Ключевые слова: ревматоидный артрит, адалимумаб, ФНО-альфа, DAS28, СРБ.
Введение. Ревматоидный артрит — это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением синовиальных суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, в отсутствие своевременного лечения ведущее к инвалидизации. Чаще всего заболевание дебютирует у лиц трудоспособного возраста (30–45 лет), из которых 45–83 % пациентов становятся инвалидами через 8–12 лет после начала заболевания. За 2019 год в России официально было зарегистрировано 319730 больных ревматоидным артритом. Огромное значение для успешного лечения ревматоидного артрита имеет «терапевтическое окно» — раннее начало терапии, которое в большинстве случаев позволяет замедлить течение болезни и добиться продолжительной ремиссии. Одним из важнейших компонентов для успеха данной терапии является подключение биологических (генно-инженерных) препаратов, таких как адалимумаб (Хумира).
Цель исследования: Проанализировать изменения клинической и биохимической картины больных ревматоидным артритом на фоне лечения Хумирой, в течение 7 месяцев.
Материалы и методы: При анализе ревматоидного артрита использовался комплексный индекс DAS28:
1) DAS28 > 5,1 — высоко активный ревматоидный артрит.
2) 3,2 > DAS28 < 5,1 — умеренно активный.
3) DAS28 < 3,2 — низко активный.
4) DAS28 < 2,6 — ремиссия.
Для определения критериев раннего ревматоидного артрита и состояния больных в целом, использовались наиболее значимые клинические и лабораторные показатели. В диагностические критерии раннего ревматоидного артрита вошли: 1) Число болезненных и припухших суставов (в составе DAS28); 2) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ); 3) Фактор некроза опухолей (ФНО-альфа); 4) Данные ультразвукового исследования суставов.
На базе ревматологического отделения КБ СОГМА под наблюдением находились 12 пациентов с ранним ревматоидным артритом в возрасте от 39 до 68 лет (58 % женщин и 42 % мужчин). Всем пациентам, кроме базисной терапии метотрексатом, глюкокортикостероидами (ГКС) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), была назначена Хумира. Группа пациентов подбиралась, опираясь на основе значительного повышения в крови ФНО-альфа, а также ранее неэффективной терапии БПВП, с динамическим ухудшением клиническое и биохимической картины.
Хумира относится к группе иммунодепрессантов. Это первый препарат, представляющий собой полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-альфа — цитокину, играющему огромную роль в развитии воспалительных процессов в суставах (за счет накопление в синовиальной жидкости) и разрушении костной ткани. Адалимумаб нейтрализует биологические функции ФНО-альфа за счет блокады с поверхностными клеточными рецепторами p55 и p75 рецепторами к ФНО-альфа. В результате структурного подобия человеческому иммуноглобулину G1, адалимумаб отличается меньшей иммуногенностью по сравнению с другими ингибиторами ФНО-альфа. Антиадалимумабные антитела формируются намного реже по сравнению с другими препаратами данной группы (например, инфликсимабом).
Установлено, что адалимумаб изменяет иммунные реакции, которые индуцированы или регулируются ФНО-альфа, включая изменения уровня молекул адгезии, ответственных за миграцию лейкоцитов к очагам воспаления.
Результаты исследования: Из 12 пациентов, которые находились под наблюдением, все получали комбинированную терапию БАПВ и адалимумабом, через 1–3,5 месяца после ранее неэффективной терапии без использования данного генно-инженерного препарата.
Первая группа пациентов (4 пациента) имела индекс DAS28- 4,2–5,5; СОЭ — 32–60 мм/ч; СРБ — 27–56 мг/л; ФНО-альфа 10,2–21 пг/мл. Данная группа пациентов имела высоко активные или средне активные быстропрогрессирующие формы ревматоидного артрита, полиартрит с сужением суставной щели и тенденцией к образованию паннусов и эрозий эпифиза крупных и мелких суставов. После первичного применения Хумиры 40 мг подкожно в околопупочную область, пациенты продолжали принимать БПВП, ГКС и НПВП. Через 2 недели каждый пациент получил повторную инъекцию. В течение последующих 5 месяцев, все 4 пациента отметили положительную динамику, индекс DAS28 через 4,5 месяца после первой инъекции снизился до 3,15–2,7, СОЭ и СРБ уменьшились в 2–5 раз, а на УЗИ отмечается значительное замедление деструктивных процессов. ФНО-альфа у всех пациентов не превышал нормы — 6,2 пг/мл. Значительно уменьшился болевой синдром, сократилось время утренней скованности суставов, 3 пациента смогли отказаться от постоянного приема НПВП.
Вторая группа пациентов (8), с менее активными формами ревматоидного артрита, имела, в сравнении с первой группой, более благоприятную картину до начала лечения: индекс DAS28–5,0–3,0; СОЭ — 18–40 мм/ч; СРБ — 20–35 мг/л; ФНО-альфа 7,9–12,7 пг/мл. Однако картина УЗИ практически не отличалась от картины в первой группе. Пациенты получили адалимумаб в такой же дозировке, что и первая группа, однако вторая инъекция была выполнена пациентам через 2 месяца после первой. Лабораторные изменения оказались менее выраженными, чем у первой группы больных. Однако у половины наблюдаемых удалось перевести заболевание на стадию полной ремиссии: индекс DAS28–2.4 и менее; СОЭ, СРБ, ФНО-альфа в пределах нормы.
Также стоить указать, что у всех 12 наблюдаемых после применения адалимумаба имелась лейкоцитопения, лимфопения и тромбоцитопения, которые в условиях новой короновирусной инфекции делают больных с аутоиммунным заболеванием еще более уязвимыми. Поэтому всем больным настоятельно рекомендовалось соблюдать максимально возможную изоляцию, на протяжении полугода после получения Хумиры.
Выводы:
1) Клиническая картина и лабораторные показатели после применения Хумиры (адалимумаба) значительно улучшились.
2) УЗ-картина не показала тенденции к регрессии имеющихся деструктивных изменений, однако у 83 % наблюдаемых произошло значительное замедление деструкции (вплоть до полного замедления).
3) Адалимумаб показал себя как препарат выбора при неэффективности терапии БПВП, способствуя снижению риска потери трудоспособности и инвалидизации.
Литература:
1) Мазуров В И Современные принципы и методы лечения ревматоидного артрита/В И Мазуров.И А Онущенко.О А Смульская,Е Г Зоткин,И Б Беляева //Новости фармакотерапии — М — 1997
2) Смульская О А Значение суставного синдрома в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний /О А Смульская, И Б Беляева //Диагностика и лечение ревматических заболеваний Сб науч раб — СПб, 2000
3) Насонов Е. Л. Фактор некроза опухоли-а новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита // РМЖ, 2000
4) Беляева И Б Диагностика раннего ревматоидного артрита /В И Мазуров, И Б Беляева, С В Лапин, Ю В Автушенко, В В Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004
5) Раймуев К В Проблемы ревматоидного артрита /К В Раймуев, Е В Жугрова, И Б Беляева//Медлайн Экспресс — 2006
6) Прогнозирование течения раннего ревматоидного артрита / И. Б. Беляева, В И Мазуров, Ю В Автушенко, О А Клиценко //Актуальные проблемы ревматологии Материалы VI Северо-западной научнопрактической конференции по ревматологии — Петрозаводск, 2006
7) Burtis C., Ashwood E., Bruns d/ Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics/ 2006
