 (27 %) amalga oshirildi. PQ IUA ni jarrohlik yo'li bilan davolashning olingan natijalari shuni ko'rsatadiki, operatsiya usulini tanlashda PQ IUA ning teshikni tushirish bilan rezektsiyasiga ustunlik berish kerak. IUA protezlari asoratlarning sezilarli darajada yuqori bo'lishi bilan birga keladi. PI va IUA stenozini birga kelganda, jarrohlik davolashning optimal usuli IUA PQ rezeksiyasi bilan eversion endarterektomiya hisoblanadi. Chunki bu blyashka distal uchini ko'rish va blyashka yo'qolishi uchun endarterektomiya qilish imkonini beradi.
Kalit so'zlar: ichki uyqu arteriyasining patologik burilishlari; jarrohlik; rezektsiya; eversion endarterektomiya.
В отделении хирургии сосудов РСНПМЦ хирургии имени академика Вахидова были прооперированы 60 пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ПИ ВСА). В зависимости от метода хирургической техники все больные были разделены на две группы: в 1-й группе выполнена резекция ВСА с низведением устья 36 (60 %) пациентам, во 2-й группе протезирование ВСА проведено 8 (13 %) больным и эверсионная эндартерэктомия с резекцией патологической деформации (ПД) ВСА и низведением устья — 16 (27 %). Полученные результаты хирургического лечения ПИ ВСА показывают, что при выборе метода операции предпочтение следует отдавать резекции ПИ ВСА с низведением устья. Протезирование ВСА сопровождается достоверно большей частотой осложнений. При сочетании ПИ и стеноза ВСА оптимальным методом хирургического лечения является эверсионная эндартерэктомия с резекцией ПД ВСА, так как она позволяет визуализировать дистальный конец бляшки и выполнить эндартерэктомию таким образом, чтобы бляшка сошла на нет.
Ключевые слова: патологическая извитость внутренней сонной артерии; хирургическое лечение; резекция; эверсионная эндартерэктомия.
Kirish Mualliflarning fikriga ko'ra, Rossiya Federatsiyasida har yili o'tkir bosh miya qon aylanish buzilishi (O’MQAB) 400 mingdan ortiq odamda uchraydi [1, 2]. Insultdan keyingi 30 kunlik erta o'lim darajasi 34,6 % ni tashkil qiladi va bemorlarning taxminan 50 % bir yil ichida vafot etadi. Insultlar milliy reestri ma'lumotlariga ko'ra, insultga uchragan bemorlarning 31 foizi o'zlariga g'amxo'rlik qilish uchun tashqaridan yordamga muhtoj, 20 foizi mustaqil ravishda yura olmaydi. Tirik qolgan bemorlarning atigi 8 foizi avvalgi ishiga qaytishi mumkin [3]. Insult chastotasining ortishi, kechishining og'irligi, nogironlik va o'limning yuqori darajasi tufayli insult sabablarini diagnostika qilish, oldini olish, dori-darmon va jarrohlik davolash bugungi kunda juda dolzarbdir. Hozirgi vaqtda ichki uyqu arteriyasining patologik qiyshayishlari (PQ IUA) o'tkir va surunkali serebrovaskulyar yetishmovchilik (SSY) rivojlanishiga olib keladigan sabablar orasida aterosklerozdan keyin ikkinchi o'rinda turadi [4]. Angiografik tadqiqotlarga ko'ra, umumiy populyatsiyada PQ IUA tarqalishi 10–43 % ni tashkil qiladi [5–7] va IUA deformatsiyasi 4–16 % hollarda simptomatik serebrovaskulyar yetishmovchilikni keltirib chiqaradi [8, 9]. Jarrohlik davolash usulini tanlash to'g'risida qaror ko'pincha jarroh tomonidan intraoperativ ravishda qabul qilinadi. Ba'zi mualliflar IUAning burilish joyini eski teshikka tushirish bilan rezektsiya qilishni afzal ko'rishadi, chunki bu eng maqbul deb hisoblanadi, chunki bu holda bifurkatsiya anatomiyasini saqlab qolish, anastomoz shakllanishi paytida stenozni oldini olish mumkin, shuningdek, aterosklerotik blyashka (AB) mavjudligida endarterektomiya qilish mumkin [10].
Boshqalar esa IUA deformatsiyasini rezektsiya qilish usulini qo'llashadi, so'ngra oxirigacha anastomozni yaratadilar. To'g'ri, AUB va IUA diametri 5 mm dan kam bo'lsa, bunday operatsiyani bajarish mumkin emas [11]. IUA protezlari aniq fibro-degenerativ o'zgarishlarda, arteriya devorining mikroanevrizmalari mavjud bo'lganda qo'llaniladi va deformatsiyalangan arteriyani to'liq kesish imkonini beradi [12]. PQ IUAni rekonstruksiya qilish usulini tanlashda umumiy fikr va yondashuvning yo'qligi bugungi kunda ushbu muammoni dolzarb qiladi.
Materiallar va usullar Akademik Vohidov nomidagi RIJIATM xirurgiyasi qon tomir jarrohligi bo'limida PQ IUA bilan og'rigan 60 nafar bemor ko'rikdan o'tkazildi va jarrohlik muolaja qilindi. PQ bilan og'rigan 46 (77 %) bemorlarda IUA ikki tomonlama, 14 (23 %) bemorlarda bir tomondan lokalizatsiya qilingan. Ushbu guruhida bemorlarning 1/3 qismida qiyshiqlik va stenoz (60 % dan ortiq stenoz) aniqlangan. 21 (35 %) erkaklar va 39 (65 %) ayollar. Bemorlarning o'rtacha yoshi 59 ± 3 yil. PQ IUA bilan og'rigan barcha bemorlar arteriyaning deformatsiya zonasidagi qiyshiqlik shakli va gemodinamik parametrlarini baholash bilan braxiosefal arteriyalarni (BSA) ultratovushli dupleks skanerlashdan (UTDS) o'tkazildi.
Uyqu arteriyalarga jarrohlik yo'li bilan kirish sternokleidomastoid mushakning ichki qirrasi bo'ylab kesma orqali amalga oshirildi. Kirish hajmi aylanma joylashuv darajasiga qarab aniqlandi. Standart yondashuv 82 % hollarda m. Digastricus qorinchasi kesilishi — 15 % da, a. Oksipitalis ligatsiyasi bilan — 3 % da. IUA deformatsiyasining koyling va kinking paytida bifurkatsiyadan uzoqligi (o'rtacha (Me) — 3,1 sm) burmalanish (Me — 2,2 sm) bilan solishtirganda sezilarli darajada katta edi.
Jarrohlik texnikasini tanlash usuliga ko'ra bemorlar ikki guruhga bo'lingan: 1-guruh 36 (60 %) bemorlardan iborat bo'lib, ular teshikni pastga tushirish bilan IUA rezeksiyasidan o'tkazilgan, 2-guruhdagi bemorlarda 8 tasida IUA protezlash va 13 % da eversion endarterektomiya bilan IUA PQ rezektsiyasi va teshikni qisqartirish 16 (27 %) bajarilgan. Teshikni pastga tushirish bilan IUAni rezektsiya qilish usuli, burmalanish arteriyaning proksimal yoki o'rta qismida lokalizatsiya qilinganida optimal hisoblanadi. Ushbu operatsiyaning bir qator afzalliklari bor: operatsiyadan keyingi uzoq muddatli davrda uning stenoziga olib kelmaydigan aylana chok bilan keng teshikni yaratish;
Bir vaqtning o'zida arteriyaning qiyshayishi va stenozini bo’lganda bittada ikkalasini likvidasiyasida kamroq o'zgartirilgan arteriya bilan anastomoz qo'yish mumkin [10]. Ipsilateral subklavian arteriyaning kritik stenozi va persistent stil sindromi bo'lgan yana 2 (3 %) bemorlarga IUA PQ rezektsiyasidan tashqari, sintetik protez bilan uyqu-subklavian shuntlash o'tkazildi. Agar aylangan IUAni etarli darajada to'g'rilashning iloji bo'lmasa, tomir diametri 5 mm dan kam bo'lganda, IUA protezlash amalga oshirildi. Arteriya protezlari uchun 6 mm politetrafloroetilen (PTFE) protezlari ishlatilgan. Konvolyutsiyalangan arteriyaning rezektsiya qilingan segmentining o'rtacha uzunligi 1,25 sm ni tashkil etdi. IUAni qisish vaqti 14 dan 95 minutgacha (Me — 26,7 min) bo'lib, 10 (17 %) bemorga vaqtincha intraluminal shunt bilan operatsiya qilindi (VISH). Shuntni kiritishning o'rtacha vaqti 2 min 30 s, ekstraktsiya vaqti esa 2 min 36 s edi. Operatsiyaning davomiyligi 65 dan 245 minutgacha (Me — 105 minut) o'zgardi.
Natijalar va muhokama Natijalarni tahlil qilganda 1-guruhdagi nevrologik simptomlarning yengilligi 28 (78 %) bemorda, 2-guruhda esa 15 (62 %) bemorda ijobiy dinamika qayd etilgan.. TMB I bosqichi bo'lgan barcha bemorlar ikkala guruhda ham asemptomatik bo'lib, nevrologik etishmovchilik klinikasining ko'rinishi yo'qligi sababli, natija yaxshilanish sifatida qabul qilindi. Dastlabki STMY bo'lgan 1-guruhdagi 4 (50 %) bemorlarda umumiy miya simptomlarining yo’qolganligi qayd etildi. Operatsiyadan keyingi 7-kuni operatsiya qilingan IUAda gemodinamik ko'rsatkichlar baholandi. Ikkala guruhdagi bemorlarda rekonstruksiya qilingan deformatsiya zonasida LTTning pasayishi shaklida sezilarli yaxshilanish kuzatildi: 1-guruhda dastlabki 1,78 ± 0,16 m / s dan 1,0 ± 0,2 m / s gacha va 2-guruhda — 1,69 ± dan. 0,12 dan 0,78 ± 0,14 m / s gacha (p> 0,05). IUA rekonstruktsiyasi sohasida 1-guruhdagi 27 (75 %) bemorda qon oqimining laminar turi, 2-guruhda — faqat 13 (54 %) tashxisi qo'yilgan. Operatsiyadan keyingi davrda ikkala guruhda ham insult yoki o'lim holatlari kuzatilmagan. 2-guruhdagi 1 (4 %) bemorda nevrologik yetishmovchilikning klinik ko'rinishlarisiz tromboz aniqlandi. Birinchi kunida 1-guruhning 2 (5 %) bemorida va 2-guruhning 1 (4 %) bemorida operatsiyadan keyingi yara hududidan qon ketish kuzatildi, bu esa qayta ko'rib chiqish va qo'shimcha gemostazni talab qildi. 1-guruhdagi 3 (8,3 %) bemorda kranial nervlarning periferik neyropatiyasi (KN) klinikasi kuzatilgan bo'lsa, 2-guruhda — 7 (29,2 %) bemorda, 3 (43 %) bemorda neyropatiya doimiy kuzatilgan. Jarrohlik davolash natijasida 1-guruhda KIS bilan og'rigan 11 (100 %) bemorda oftalmologik simptomlar yengillashgan bo'lsa, 2-guruhda faqat 4 (66 %) bemorda regressiyaga erishildi. 2-guruhda «insult + insultdan letallik» ko'rsatkichi yuqoriroq edi (p <0,05). IUA rekonstruksiya zonasining trombozi IUA protezlashdan keyin (8 %) sezilarli darajada tez-tez rivojlandi (p <0,05) IUAni siqish vaqti va operatsiya davomiyligi 2-guruhda sezilarli darajada uzoqroq edi (p <0,05). Protezlashdan so'ng, kranial nervlarning shikastlanishining yuqori chastotasi kuzatildu (10 %), boshqa rekonstruksiya usullari bilan esa — 5 % dan ko'p bo'lmagan.
PQ IUA ni jarrohlik yo'li bilan davolashning olingan natijalari shuni ko'rsatadiki, operatsiya usulini tanlashda PQ IUA ning teshikni tushirish bilan rezektsiyasiga ustunlik berish kerak. IUA protezlari asoratlarning sezilarli darajada yuqori bo'lishi bilan birga keladi. Shuning uchun bu usul mutlaq ko'rsatkichlar mavjud bo'lganda va faqat boshqa rekonstruksiya usullari asoratlar xavfi yuqori bo'lgan hollarda amalga oshirilishi kerak. PQ va IUA stenozini birlashtirganda, jarrohlik davolashning optimal usuli IUA PQ rezeksiyasi bilan eversion endarterektomiya hisoblanadi, chunki bu blyashka distal uchini vizualizatsiya qilish va blyashka yo'qolishi uchun endarterektomiyani amalga oshirish imkonini beradi.
Adabiyot:
- Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2009.
- Бокерия Л. А., Суханов С. Г., Катков А. И., Пирцхалаишвили З. К. Хирургия патологической извитости брахиоцефальных артерий. Пермь: Курсив; 2006.
- Скворцова В. И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. М.; 2008: 5–6.
- Скворцова В. И., Евзельман М. А. Ишемический инсульт. Орел; 2006: 404.
- Шойхет Я. Н., Хорев Н. Г., Куликов В. П. Патологическая извитость внутренней сонной артерии и ее хирургическое лечение. Проблемы клинической медицины. 2005; 1: 80–90.
- Illuminati G, Francesco G. Calio´et al. Revascularization of the internal carotid artery for isolated, stenotic, and symptomatic kinking. Arch. Surg. 2003; 138: 192.
- Mumoli N., Cei M. Asimptomatic carotid kicking. Circ. J. 2008; 72 (4): 682–3.
- Carcoforo P., Rocca T., Navarra G. et al. Morphologic anomalies of the extracranial internal carotid artery. Our experience. Minerva Cardioangiol. 1997; 45 (1–2): 37–41.
- La Barbera G., La Marca G., Martino et al. Kinking, coiling, and tortuosity of extracranial internal carotid artery: is it the effect of a metaplasia? Surg. Radiol. Anat. 2006; 28 (6): 573–80.
- Паулюкас П. А., Баркаускас Э. М. Хирургическая техника при выпрямлении петель внутренних сонных артерий. Хирургия. 1989; 12: 12–8.
- Покровский А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. М.; 2004.
- Покровский А. В., Белоярцев Д. Ф., Адырхаев З. А. Непосредственные результаты реконструктивных операций при патологической деформации внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17: 4: 91–8.
