Болезнь и синдром Фара: КТ, МРТ-находки



Актуальность: развитие истории не бывает гладким, и это приводит молодое поколение к некой путанице, и, чтобы распутать этот клубок мыслей, необходимо глубоко изучать интересующие вопросы по правильным источникам. Медицина также прочно вошла в историю с некими «казусами», так многие до сих пор путают синдром Кушинга и болезнь Кушинга, синдром мойя-мойя и болезнь мойя-мойя, этого же не избежали болезнь Фара и синдром Фара.

Болезнь Фара или синдром Фара, также известные под общим термином «кальцификация базальных ганглиев», были впервые описаны в 1930 году немецким неврологом Карлом Теодором Фаром [1], в честь него же и названы, однако интересно, что на данный момент доказано, что пациент, которому был поставлен этот диагноз, не имел его вовсе. Во многих источниках можно встретить термин «идиопатическая кальцификация базальных ганглиев», который мы считаем неверным, так как выявлены точные причины синдрома Фара и установлена генетическая связь болезни Фара.

С течением времени была установлена этиология данных процессов, золотые стандарты исследования, однако специфического лечения не найдено. Заболевание очень редкое, заподозрить его при клиническом исследовании очень непросто, однако именно инструментальные методы могут выявить данный процесс и направить в нужное русло лечащего врача, которому уже предстоит разгадать, синдром это или болезнь Фара.

Здесь уместно сказать, что болезнь и синдром Фара с точки зрения методов лучевой диагностики имеют одинаковую КТ-картину, поэтому будут рассматриваться вместе, а также именно метод компьютерной диагностики является основным способом диагностики, но также и МРТ помогает дать описание последующим процессам, к которым приводит данное заболевание.

Цель: описать основные проявления КТ с высоким разрешением, МРТ при болезни (синдроме) Фара, изложить диагностические критерии.

Материалы и методы: Обзор литературных источников.

Результаты исследований:

Кальцификация базальных ганглиев (КБГ) — это процесс, характеризующийся отложением кальция, преодолевающим гематоэнцефалический барьер, обызвествляющим определенные участки мозга и характеризующееся метаболическими, биохимическими, нейрорадиологическими и нейропсихиатрическими изменениями, вызванными симметричными и двусторонними внутричерепными кальцификациями [2]. Данный процесс лежит в основе 2 разных заболеваний:

1) болезни Фара (первичного семейного церебрального кальциноза), редкого генетического заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, в основе которого лежат мутации в генах SLC20A2, PDGFB и PDGFRB.

2) синдрома Фара — неспецифическое осложнение длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, вызванное рядом заболеваний (вторичный и идиопатический гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, псевдопсевдогипопаратиреоз, гиперпаратиреоз).

Доказано, что манифестация болезни Фара может быть в любом возрасте, но чаще возникает в возрасте 30–50 лет, точной статистики нет, но вывлено, что чаще страдают мужчины, и заболевание в источниках описывается как очень редкое (около 1 случая на 1 млн человек).

Клиническая картина очень вариабельна, начиная от легких двигательных проявлений до тяжелых экстрапирамидных и нейропсихомоторных нарушений, а также описаны случаи асимптомного протекания заболевания, что еще более усложняет постановку диагноза на клиническом этапе. Также нет четкой взаимосвязи между обширностью распространения, топографией кальцификациии с тяжестью протекания неврологических сиптомов и прогнозированием. В своем исследовании профессор Кениг сообщил, что у половины пациентов с синдромом Фара есть неврологические симптомы, в то время как в другом исследовании Казиса сообщалось о цифре 33,3 %, то есть они были обнаружены у одной трети пациентов [3]. Наиболее часто встречаются двигательные (55 %), когнитивные и психиатрические (40 %), речевые (36 %), мозжечковые (36 %) нарушения [4].

Оценка двигательных расстройств показывает, что паркинсонизм присутствует у 57 %, хорея у 19 %, тремор у 8 %, дистония у 8 %, атетоз у 5 % и орофациальная дискинезия у 3 % пациентов [3, 5].

Почти половина случаев КБГ проявляется нейропсихиатрическими симптомами, такими как нарушение внимания, памяти, изменения личности, поведения вплоть до развития деменции и психоза. Частым спутником заболевания является депрессия, также описаны случаи возникновения шизофрении [6].

Как было сказано ранее, лучевой паттерн этих заболеваний одинаков, поэтому и будет рассматриваться совместно.

Диагноз устанавливается с помощью нативной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, однако более предпочтительным считается метод КТ, который болеее чувствителен к отложению кальция (рис 1). МРТ значительно хуже выявляет кальцификацию, чем КТ (табл. 1). Из методов радионуклидной диагностики возможно применение ПЭТ, которая выявит снижение захвата ФДГ в базальных ядрах.

Рис. 1. КТ головного мозга без контраста

(A) Аксиальная проекция нативной КТ головного мозга демонстрирует симметричные плотные отложения кальция в хвостатом ядре, бледном шаре, скорлупе и таламусе.

(B, C) Изображения, полученные на более высоком уровне, показывают множественные очаги плотных кальцинатов в белом веестве и на границе серого и белого вещества. (D) Обширные диффузные обызествления также присутствуют по всему мозжечку.

Таблица 1

Сравнение метод визуализации отложения кальция

КТ	МРТ	ФДГ-ПЭТ	Рентген черепа
– Наиболее чувствительный метод для – Оценка локализации – Оценка размеров	– Менее чувствительный метод – Возможна неправильная интерпретация – Более подробны анатомические детали	– Менее чувствительный метод – Возможно снижение поглощения ФДГ в базальных ганглиях	– Менее чувствительный метод – Возможно выявление кальцинатов в черепе

Впервые диагностические критерии были изложены Московиц М. А., Виникофф Р. Н., Хайнц Э. Р. в исследовании «Семейная кальцификация базальных ганглиев» в 1971 г. и были дополнены Маньям Б. В. в исследовании «Что такое болезнь Фара, а что нет» 2005 г. [7, 8]. На данный момент и можно интерпретировать так:

1. Двусторонняя симметричная кальцификация базальных ганглиев, которая может сочетаться с отложениями кальция в других областях мозга (ствола мозга, белое вещество), выявляемая томографическим методом;
2. Прогрессирующая неврологическая симптоматика, которая может включать двигательные, нейропсихиатрические, когнитивные расстройства;
3. При болезни Фара — аутосомно-доминантный тип наследования;
4. При синдроме Фара — подтверждение биохимическими показателями гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза, гиперпаратиреоза;
5. Тщательно проведенная дифференциальная диагностика, исключающая другие заболевания (инфекции, травмы, токсины)

Маньям Б. В. в своем исследовании сообщают об основные очага локализации отложений кальция:

1) Базальные ганглии (бледный шар, скорлупа, хвостатые ядра) (рис. 2, 3); В бледном шаре чаще поражается латеральные отделы, чем медиальные.

2) Таламус;

3) Мозжечок, чаще зубчатое ядро (рис. 4);

4) Внутренние капсулы (рис. 5);

5) Субкортикальное белое вещество полушарий головного мозга и мозжечка.

Рис. 2. КТ-изображения показывают кальцификацию бледного шара и зубчатого ядра мозжечка

Рис. 3. На КТ-изображении стрелками указана симметричная кальцификация головок хвостатых ядер

Рис. 4. На КТ-изображении показана двусторонняя кальцификация обеих гемисфер мзжечка, в особенности зубчатого ядра

Рис. 5. Нативные КТ-сканы демонстрируют отложения кальция во внутренней капсуле

При использовании контрастирования очаги поражения не дают усиления на КТ-снимках, что помогает провести дифференциальную диагностику.

Клинические симптомы, возникающие, при синдроме (болезни) Фара чаще наталкивают врачей к проведению МРТ, хотя основной метод визуализации КБГ — это компьютерная томография, необходимо достоверно знать признаки на томограммах ЯМР (табл. 2) [9].

Таблица 2

Основные проявления отложения кальция на режимах МРТ

Т1-ВИ	Т2-ВИ	FLAIR	SWI
Гиперинтенсивный сигнал Вариабельность от индивидуальных показателей	гипо/гиперинтенсивный сигнал	Картина как на Т2-ВИ	Чувствительный метод в самом начале заболевания, когда на КТ еще нет изменений

По данной таблице можно понять, что картина на МРТ очень вариабельна и не всегда возможна постановка диагноза. На Т2-взвешенных изображениях зона кальцификации выявляется в зависимости от концентрации кальция, химической структуры кальциевых отложений и наличия сопутствующих дегенеративных изменений (рис. 6) [10].

Рис. 6. На МРТ Т2 ВИ указан стрелкой очаг кальцификации в базальных ядрах

Имеются данные, что магнитно-резонансная томография в режиме SWI более информативна на ранних этапах болезни [4].

Для дифференциальной диагностики необходимо включить такие заболевания, как:

1. Сенильная кальцификация, которая возникает чаще точечная, не такая обширная, не имеет двустороннего симметричного характера, возникает в медиальной части бледного шара;
2. ВИЧ-энцефалопатия. Помимо лабораторных маркеров, в лучевой диагностике выявляются церебральная атрофия + кальцификация;
3. Синдром Коккейна. На себя обращает внимание: карликовость + умственная отсталость+ микроцефалия + атрофия мозжечка, ствола мозга;
4. Последствия лучевой терапии черепа.

Во всех данных диагнозах прослеживается кальцификация базальных ядер, но она не будет такой же билатеральной, симметричной и часто не несет такой клиники, как при синдроме (болезни) Фара [11].

Обсуждение, заключение, выводы: Болезнь Фара относится к числу редких генетических заболеваний, а синдром Фара — также редкое, но грозное проявление заболеваний эндокринной системы. Оба процесса имеют разную этиологию, но одинаковые биохимические процессы, клиническую картину и основные инструментальные подходы. Основным стандартом для выявления КБГ остается метод нативная КТ, однако, для оценки сопутствующих изменений или выявления на очень ранней стадии также применяется МРТ. Многие ученые подтвердили низкую информативность и чувствительность обычной рентгенографии черепа.

Основными паттернами на КТ является картина двусторонней симметричной, нередко массивной, кальцификации базальных ядер (бледного шара, скорлупы, хвостатого ядра), но также затрагиваются другие отделы, такие как мозжечок, ствол мозга. Исследователи подтвердили, что невозможно стадировать болезнь (синдром) Фара по КТ или дать предикторы исходов, так как часто при довольно немассивном обызвествлении имеется полный разгар клинической картины, или наоборот. Все авторы указали, что диагностировать кальцификацию базальных ганглиев только по визуализации КТ-картин невозможно, необходима полная клиническая картина и лабораторные исследования. Также исследователи сошлись во мнении, что именно дифференцировать болезнь и синдром Фара необходимо с помощью лабораторных исследований.

Заболевание, о котором впервые услышали в 1930 г, уже в 1970 г получило свои основные диагностические критерии, что показывает быстрый темп развития медицины благодаря рентгенологическим методам исследования, в частности КТ.

Многие врачи сходятся во мнении, что с данным заболеванием не встретишься каждый день, но знать основной подход и уметь провести дифференциальную диагностику — обязательно.

Вызывает интерес, что отложения кальция в головном мозге встречаются часто при различных патологиях, но особенную локализацию и морфологию имеют именно при болезни (синдроме) Фара.

Литература:

1. Waleed Tariq Siddiqui, Gaggan Brar, Bilori Bilori. Fahr's disease. 2021 Jun 30: PMID: 34193543 DOI: 10.1136/postgradmedj-2021–140309
2. Adele Durante, MD, Nunzia Audino, MD, Mariarita Cristiano, MD, et al. Basal ganglia calcification: a Fahr's disease case report. 2021 Aug 12: doi: 10.1016/j.radcr.2021.07.042 PMCID: PMC8365450
3. Shafaq Saleem, Hafiz Muhammad Aslam, Maheen Anwar, et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet Journal of Rare Diseases volume 8, Article number: 156 (2013)
4. Хорева М. А., Смагина И. В. Кальцификация базальных ганглиев. этиопатогенез, диагностика, клинические проявления. Российский неврологический журнал. 2020;25(4):4–13. doi:10.30629/2658–7947–2020–25–4-4–13
5. Manyam BV, Walters AS, Narla KR: Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. 2001, 16 (2): 258–264. 10.1002/mds.1049.
6. Ahmed S Mohammedin, Abdullah F Alkharashi, Azzam A Alabdulqader, et al. Fahr's Syndrome Presenting with Hypocalcemia and Psychotic Features. 2021 Sep 19;13(9): e18091. doi: 10.7759/cureus.18091. eCollection 2021 Sep.
7. Moskowitz MA, Winickoff RN, Heinz ER: Familial calcification of the basal ganglions: a metabolic and genetic study. N Engl J Med. 1971, 285 (2): 72–77. 10.1056/NEJM197107082850202.
8. Manyam BV: What is and what is not 'Fahr’s disease’. Parkinsonism Relat Disord. 2005, 11 (2): 73–80. 10.1016/j.parkreldis.2004.12.001.
9. Rocco Salvatore Calabrò, Letteria Spadaro, Angela Marra, and Placido Bramanti. Fahr’s Disease Presenting with Dementia at Onset: A Case Report and Literature Review. 2014, Article ID 750975, 3 pages. doi.org/10.1155/2014/750975
10. Загоровская Т. Б., Иллариошкин С. Н., Брюхов В. В., Тимербаева С. Л. Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация. Нервные болезни. 2014;(1):32–36.
11. Shamsh Tabrez Alam1, Yashant Aswani, Karan Manoj Anandpara, Priya Hira. CT findings in Fahr's disease. 26 February 2015. doi.org/10.1136/bcr-2014–208812