Число больных остеомиелитом составляет 3–5 % от числа пациентов с заболеваниями костей в целом [1,2]. Инвалидизация пациентов достигает 50–90 %. [3]. Хронический остеомиелит характеризуется деструкцией костной ткани и рубцованием мягких тканей в следствии хронического воспаления, и рецидивного свищеобразования. При данном механизме гнойно-инфекционные процессы в костной ткани приводят к деструкции не только кости но и хроническому воспалению мягких тканей, с последующем образованием обширного рубца. В статье представлен случай пациента С. 19 лет с постравматическим остеомиелитом левой пяточной кости, после иссечения поврежденных тканей.
Была произведена секвестрэктомия, иссечение грубых изъязвленных рубцовых тканей, после чего образовался обширный дефект.Выполненна пластика дистальным суральным кожно-фасциальным лоскутом с венозной разгрузкой. Лоскут взят основанием на суральной артерии и малой подкожной вене.
Ключевые слова: травма, суральный лоскут, кожная пластика, остеомиелит костей.
The number of patients with osteomyelitis is 3–5 % of patients with bone disease in general.Disability of patients reaches 50–90 %. Chronic osteomyelitis is characterized by bone destruction and soft tissue scarring due to chronic inflammation and recurrent fistula formation. In this mechanism, purulent-infectious processes in bone tissue lead to destruction of not only bone but also chronic inflammation of soft tissue, with subsequent formation of a large scar. The article presents the case of patient C. 19 years old with posttraumatic osteomyelitis of the left heel bone, after excision of the damaged tissues.
Sequestrectomy, excision of coarse ulcerated cicatricial tissues, followed by an extensive defect, was performed with a distal sternal fascial skin flap with venous unloading. The flap was taken at the base of the sternal artery and the small saphenous vein.
Keywords : trauma, sural flap, skin grafting, bone osteomyelitis.
Лечение остеомиелита остается одной из актуальных проблем хирургии, что обусловлено частотой встречаемости, 10 % от всех пациентов отделений гнойной травматологии, рецидивами 20–35 % случаев, из которых 20–38 % сопровождаются тяжелыми осложнениями (амилоидозом, деформациями, контрактурами и анкилозами суставов), приводящими к инвалидизации 15–40 % пациентов, а в 5–9 % случаев к летальному исходу [4]. Ввиду сложного и затяжного лечения данной патологии отмечается наличие все большего количества пациентов с ранами (свищами) на фоне постоянного хронического воспаления, изъязвляющих рубцов, которые после оперативного иссечения в пределах здоровых тканей невозможно закрыть местными тканями, что ведет к пластике данной раны аутотрансплантантом.
На сегодняшний день при обширных дефектах мягких тканей на фоне остеомиелита, которые не удается закрыть местными тканями, часто применяется ампутация сегмента конечности во избежание более тяжелых системных осложнений. Одним из эффективных вариантов устранения обширных дефектов мягких тканей голени и пяточной области является пластика суральным лоскутом.
Цель работы — оценить результаты лечения пациента с обширным дефектом мягких тканей на фоне свищевой формы посттравматического хронического остеомиелита на уровне одной конечности.
Материалы и методы. Вкачестве клинического примера представляем случай лечения больной С. 19 лет, которая получила травму в 2010 г., перелом левой пяточной кости, впоследствии на фоне проводимых лечебных мероприятий осложненный остеомиелитом пяточной кости. В 2021 году пациентка направлена на плановое оперативное лечение в отделение комбустиологии и гнойной травматологии МБ им. проф. Макажнова Х. Ж. с диагнозом «хронический посттравматический остеомиелит левой пяточной кости, свищевая форма».
Имеется сопутствующая патология: ВПР ЦНС головного мозга, аномалия Арнольда-Киари, Врожденная спинно-мозговая грыжа. Состояние после грыжепластики. Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи). Учитывая наличие сопутствующей патологии, имеет место усугубление течения основного заболевания, нарушение трофики тканей. Неоднократно производилась ревизия-санация левой пяточной кости, в 2017 г. и 2019 г. аутодермопластика пяточной области слева, с дальнейшим отторжением лоскутов. Локальный осмотр: пациент передвигается самостоятельно, хромая на левую н/конечность. В области левой пяточной кости, имеется рубцово-трофическая язва, дном является пяточная кость, размеры 2,0*2,5 см с серозно-гнойным отделяемым. Вокруг обширные рубцы 4,0–5,0 см.
(Рис.1 и 2). Большая часть пяточной области представленно рубцовой тканью.
Рис. 1. Внешний вид при поступлении
Рис. 2. Рентгенограммы левой стопы
Произвели секвестрэктомию левой пяточной кости, иссечение рубцов, пластику суральным лоскутом. Оперативное лечение проводилось под спино-мозговой анестезией. Выполнено иссечение рубцово-трофических тканей, при этом, образовался дефект кожи и мягких тканей размерами 4.0*4.0 см. Раневая поверхность обработана ультразвуковым диссектором СОНОКА. В проекции с/3 левой голени по задней поверхности сформирован кожно-фасциальный лоскут, соответствующий размерам раны. В проксимальном направлении S образным разрезом. Выделена «Питающая ножка», кожно-фасциальный лоскут перемещен на дефект пяточной области (Рис 3). Часто с целью профилактики венозного застоя на лоскуте необходима разгрузка. Венозная недостаточность, обусловленная ретроградным характером оттока крови, является одним из частых осложнений дистального сурального лоскута; развивается в той или иной степени до 50 % [6]. Некоторые авторы предлагает технику венозной разгрузки — формирование анастомоза вены лоскута (МПВ) с одной из регионарных вен в зоне пластики [7]. Сформирован анастомоз малой подкожной вены с большой подкожной вены вблизи дефекта с целью профилактики венозного недостаточности. (Рис. 4). Лоскут фиксирован узловыми швами. После фиксации — лоскут розового цвета, капиллярная реакция удовлетворительная. (Рис 4). Рана по задней поверхности голени частично ушита непрерывным швом. Сохраняется дефект донорского участка, закрытого расщепленным кожным лоскутом. (Рис 5).
Рис. 3. Ход операции
Рис. 4. Сформирован анастомоз малой подкожной вены из большой подкожной вены вблизи дефекта
Рис. 5. Внешний вид после операции
Рис. 6. Контрольный осмотр на 9 сутки
Результаты. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Кожные лоскуты адаптировались, без признаков ишемии и застоя (Рис. 6).
Срок госпитализации составил 9 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки из стационара больная продолжила курс реабилитации в амбулаторных условиях. На контрольном осмотре через 4 месяца трансплантат полностью адаптирован, жизнеспособен (Рис.8). Продолжает реабилитационное лечение. (Рис.7) Рентген через 4 месяца после оперативного лечения.
Рис. 7. Рентген через 4 месяца после оперативного лечения
Рис. 8. Контрольный осмотр пациента через 4 месяца
Выводы.
1) Хронический остеомиелит характеризуется деструкцией костной ткани и рубцеванием мягких тканей вследствие хронического воспаления и рецидивного свищеобразования, что в дальнейшем приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей.
2) Применение пластики суральным лоскутом помогает закрывать дефекты мягких тканей от в/3 голени до стопы.
3) Использование венозной разгрузки на лоскутах предотвращает венозный застой, как следствие препятствует ишемии лоскута.
Литература:
- Антисептики и биодеградирующие имплантаты в лечении хронического послеоперационного остеомиелита / Н. А. Кузнецов, В. Г. Никитин, Е. Б. Телешова, А. А. Мильчаков // Хирургия. Журналим. Н. И. Пирогова. 2009. № 5. С. 31–35.
- CalhounJ.H., ManringM.M., ShirtliffM. Osteomyelitisofthelongbones // Semin. Plast. Surg. 2009. Vol. 23, No 2. P. 59–72. DOI: 10.1055/s0029–1214158
- Хронический посттравматический остеомиелит как проблема современной травматологии и ортопедии (обзор литературы) С. П. Миронов, А. В. Цискарашвили, Д. С. Горбатюк 2019г.Стр 1–3
- Острый и хронический остеомиелиты: учебно-методическое пособие / В. С. Деркачев, С. А. Алексеев, Ю. В. Осипов. — Минск: БГМУ, 2020. — 28 с.
- Хирургическое лечение остеомиелита / Г. Д. Никитин [и др.]. СанктПетербург: Русская графика, 2000. 288 с.
- Baumeister SP, Spierer R, Erdmann D, et al. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group.PlastReconstr Surg. 2003;112:129–140; Sugg KB, Schaub TA, Concannon MJ, Cederna PS, Brown DL. The Reverse Superficial Sural Artery Flap Revisited for Complex Lower Extremity and Foot Reconstruction. PlastReconstrSurg Glob Open. 2015;3(9):e519.
- El-diwany M, Karunanayake M, Al-mutari S, Duvernay A, Danino AM. Super-drained distally based neurofasciocutaneoussural flap: a case series and review of literature. Eplasty. 2015;15:e16.; Tan O, Atik B, Bekerecioglu M. Supercharged reverse-flow sural flap: a new modification increasing the reliability of the flap. Microsurgery. 2005;25(1):36–43.
