Лечение рака тела матки (обзор литературы)



Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой̆ оболочки тела матки (эндометрия)

Международная гистологическая классификация РТМ (классификация Всемирной̆ организации здравоохранения (ВОЗ), 4-е издание, 2013).

Злокачественные эпителиальные опухоли : эндометриальная аденокарцинома (вариант с плоскоклеточной метаплазией; виллогландулярный вариант; секреторный вариант); муцинозный рак; серозный рак; светлоклеточный рак; нейроэндокринные опухоли (низкой степени злокачественности: карциноид; высокой степени злокачественности: мелкоклеточный нейроэндокринный рак, крупноклеточный нейроэндокринный рак); смешанная аденокарцинома; недифференцированный рак.

Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли: аденосаркома; карциносаркома.

Злокачественные мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома (эпителиоидная лейомиосаркома; миксоидная лейомиосаркома); эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности; эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности; недифференцированная саркома.

Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

G1 — высокодифференцированная

G2 — умеренно-дифференцированная

G3 — низкодифференцированная

Методы лечения

Хирургическое лечение считается наиболее эффективныим, независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами. Объём операции зависит от стадии заболевания, гистологического типа. В Табл.1 представлена классификация типов хирургических вмешательств по M. S. Piver (1974)

Таблица 1

I тип	Экстрафасциальная экстирпация матки. Минимальная резекция влагалища, пузырно-маточная связка не иссекается, кардинальная связка пересекается у матки
II тип	Модифицированная расширенная экстирпация матки. Подразумевает удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируют, но не мобилизуют по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды пересекают на уровне мочеточника
III тип	Расширенная экстирпация матки, или по Вертгейму– Мейгсу. Подразумевает полное удаление кардинальных и крестцово- маточных связок от стенок таза, пузырно-маточной связки от стенки мочевого пузыря, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуют полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды пересекают у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов
IV тип	Расширенная экстирпация матки. Включает пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4 влагалища
V тип	Комбинированная расширенная экстирпация матки. Подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого пузыря

Адъювантная терапия. Целью адъювантной терапии при впервые диагностированном раке тела матки является снижение риска рецидива заболевания. Терапия зависит от хирургической стадии, гистологии опухоли и неблагоприятных факторов риска. Потенциальные неблагоприятные факторы риска включают пожилой возраст, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли, степень прорастания опухоли и поражение нижнего сегмента матки или поверхности шейки матки. В табл. 2 приведены группы риска при РТМ (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2014)

Таблица 2

Риск	Описание
Низкий	Эндометриальный РТМ, стадия IA, G1–2, нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
Промежуточный	Эндометриальный РТМ, стадия IB, G1–2, нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях
Промежуточно- высокий	Эндометриальный РТМ стадия IA, G3;стадия IA и IB, G1–2, опухолевые эмболы в лимфатических щелях
Высокий	Эндометриальный РТМ, стадия IB, G3; Эндометриальный РТМ, стадия II–IV; Неэндометриальный РТМ, любая стадия

Лучевое лечение. Пациенткам со ЗНО тела матки групп промежуточно-высокого и высокого риска с учетом стадии, гистологического типа опухоли и объема выполненного хирургического лечения рекомендуется проведение ЛТ: ДЛТ и/или брахитерапии в сочетании с ХТ в адъювантном режиме или без нее.

Химиотерапия. Рекомендуются многокомпонентные режимы химиотерапии, которые могут включать карбоплатин/паклитаксел, цисплатин/доксорубицин, цисплатин/доксорубицин/паклитаксел, карбоплатин/доцетаксел или карбоплатин/паклитаксел/бевацизумаб. Комбинация карбоплатин/ паклитаксел/трастузумаб может быть рассмотрена при HER2-положительном серозном раке. Карбоплатин и паклитаксел является более благоприятной комбинацией для использования при распространенном/метастатическом или рецидивирующем виде из-за сопоставимой частоты ответа и меньшей токсичности. Могут быть рассмотрены варианты монотерапии. если многокомпонентные режимы химиотерапии не переносятся или противопоказаны. Эти варианты включают паклитаксел, цисплатин, карбоплатин, доксорубицин, топотекан и доцетаксел.

Гормональная терапия . Терапия на основе прогестина является основным гормональным лечением, используемым для пациентов с раком тела матки. Другие агенты могут включать тамоксифен, агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона, фулвестрант и ингибиторы ароматазы. Гормональная терапия может быть показана отдельным пациенткам с неинвазивным раком 1 степени, стадии IA, которые желают лечения, сохраняющего фертильность. Непрерывная терапия на основе прогестина может быть предложена в виде медроксипрогестерона ацетата, мегестрола ацетата или внутриматочной спирали, содержащей левоноргестрел.

Литература:

1. Kurman R. J., Carcangiu M. L., Harrington C. S., Young R. H. et al. WHO Classification of Tumors of the Female Reproductive Organs. Geneva, Switzerland: WHO Press, 2014. World Health Organization Classification of Tumors. 4th edn.
2. Gupta S, Provenzale D, Regenbogen SE, et al. NCCN guidelines insights: genetic/ familial high-risk assessment: colorectal. Version 3.2017. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15:1465–1475.
3. Filiaci V, Fleming G, Mannel R, et al. Late-breaking abstract 1: randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol. 2012;125:771.
4. Burke WM, Orr J, Leitao M, et al. Endometrial cancer: a review and current management strategies: part II. Gynecol Oncol. 2014;134:393–402.
5. Ortashi O., Jain S., Emannuel O. et al. Evaluation of the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of preoperative magnetic resonance imaging for staging endometrial cancer. A prospective study of 100 cases at the Dorset Cancer Centre. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137(2):232–5.