Острая легочная эмболия (ТЭЛА) является третьей наиболее частой причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [1]. В то время как антикоагуляция является основой терапии для пациентов с ЛЭ с низким и средним-низким риском, выбор терапии для пациентов с ЛЭ среднего-высокого и высокого риска является более сложным [2].
Системный тромболизис (ST) одобрен для ЛЭ высокого риска, но его использование для пациентов со средним риском остается неопределенным. Хотя ST улучшает легочную перфузию и функцию правого желудочка у пациентов с ЛЭ, это связано с общим 10 % риском сильного кровотечения и 3–5 % риском внутричерепного кровоизлияния.
Кроме того, существует множество пациентов, у которых ST противопоказан или потерпел неудачу. Катетер-направленная терапия (CDT) является альтернативным вариантом лечения для ЛЭ среднего и высокого риска и для пациентов с противопоказаниями к ST. CDT — это все методы лечения, которые доставляются через катетер, размещенный в ветвях легочной артерии непосредственно в тромб. Они включают внутрилегочное введение низких доз тромболитических препаратов, ультразвуковой тромболизис, механическую аспирационную тромбэктомию и системы прямого извлечения сгустков.
CDT эффективно облегчает перегрузку правого желудочка и позволяет уменьшить дозу вводимого тромболитического препарата (например, местный или ультразвуковой тромболизис) или даже полностью избежать введения тромболитических препаратов (например, методы на основе тромбэктомии). Предварительные результаты регистрационных исследований и серий случаев свидетельствуют о том, что частота процедурного успеха CDT превышает 80 %, что определяется как улучшение функции правого желудочка, гемодинамическая стабилизация, коррекция гипоксемии и выживаемость до выписки из больницы.
Тем не менее, явная польза для смертности от CDT еще предстоит продемонстрировать. Поэтому мы провели систематический обзор с мета-анализом для сравнения эффективности и безопасности CDT и ST у пациентов с высоким и умеренным и высоким ПЭ. Первичной конечной точкой была 30-дневная смертность после эпизода индекса ЛЭ. Вторичные исходы включали осложнения, связанные с лечением, включая кровотечение, использование больничных ресурсов [госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), инвазивную механическую вентиляцию легких, использование экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS), установку фильтра нижней полой вены (IVC) и продолжительность пребывания в больнице.
В общей сложности было проанализировано 10 не рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и одно РКИ, опубликованных в период с 2014 по 2021 год, включая 65 589 участников. Во включенных исследованиях 25 654 пациента лечились CDT и 39 935 были обработаны ST. Девять исследований были проведены в Соединенных Штатах, одно исследование в Германии [3]и одно исследование в Южной Корее [4].
Не было выявлено различий относительно возраста пациентов, получавших CDT и ST (MD = -0,84, 95 % ДИ -2,88–1,21, p = 0,42;) и гендерное распределение (ОШ = 1,01, 95 % ДИ 0,98–1,04, p = 0,52;). Процент пациентов с массивным ПЭ был сопоставим в обеих группах (ОШ = 0,72, 95 % ДИ 0,39–1,31, р = 0,28;). Сахарный диабет (СД) был немного менее распространен, тогда как предыдущий инсульт был более распространен в группе CDT по сравнению с группой ST (21,9 против 23,0 %, p = 0,02 для DM; 19,2 против 15,0 %, p = 0,04 для инсульта, соответственно). В группе CDT меньше пациентов имели шок (8,0 против 17,2 %, p < 0,001) и остановку сердца (4,3 против 13,3 %, p < 0,001), по сравнению с группой ST. Показатели других сопутствующих заболеваний были сопоставимы между группами.
В этом мета-анализе 11 исследований, включающих 65 589 пациентов со средне-высоким/субмассивным и высоким риском/массивным ЛЭ, мы обнаружили, что пациенты, получавшие CDT, имели более низкую внутрибольничную, 30-дневную и 1-летнюю смертность, меньше осложнений в больнице (ОИМ, остановка сердца, инсульт и сильное кровотечение) и более низкую 30-дневную частоту реадмиссии по сравнению с теми, кто лечился ST.
Новизна нашего исследования включает в себя (i) самую большую до сих пор проанализированную популяцию из 65 589 пациентов, получавших CDT или ST, (ii) самое длительное наблюдение по сравнению с предыдущими мета-анализами и (iii) включение исследований, в основном опубликованных за последние 2 года, не рассмотренных в предыдущих мета-анализах. [5] Согласно руководящим принципам Европейского общества кардиологов (ESC), чрескожный CDT следует рассматривать для пациентов с ЛЭ высокого риска, у которых тромболизис противопоказан или потерпел неудачу (класс рекомендации IIa, уровень доказательности C). Хотя ST остается основой лечения у пациентов с ЛЭ среднего и высокого риска, он связан с относительно высоким риском сильного кровотечения (10 %) и внутричерепного кровотечения (3–5 %) [3].
Чтобы обойти осложнения кровотечения, катетерная доставка тромболитического агента с низкой дозой была предложена как более безопасная и эффективная по сравнению с ST, что привело к динамичному развитию CDT в качестве альтернативы ST в последнее десятилетие и изменению парадигм в отношении управления ЛЭ.
Последние данные также показали сопоставимую эффективность и безопасность катетер-направленного тромболиза с ультразвуком и без него, как в группах среднего, так и в группе высокого риска.
Поскольку механическая тромбэктомия выполняется в основном без использования тромболитических средств, было выдвинуто предположение, что она снижает основные показатели кровотечений по сравнению как с ST, так и с тромболизисом, направленным на катетер, особенно у пациентов со средним риском. Тем не менее, клиническая эффективность механической тромбэктомии была продемонстрирована только в испытаниях с одной рукой через суррогатную конечную точку (снижение соотношения правого желудочка / левого желудочка при 48-часовом наблюдении), что требует осторожности при интерпретации результатов. Следовательно, лучший вариант интервенционного лечения у пациентов с ЛЭ еще предстоит установить.
По сравнению с аналогичным мета-анализом, опубликованным в 2009 году, внутрибольничная смертность снизилась более чем в два раза, с 13,6 до 6,4 %. Снижение ранней смертности может быть связано с двумя причинами. Во-первых, динамичное развитие методов CDT, наряду с растущим опытом операторов, может способствовать улучшению долгосрочных результатов. Во-вторых, создание групп реагирования на тромбоэмболию легких (PERT) облегчает раннюю стратификацию риска и соответствующий отбор пациентов для CDT спомощью междисциплинарных подходов.
Наш мета-анализ показал, что CDT может снизить смертность у пациентов с легочной эмболией среднего и высокого риска и связана с меньшим количеством осложнений, включая сильное кровотечение, и более низкой 30-дневной частотой реадмиссии. Наши результаты поддерживают дальнейшие рандомизированные испытания для изучения безопасности и эффективности использования CDT у пациентов с ПЭ.
Литература:
- Вендельбое АМ, Раскоб ГЕ. Глобальное бремя тромбоза: эпидемиологические аспекты. Цирк Рес. (2016).
- Konstantinides SV, Meyer G, Galié N, Simon R, Gibbs J, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute lung lung эмболии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS). Эвр Респир Дж. (2019)
- Марти К., Джон Г., Константинидес С., Комбескур С., Санчес О., Ланкейт М. и др. Системная тромболитическая терапия острой тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и мета-анализ. Эвр Харт Дж. (2015)
- Дейли MJ, Мурти MS, Петерсон EJ. Риск кровотечений при системной тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии: объем проблемы. Тер Адв препарат Саф. (2015)
- Чампи-Допасо Джей Джей, Ромеу-Прието Ю. М., Санчес-Касадо М., Ромероза Б., Канабал А., Родригес-Бланко МЛ и др. Аспирационная тромбэктомия для лечения острой массивной и субмассивной легочной эмболии: начальный одноцентровый проспективный опыт. J Vasc Interv Radiol. (2018)
