Камни, расположенные в мочеточнике, как правило, являются причиной острой суправезикальной обструкции, проявляющейся почечной коликой и причиняющей детям нестерпимые страдания, что требует устранения причины обструкции в экстренном порядке. Способы лечения разнообразны, и включают: выжидательную тактику, установку мочеточникового стента, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ), уретероскопию с интракарпоральной литотрипсией и традиционную уретеролитотомию, которую на сегодняшний день используют очень редко [1,2,3]. Однако, при проведении консервативного лечения приступы почечной колики повторяются до момента самостоятельного отхождения камня, что вынуждает родителей ребенка многократно обращаться к врачу. При этом увеличивается риск развития различных осложнений, происходит угнетение функции почки, обострение инфекции мочевого тракта, что может явиться причиной сепсиса [4]. До настоящего времени нет единого мнения, какой оптимальный метод лечения необходимо выбрать при почечной колике у пациентов детского возраста.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность ЭУВЛ выполненной при почечной колике у детей.
Материалы и методы. Висследование включены 58 пациентов обратившихся с января 2018 по ноябрь 2020 года, с почечной коликой, которая не купировалась при применении нестероидных противовоспалительных средств или повторялась неоднократно в течение 24 часов. Средний возраст детей составил 12,8±3,8 лет (диапазон от 6 до 16 лет), мальчиков было 35 и девочек -23. Всем больным выполняли общий анализ крови, определяли уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови; при наличии в средней порции мочи бактерий, проводили бактериологическое исследование; выполняли ультрасонографию почек мочевого тракта и обзорную урографию. Внутривенную урографию производили только в тех случаях, когда по данным обзорной урографии были сомнения в размерах и уровне расположения камня. Исходная характеристика камней определялась по данным визуализационных методов исследования и включала размеры (наибольший поперечный диаметр по данным обзорной рентгенограммы) и локализацию его в мочеточнике (поясничный отдел, подвздошный или тазовый).
Критериями исключения пациентов из исследования явились: наличие органической обструкции суправезикального отдела мочевого тракта (или если ранее были выполнены реимплантация мочеточника в мочевой пузырь, пластика уретеро-лоханочного сегмента почки), инфекция мочевого тракта в стадии обострения, коагулопатия, единственная почка и рентгеннегативные камни (в том числе расположенные в лоханке почки или пиело-уретеральном сегменте), уровень креатинина в сыворотке крови более 0,115 ммоль/л. Перед проведением ЭУВЛ родителям пациентов предоставлялась информация о методе и его осложнениях, а также возможных манипуляциях на мочевом тракте (применение мочеточникового стента, эндоскопическое удаление фрагментов камней) при необходимости или повторной литотрипсии. Выполняли вмешательство только после получения согласия родителей ребенка на литотрипсию.
ЭУВЛ выполняли на аппарате второго поколения «Direx-Novo» (Израиль),втечение первых 24 часов с момента начала приступа почечной колики, под внутривенным наркозом. Литотрипсию производили под контролем рентгентелевидения, мощность ударных волн прогрессивно увеличивали до момента наступления дезинтеграции камня, фрагменты которого могли бы самостоятельно отойти. Камни, расположенные в поясничном отделе мочеточника, фрагментировали в положении ребенка на спине, тогда как находящиеся в подвздошном и тазовом отделах дезинтегрированы в положении на животе.
Медикаментозная терапия, при необходимости, проводилась с момента обращения пациента в клинику (назначался диклофенак в дозе 75 мг, каждые 12 часов). Интенсивность боли оценивали каждые 42 часа после сеанса ЭУВЛ, регистрировали температуру тела и отхождение фрагментов. Ультразвуковое исследование мочевого тракта выполняли сразу после литотрипсии и каждые 24 часа. Для выявления степени фрагментации камня и динамики перемещения его фрагментов по мочеточнику, при необходимости, производили обзорную рентгенографию. Средний коэффициент эффективности (КЭ) ЭУВЛ вычисляли с помощью формулы предложенной Tligui M., и соавторами [5]: Количество полностью избавленных от камней пациентов (%) X 100/ (100 + число больных, которые подверглись повторному сеансу литотрипсии (%) + число проведенных дополнительных манипуляций (%).
Результаты. Госпитализированы в стационар на одни сутки 48 (82,7 %)пациентов, остальным ЭУВЛ выполнено в амбулаторных условиях. Средний размер камней составил 10,4 + 3,5 мм (6–25 мм).Камнирасполагались в проекции тазового отдела мочеточника у38 (66 %) детей, в подвздошном отделе у7 (12 %) и поясничном — в13 (23 %)случаях . Среднее количество ударных волн во время одного сеанса составило 830,2±20,4 при мощности 17–18 кв. Камень был фрагментирован у всех пациентов во время одного (первого) сеанса литотрипсии, ни в одном случае не возникла потребность повторного вмешательства . Анализ результатов ЭУВЛ проведен с учетом двух показателей: локализации камня в мочеточнике (поясничный, подвздошный или тазовый отдел) и его размеров (более 10 мм или менее 10 мм.).
Наилучшие результаты были получены у 41 пациента с камнями размерами менее 10 мм (средний размер камня 7,2±1,3 мм), которые располагались в дистальном отделе мочеточника. Фрагменты камней начинали отходить в течение первых двух суток после ЭУВЛ и 33 (КЭ составил 80 %) ребенка полностью избавились от них к концу 5 суток. У двух детей фрагменты отошли полностью в течение последующих нескольких дней. Дилатация мочеточника в этой группе пациентов сохранялось до 6–7 дней, однако при выполнении ультрасонографии и обзорной рентгенографии резидуальных камней обнаружено не было, прекратились приступы почечной колики.
При камнях размерами более 10 мм (средний размер камня составил 13,6±5,7 мм), у 17 детей на вторые сутки, фрагменты камня отошли полностью только у 9 (КЭ составил 53 %) пациентов и к концу 5 суток еще у 6 (КЭ — 35 %). Больные этой группы полностью избавились от фрагментов камней к концу 7 суток наблюдения. Каменная дорожка в интрамуральном отделе мочеточника протяженностью от 10 до 14 мм сформировалась у двух детей, которую смогли ликвидировать применением консервативной терапии. Дилатация мочеточников у этих пациентов сохранялась более длительный период, около 9–10 дней. Каких- либо различий в сроках отхождения фрагментов камней после ЭУВЛ в зависимости от локализации в мочеточнике выявлено не было.
Госпитализация детей после ЭУВЛ в стационар осуществлялась при необходимости наблюдения в динамике, в тех случаях, когда часто повторялись приступы почечной колики, невозможности (по причине отсутствия транспорта) обратиться к врачу в назначенное время и, наконец, по настоянию родителей больного. Также госпитализировались дети младшей возрастной группы.
Макрогематурия наблюдавшаяся у 48 (82,8 %) пациентов сохранялась в течение 48–71 часов после литотрипсии, не требовала проведения гемостатической терапии (не отмечено снижения уровня гемоглобина в периферической крови) и расценена нами как «побочный» эффект. В трех случаях наблюдали повышение температуры тела, обусловленное обострением инфекции мочевого тракта. Усиление антибактериальной терапии позволило купировать ее консервативно. Ни в одном случае не потребовалось применение дополнительных манипуляций: суправезикальной деривации мочи, вмешательства с использованием эндоскопических инструментов.
Заключение: ЭУВЛ выполненная в экстренном порядке является наиболее целесообразным методом лечения при камнях мочеточника и позволяет избавить ребенка от страданий в короткие сроки. Мы согласны с мнением других авторов, что необходимо широко применять этот метод при почечной колике, в том числе и у детей. Применение ЭУВЛ имеет преимущества: отпадает необходимость длительного применения противовоспалительных средств и уменьшает сроки отхождения камня. Перед выполнением ЭУВЛ необходимо предоставить родителям ребенка, полную информацию о преимуществах и недостатках малоинвазивного метода, в том числе и о возможных осложнениях.
Литература:
- Abraham K., Stefanie S., Thimmegowda M. Extracorporeal wave lithotripsy in children: equivalent clearance rate to adult is achieved with fever and lower energy shock waves // BJU int. 2008. Vol. 9(6). Р.1–4.
- Choi HJ., J.H., Bae J., Cho M. C., Lee H. W., Lee K. S. Usefulness of early extrcorporeal shock wave lithotripsy in colic patient with ureteral stone // Korean J Urol. 2012. Vol. 53(12). Р. 853–859.
- Gofrit O. N., Pode D., Meretyk S., Giora K., Shapiro A. Is the pediatric ureter as efficient as the adult uereter in transporting fragmets following extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi larger than 10 mm? // J Urology. 2001.Vol.166. Р. 1862–1864.
- Kumar A., Mohanty N. K., Jain M., Prakash S., Arora R. P. A prospective randomized comparison between early (＜48 hours of onset of colicky pain) versus delayed shockwave lithotripsy for symptomatic upper ureteral calculi: a single center experience // J Endourol 2010. Vol.24. Р.2059–66.
- Tligui M., El Khadime M. R., Tchala K., Haab F., Traxer O., Gattegno B., et al.: Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones // Eur Urol. 2003. Vol.43. Р.552–555.
