Преэклампсия — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности, характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отёками и полиорганной недостаточностью.
Классификация.
1. Умеренная преэклампсия (ПЭ) — осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией >0,3 г в сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.
2. Тяжелая ПЭ — осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией >5 г в сутки или > 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Патогенез преэклампсии.
— Ишемия плаценты и повышение уровня растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) и растворимого эндоглина (sEng). При нормальной беременности цитотрофобласты плаценты проникают в стенку матки и замещают маточные спиральные артерии и артериолы. Это ремоделирование нарушено при преэклампсии (вероятно, вторично по отношению к измененному иммунологическому ответу в плодно-материнской интерфазе), что приводит к плацентарной ишемии. Это приводит к избыточной продукции sFlt-1. sFlt-1 связывается в крови как с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), так и с фактором роста плаценты (PLGF). Статус высокого уровня sFlt-1 и низкого уровня VEGF/PLGF способствует развитию артериальной гипертензии. Также известно, что плацентарная ишемия вызывает плацентарную секрецию эндоглина, что тоже способствует развитию артериальной гипертензии и протеинурии.
— Генерализованное мультисистемное вазоконстрикторное состояние, окислительный стресс, микроэмболы и дисфункция эндотелиальных клеток. Эндотелиальная синтаза оксида азота (e-NOS) индуцирует синтез оксида азота (NO), который действует, расширяя сосуды артериального русла. При преэклампсии наблюдается дефицит e-NOS, приводящий к сужению сосудов плацентарного русла, почечной сосудистой системы и сосудистого русла других органов. Ишемия плаценты при преэклампсии также связана со снижением экспрессии антиоксидантной гемоксигеназы-2 (НО-2); и это способствует усилению окислительного стресса ишемии и образованию микроэмболов. Мультиорганная ишемия способствует выработке индуцируемого гипоксией фактора 1-альфа (HIF-1a), что приводит к нарушению функции плаценты, а также индукции повышенных уровней sFlt-1. Преэклампсия также связана с повышенной чувствительностью к сосудосуживающим действиям ангиотензина II, что приводит к почечной дисфункции. Эндотелин 1, высвобождаемый из плаценты, является еще одним мощным вазоконстриктором, действие которого увеличивается при преэклампсии. Другой причиной вазоконстрикторного состояния при преэклампсии является дисбаланс между сосудосуживающим тромбоксаном А2 и сосудорасширяющим простациклином.тСпорной теорией патогенеза является генетическая предрасположенность к преэклампсии, вторичная по отношению к полиморфизму аполипопротеина Е.
— Системная воспалительная реакция. Толл-подобные рецепторы 4 (рецепторы TLR4) наиболее распространены в плаценте, лейкоцитах и подоцитах почек. Эти рецепторы ответственны за индукцию воспалительных цитокинов. Преэклампсия связана с гиперэкспрессией плацентарного и почечного TLR4, что приводит к увеличению воспалительных цитокинов и плацентарной/почечной дисфункции. Кроме того, очень высокие уровни рецепторов TLR4 связаны с ранним началом преэклампсии и синдромом HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов).
— Риск эклампсии выше у матерей с низким уровнем витамина D. Известно, что дефицит витамина D индуцирует провоспалительные цитокины и гиперэкспрессию рецепторов TLR4; участие в патогенезе преэклампсии.
— Преэклампсия связана не только с увеличением провоспалительных цитокинов, но также связана со снижением противовоспалительных цитокинов. Наиболее важными провоспалительными цитокинами являются интерферон-g (IFN-g), фактор некроза опухоли (TNF-a) и провоспалительные интерлейкины (IL): IL-1, -2, -6, -8, — 15, -16 и -18. Кроме того, реактанты острой фазы (такие как С-реактивный белок) выше при преэклампсии по сравнению с нормальной беременностью.
Литература:
1. Harihana N, Shoemker A, Wagner S. Pathophysiology of hypertension in preeclampsia. Clin Pract 2016;13:33e7.
2. Mihn D, Razvun C, Malutun A, Michaela C. Evaluation of maternal systemic inflammatory response in preeclampsia. Taiwan J Obstet Gynecol 2015;54: 160e6.
3. Wang Y, Walsh SW, Guo J, Zhang J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxidases and vitamin E in maternal blood. Am J Obstet Gynecol 1991;165(6):1695e700.
4. Chaiworapongsa T, Romero R, Espinoza J, Bujold E, Mee Kim Y, Gonçalves LF, et al. Evidence supporting the role for blockade of the vascular endothelial growth factor system in the pathophysiology of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1541e7.
