В данной статье рассмотрены возможные механизмы повреждения почек при COVID-19. Проведен анализ, для которого были использованы статьи, содержащие доказательную экспериментальную базу. В ходе обзора были выявлены пациенты, имеющие высокий риск летальности при их заражении коронавирусной инфекцией.
Ключевые слова: почки, SARS-CoV-2, коронавирус, почечная недостаточность.
Актуальность: почки — жизненно важные органы, которые обеспечивают сохранение постоянства внутренней среды организма — гомеостаза. Почки являются мишенью при коронавирусной инфекции, однако изначально предполагалось, что вирус SARS-CoV-2 поражает исключительно респираторную систему. Данная тема очень актуальна на сегодняшний день, так как острое повреждение почек — одна из причин летального исхода у пациентов, инфицированных COVID-19.
Цель работы: проанализировать возможные механизмы повреждения почек при коронавирусной инфекции, используя обзор научных трудов, статей, содержащих доказательную экспериментальную базу и выяснить: какие больные имеют высокий риск летального исхода при COVID-19.
В научных работах, опубликованных на сайте PubMed обсуждается несколько механизмов повреждения почек при COVID-19. Рассмотрим основные из них.
Прямое действие вируса.
SARS-СoV-2 обладает сродством к рецепторам АПФ-2 за счет S-гликопротеина, который является трехмерным белком. S-протеин состоит из двух участков: S1 и S2: S1 отвечает на связывание с рецептором на поверхности клетки хозяина, а S2 — за слияние мембран. Клетки человека, которые экспрессируют АПФ-2, выступают клетками-мишенями для SARS-CoV-2. В почках эти рецепторы находятся в клетках проксимальных канальцев и собирательных трубочек, в мезангиоцитах, в висцеральных эпителиальных клетках, в париетальных эпителиоцитах капсулы Шумлянского — Боумена. При действии вируса наблюдается острый канальцевый некроз, повреждение эпителия проксимальных канальцев, подоцитов, митохондриальная дисфункция клеток.
Иммунно-опосредованное поражение почек.
«Цитокиновый шторм» — повреждение почек провоспалительными цитокинами. Развивается тяжелый системный воспалительный ответ: к пораженному вирусом органу привлекаются клетки врожденной и адаптивной систем иммунитета, а также в большом количестве высвобождаются провоспалительные цитокины (макрофагальный воспалительный белок-1А, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа, хемотаксический белок моноцитов-1), которые повреждают почку.
Коллапсирующая гломерулопатия.
Коллапсирующая гломерулопатия возникает вследствие прямой вирусной токсичности и цитокин-опосредованного повреждения канальцев. Морфологически она проявляется гиперплазией и гипертрофией подоцитов, а также сегментарным или глобальным коллапсом клубочка.
Коагулопатия.
При заражении коронавирусной инфекцией у пациентов наблюдается повышенный уровень D-димера, который представляет собой маркер тромбообразования. В этом случае у больных наблюдается коагулопатия (гиперкоагуляция, микроангиопатия) — микроэмболия, микротромбоз на уровне мелких артерий в петлях капилляров клубочка, которая приводит к острому повреждению почек.
Факторы повреждения почек при COVID-19.
- Системная гипоксия, возникшая в результате альвеолярного повреждения и десатурации — ренальная медуллярная гипоксия.
- Дисфункция правых и левых отделов сердца (кардиомиопатия, острый вирусный миокардит), кардио-ренальный синдром 1 типа — снижение сердечного выброса, гипоперфузия мозгового вещества почек, застойные явления в почках, снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
- Сепсис — септическое острое повреждение почек эндотоксинами, тромбогеморрагический синдром.
- Рабдомиолиз — повышение уровня креатинкиназы и миоглобина в сыворотке крови и моче, перегрузка и повреждение почек.
- Применение медикаментов (НПВС, противовирусных, антибактериальных средств и т. п.).
Описанные выше механизмы могут приводить к разнообразным структурным изменениям и нарушениям функции почек: гломерулопатии, эндотелиальные дисфункции, канальцевые дисфункции, тромбозы артерий почек разного калибра.
Нарушения раннее здоровых почек, как правило, обратимы.
Клинико-морфологические варианты острого почечного поражения.
– Острый тубулярный некроз — протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации.
– Острый интерстициальный нефрит — снижение скорости клубочковой фильтрации.
– Подоцитопатия / коллапсирующий ФСГС — протеинурия.
– Тромботическая микроангиопатия — снижение скорости клубочковой фильтрации, гематурия.
– Ишемический инфаркт почки.
Чтобы выяснить, какие больные имеют высокий риск летального исхода при коронавирусной инфекции, был проведен анализ. Для него были использованы статьи, содержащие доказательную экспериментальную базу.
Согласно американскому мета анализу, с участием 53000 пациентов с COVID-19, ХБП была связана с 6-кратным риском тяжести инфекции по сравнению с пациентами без ХБП. Пациенты с ранее существовавшим заболеванием почек или хронической болезнью почек (ХБП) имеют высокий риск летальности при их заражении коронавирусной инфекцией [1].
Также в ходе исследований, опубликованных на сайте PubMed, выяснилось, что инфекция вирусом SARS-CoV-2 у больных на гемодиализе характеризуется высокой частотой летального исхода [2].
По статистическим данным, пациенты с трансплантацией почки более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2 и быстрому прогрессированию заболевания по сравнению с населением в целом. Иммуносупрессивная терапия у пациента с почечным трансплантатом + поражение вирусом SARS-CoV-2 Т-клеток иммунитета. Летальность у пациентов с инфекцией COVID-19, перенесших операцию по пересадке почки, выше, чем у населения в целом [3].
Выводы
Основываясь на результатах приведенных выше исследований, можно сделать вывод, что пациенты с ранее существовавшим заболеванием почек или хроническим заболеванием почек, а также больные на гемодиализе имеют высокий риск летального исхода от COVID-19. Пациенты с трансплантацией почки более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2 и быстрому прогрессированию заболевания по сравнению с населением в целом. А нарушения функций и морфологии ранее здоровых почек при коронавирусной инфекции чаще всего обратимы.
Литература:
- Yichun Cheng et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005
- Timm H. Westhoff et al. Allograft infiltration and meningoencephalitis by SARS-CoV-2 in a pancreas-kidney transplant recipient https://doi.org/10.1111/ajt.16223
- Novel Evidence of Acute Kidney Injury in COVID-19 / T. I. Chute [et al.] // J. Clin. Med. — 2020 Nov. — Vol. 9, N 11. — P. 3547.
