Вопрос о принципах охраны здоровья граждан как исходных научных и правовых категориях имеет важное теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение связано с выявлением сущности, содержания и классификации принципов, а практическое — с разработкой организационно-правового механизма их реализации. Формирование и соблюдение принципов охраны здоровья граждан выступает фундаментальной основой оптимального функционирования всей системы управления здравоохранением, успешного достижения стратегических целей и решения практических задач, стоящих перед органами государства в данной сфере. Принципы охраны здоровья граждан еще не анализировались в научной литературе с точки зрения их численности и содержания. Соответственно не давалась им оценка, отсутствуют критерииформирования таких принципов.
В настоящей статье раскрывается сущность и дается классификация принципов охраны здоровья граждан, характер связи и форм проявления принципов в медицинской практике, затрагиваются дискуссионные вопросы.
Принципы можно определить как основополагающие, руководящие начала, выражающие сущность и внутреннюю согласованность системы здравоохранения, качественные особенности сферы охраны здоровья граждан . Здесь важно обратить внимание на то, что сами принципы основываются на тех общественных процессах, из которых они, в конечном счете, выводятся и закрепляются в Конституции и иных законодательных актах Российской Федерации. При этом принципы охраны здоровья граждан формируются с учетом состояния и перспектив развития здравоохранения, конкретных потребностей и интересов граждан в медицинской помощи.
В юридической науке правовые принципы признаются как нормативно-руководящие начала права [1, с. 103]. Применительно к теме исследования принципы как основополагающие основы системы здравоохранения непременно закрепляются в законодательстве и таким образом приобретают юридически обязательное значение для субъектов данной социальной отрасли, переходят из области научных категорий в плоскость их практической реализации. Перечень и содержание принципов охраны здоровья граждан раскрываются в Федеральном законе [2, глава 2]. В данном случае правовые принципы есть уже реализованные в законодательстве руководящие положения.
Принципы охраны здоровья граждан различаются по сфере действия, целевой направленности, содержанию и формам проявления в медицинской практике. В зависимости от этого принципы охраны здоровья граждан можно классифицировать по различным основаниям. В данной статье раскрываются следующие две группы принципов: конституционные (основные) и отраслевые. В качестве основания такой классификации избран масштаб их действия. Принципы, имеющие основополагающее значение для всего общества и государства, получили закрепление в Конституции РФ [3, статьи 17.1, 19.1, 32.1, 41.1 и др.]. Конституционные (основные) принципы имеют универсальный характер, их действие распространяется на всю сферу государственного управления общественными процессами, в том числе здравоохранение. Принципы с ограниченной сферой действия (в нашем случае сфера охраны здоровья граждан) логично назвать отраслевыми.
К числу конституционных (основных) принципов следует отнести законность; приоритет прав, свобод и законных интересов граждан перед интересами государства; равноправие граждан на участие в государственном управлении; учет общественного мнения и гласность в государственном управлении; территориально-отраслевой; оптимальное сочетание централизации и децентрализации в государственном управлении; международное сотрудничество. Данная группа принципов достаточно подробно описана в специальной литературе [4, глава 4, с. 76–103]. Здесь достаточно ограничиться лишь указанием на то, что в сфере здравоохранения они наполняются конкретным содержанием.
Далее перейдем к краткой характеристике отраслевых принципов охраны здоровья граждан:
Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий — один из основополагающих принципов системы здравоохранения. Он закрепляет общее положение о том, что никто не может быть ограничен в правах в сфере охраны здоровья граждан, кроме случаев, предусмотренных законодательством. Никто не может подвергнуться какой-либо дискриминации в этой сфере по каким-либо мотивам и обстоятельствам. В Российской Федерации гражданам обеспечивается охрана их здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности. Мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации [3, статья 19]. Государство гарантирует гражданам также защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом [3, статья 45].
Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи — принцип, выражающий преимущественное положение пациента в части обеспечения безопасности для его жизни и здоровья, а также иных его законных интересов при оказании ему медицинской помощи. Данный принцип реализуется путем уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских и иных работников медицинской организации к пациенту; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций, рационального использования его времени; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации и др.
В качестве самостоятельного принципа выделен приоритет охраны здоровья детей . Создание правовых и социально-экономических условий реализации прав и законных интересов ребенка установлены Федеральным законом 5. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. В медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения детям оказывается бесплатная медицинская помощь, предусматривающая оздоровление детей, профилактику, диагностику и лечение заболеваний, в том числе диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями, и санаторно-курортное лечение детей.
Законодательством предусмотрены льготы для несовершеннолетних в области трудовых отношений (специальный порядок заключения трудового договора, запреты и ограничения на работы, выполнение которых может причинить вред их здоровью и нравственному развитию, и др.).
Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья — принцип, выражающий требование социального обеспечения граждан в случае утраты их здоровья. Данный принцип обеспечивается правовыми, экономическими, организационными, медико-социальными и иными мерами, гарантирующими социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в установленном порядке, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством случаях.
Ответственность за организацию расследования и регистрацию несчастных случаев, связанных с трудовой деятельностью, и профессиональных заболеваний на производстве несет работодатель. На него же возлагается ответственность за устранение причин и последствий несчастных случаев независимо от места их регистрации [6, статья 228].
Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья — принцип, согласно которому государственные органы, органы местного самоуправления, должностные лица организаций в пределах своих полномочий несут ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья граждан, установленных законодательством. Ответственность в юридическом смысле состоит в том, что она связана с нарушением правовых норм, охраняемых государством, и наступлением неблагоприятных последствий для нарушителя в виде применения соответствующих санкций. Особый правовой статус государственных органов позволяет им принимать решения, оказывающие существенное влияние на ту или иную область общественных отношений. По смыслу данного принципа речь идет об ответственности государственных органов, органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан. В случае незаконного решения государственного органа в указанной сфере оно отменяется вышестоящим по подчиненности к нему государственным органом, судебным либо контрольно-надзорным органом. И таким образом система управления здравоохранением восстанавливается в заданном правовом режиме. При этом наказанию подвергаются только должностные лица руководящего состава государственного органа, по вине которых причинен вред соответствующим отношениям в сфере охраны здоровья граждан. Правовая санкция на государственный орган в этом случае не налагается, поскольку государство не может наказывать самого себя.
Доступность и качество медицинской помощи — один из основополагающих принципов охраны здоровья граждан, вытекающий из социальной природы российского государства. Признание в Конституции РФ прав и свобод человека (в том числе в сфере охраны здоровья граждан) означает, что они выступают в качестве фундаментальной основы жизнедеятельности общества, носят реальный характер и обеспечиваются соответствующими социально-экономическими, политическими и правовыми средствами защиты.
Общедоступность медицинской помощи в Российской Федерации имеет свою правовую основу. В законодательстве закреплено право граждан на охрану здоровья граждан путем оказания медицинской помощи с учетом приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличия необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможности выбора медицинской организации и врача в установленном порядке; применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставления медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установления требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения и т. д.
Обеспечение права каждого на свободный доступ к медицинской помощи предполагает равенство прав и возможностей граждан как субъектов сферы здравоохранения. Имеется в виду юридическое равенство прав и возможностей. Однако это не означает фактическое равенство граждан на свободный доступ к медицинской помощи. В зависимости от особенностей видов заболеваний, индивидуальных особенностей (возраст, пол, состояние здоровья) применяется дифференцированный подход к каждому пациенту, то есть когда гражданин, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, имеет возможность вступления лишь в определенные виды (группы) отношений.
Что касается качества медицинской помощи, то оно включает комплекс характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи — принцип, выражающий требование к медицинским организациям и медицинским работникам о недопустимости отказа гражданам в оказании медицинской помощи в случаях такой необходимости. Установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники привлекаются к ответственности в установленном законом порядке [7, статья 6.30; 8, статья 124].
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан — важнейший принцип, выражающий требование обеспечения мер по профилактике заболеваемости и формированию здорового образа жизни населения. В практической плоскости профилактика в сфере охраны здоровья граждан обеспечивается путем разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни; осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний; проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в установленном порядке; осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством и др.
Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года предусматривает совершенствование системы охраны здоровья работающего населения, выявления и профилактики профессиональных заболеваний, законодательства в сфере охраны здоровья в части, касающейся охраны здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда или осуществляющих определенные виды профессиональной деятельности; развитие системы управления качеством медицинской помощи; совершенствование контрольно-надзорной деятельности в сферах здравоохранения и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; и другие меры [9].
Соблюдение врачебной тайны — принцип, выражающий требование к медицинским организациям и медицинским работникам соблюдать сведения о фактах обращения граждан за оказанием медицинской помощи, состоянии их здоровья и диагнозах, а также иные сведения, полученные при их медицинском обследовании и лечении. В соответствии с данным принципом не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. Исключением являются случаи, когда с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
Служебная роль данной группы принципов состоит в том, что она составляет основу для отграничения здравоохранения от смежных отраслей социальной сферы (образования, культуры и т. д.). Принципы охраны здоровья граждан являются официальными ориентирами для субъектов системы здравоохранения, поскольку они закреплены в законодательстве; выступают исходными положениями (установками) для правового регулирования отношений в сфере охраны здоровья граждан; обеспечивают стабильность системы здравоохранения. Наряду с этим принципы играют воспитательную роль в медицинской практике. Следуя предписаниям правовых норм, субъекты отношений в сфере охраны здоровья добровольно подчиняются предъявляемым к ним правилам поведения, требованиям, стандартам. Это, в свою очередь, ведет к уяснению смысла медицинского законодательства, в котором воплощены принципы охраны здоровья граждан.
Дальнейшее совершенствование принципов охраны здоровья граждан неизбежно связано с выявлением качественных особенностей сферы здравоохранения. Именно в них следует искать причины построения структуры органов управления и формирования отраслевых принципов. Такой подход основывается на методологической предпосылке об определяющей роли объективной обусловленности государственного управления [10, с. 74–75]. В нашем случае имеется в виду определяющая роль объектапо отношению к целям, субъектам и принципам управления.
В законодательстве понятие «охрана здоровья граждан» раскрывается в широком смысле, фактически выходя за рамки, условно говоря, «медицинских отношений». По своему содержанию охрана здоровья граждан охватывает систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи [2, пункт 2) статьи 2]. При этом Федеральный закон ограничился регламентацией лишь «юридического компонента» охраны здоровья граждан (полномочий и ответственности государственных органов, правоспособности граждан, медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников).
В связи с широким пониманием охраны здоровья граждан возникает дискуссионный вопрос об ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в данной сфере. Дело в том, что ответственность государственных органов (должностных лиц) является правовой категорией, охватывающей всю систему государственного управления, и не ограничивается сферой охраны здоровья граждан. Каждый государственный орган имеет свое строго установленное функциональное назначение и наделен для этого соответствующими властными полномочиями, несет ответственность перед государством за порученный участок (отрасль, функцию) управления. В частности, главным в деятельности органов управления здравоохранением является организаторская работа с подведомственными медицинскими учреждениями по выполнению государственных программ и национальных проектов в сфере охраны здоровья граждан, осуществление контроля за качеством оказания медицинских услуг гражданам, установление порядка и организованности в работе медицинских учреждений, регулирование профессиональной медицинской деятельности и т. д. Иначе говоря, органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления относятся к уровню субъекта управления, а потому данный принцип логично перенести в первую группу (конституционные).
Что касается понятия «охрана здоровья граждан», то оно относится к уровню объекта управления и имеет тесную связь с деятельностью медицинских учреждений и иных профильных организаций. На этом уровне следует искать критерииформирования отраслевых принципов (структурных и функциональных).
Принципы охраны здоровья тесно связаны с правами граждан в этой сфере, с государственными гарантиями их соблюдения. В связи с этим следует отметить, что принципы нельзя отождествлять с основными правами граждан в сфере охраны здоровья, поскольку их место в системе правовых понятий различается. Формулирование принципов охраны здоровья в виде основных прав граждан неизбежно ведет к стиранию грани между ними. Конкретное субъективное право, например, на оказание медицинской помощи не может быть одновременно руководящим положением (принципом). Если принципы выражают сущностные свойства и внутреннюю согласованность системы здравоохранения, то права граждан в сфере охраны здоровья и Федеральный закон, в которых они закреплены, выступают внешней формой выражения этой сущности. Причем, принцип не содержит в себе элементы, которые характерны для правовой нормы (гипотеза, диспозиция, санкция). Поэтому при помощи принципа не представляется возможным в полной мере регулировать отношения в сфере охраны здоровья граждан. В то же время правовая норма должна следовать и соответствовать принципам, заложенным в системе законодательства о здравоохранении.
Таким образом:
а) принципы охраны здоровья граждан есть закрепленные в федеральном законе основополагающие, руководящие начала (требования), выражающие структуру и функционирование системы здравоохранения. Они составляют фундаментальную основу организации охраны здоровья граждан Российской Федерации; выступают официальными ориентирами для субъектов отношений в сфере здравоохранения; исходными положениями для формирования правового механизма регулирования медицинских отношений; обеспечивают стабильность системы управления здравоохранением; играют воспитательную роль в медицинской практике;
б) сфера охраны здоровья граждан основывается на конституционных (основных) и отраслевых принципах, они взаимодействуют между собой и составляют фундаментальную основу для организационного построения и функционирования системы управления здравоохранением.
Литература:
- Алексеев С. С. Проблемы теории права. Т. 1. Свердловск, 1972.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 26.05.2021) [Электронный рерурс]//СПС «КонсультантПлюс».
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) / Собрание законодательства РФ, 04.08.2014, № 31//СПС «КонсультантПлюс».
- Уваров В. Н., Уварова Н. В. Теория государственного управления: Учебник. — Алматы: Гуманитарный ун-т транспорта и права им. Д. А. Кунаева, 2014–584 с.
- Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»
- Трудовой кодекс Российской Федерации (с изменениями на 16 декабря 2019 года) [Электронный ресурс] //СПС «КонсультантПлюс».
- Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 26.05.2021) [Электронный ресурс]//СПС «КонсультантПлюс».
- Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 12.11.2018) [Электронный ресурс]// 17.06.1996, № 25,
- Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» [Электронный ресурс]//СПС «КонсультантПлюс».
- Атаманчук Г. В. Теория государственного управления: учебник / Г. В. Атаманчук. — 4-е изд., стер. — М.: Издательство «Омега-Л», 2014. — 525 с.
