Особенности хирургического лечения лактационного мастита (обзор литературы)
Абаева Диана Сослановна, студент;
Цугаева Хава Ризвановна, студент
Северо-Осетинская государственная медицинская академия (г. Владикавказ)
Лактационный мастит — воспаление молочной железы в послеродовом периоде на фоне лактации. Обычно заболевание возникает в первые 2–3 недели после родов. Значительно чаще мастит встречается у первородящих женщин. На протяжении длительного времени заболеваемость маститом сохраняется высокой и не имеет тенденции к снижению. Около 5 % маститов у женщин не связаны с беременностью и родами. Как правило, нелактационные маститы развиваются у женщин в возрасте от 15 до 60 лет.
Классификация острого мастита
- По патогенезу заболевания: лактационный (послеродовой) и нелактационный.
- По характеру воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный).
- По локализации гнойника: субареолярный; подкожный; интрамаммарный; ретромаммарный.
- По распространенности процесса: ограниченный (1 квадрант железы); диффузный (2–3 квадранта железы); тотальный (4 квадранта железы).
Среди маститов различной этиологии на долю лактационного приходится 95–99 % [1, 2].
Принципы лечения лактационного мастита
Для предупреждения возникновения тяжелых гнойных маститов, которые требуют хирургического вмешательства и приводят к серьезным проблемам с грудным вскармливанием, лечение следует начинать сразу же при появлении первых признаков и симптомов мастита. Лактостазу всегда предшествует мастит. Следовательно, его быстрое устранение может предотвратить большинство случаев начального мастита только путем активного сцеживания грудного молока, чтобы избавиться от застоя молока еще до назначения антибиотиков. Все международные рекомендации основаны на этом принципе, что означает более частое кормление грудью и дополнительное сцеживание молока после грудного вскармливания руками или молокоотсосом. Теплые компрессы на грудь перед кормлением и холодные компрессы после него рекомендуются для облегчения боли вместе с противовоспалительными средствами, такими как ибупрофен или парацетамол. Также рекомендуется хороший отдых между кормлением грудью и употребление большого количества жидкости. Следует отметить, что потребление жидкости до 2,5–3 л в день не влияет на количество вырабатываемого молока. Более высокий объем потребляемой жидкости (до 4–5 л в день) может даже подавлять секрецию пролактина гипофизом, что приводит к снижению выработки молока.
В подавляющем большинстве случаев эта стратегия оказалась эффективной, поскольку позволяет устранить лактостаз и воспаление молочной железы, улучшить состояние матери.
Стойкая лихорадка и болезненное пальпируемое уплотнение в груди через 24 часа после начала активной стратегии лечения мастита являются абсолютным показанием к назначению антибиотиков. Лечение выбора включает синтетические пенициллины и цефалоспорины. В случае метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) следует рассмотреть возможность применения ванкомицина. Продолжительность лечения составляет не менее 10–14 дней. До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Купирование лактации при мастите можно производить только после ликвидации лактостаза при помощи парлодела (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней; достинекса по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.
При продолжительности заболевания более 3 суток консервативная терапия возможна только при следующих условиях: удовлетворительном состоянии пациентки; нормальной температуре тела; если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы; отсутствии местных признаков гнойного воспаления; отрицательных результатах пункции инфильтрата; если показатели общего анализа крови не изменены.
Если отсутствует положительная динамика более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Оперативное вмешательство производят только под наркозом. Разрезы на молочной железе (радиарный, полулунный по нижней переходной складке, полуовальный, окаймляющий ареолу соска) производят в зависимости от расположения в ней абсцессов. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему. Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния пациентки. В связи с тем, что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков: цефалоспорины; аминогликозиды. При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов.
Также возможно проведение менее болезненной и менее инвазивной процедуры удаления гноя: с помощью ультразвуковой диагностики определяют точные границы абсцесса, после чего проводят аспирацию гноя. Осложнением данного метода является образования свищей в месте прокола, что можно предотвратить при использовании адекватного дренирования.
Литература:
- Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. ГЭОТАР-Ме- диа. — 2007. — 768 с.
- Чадаев А. П., Зверев А. А. Острый гнойный лакта- ционный мастит. М.: Медицина, 2003. 126 с.
- Мастит. Причины и ведение / Всемирная организация здравоохранения. — Женева: ВОЗ, 2000. — 46 с.
- Черняков А. В. Современные антисептики и хирургические аспекты их применения // РМЖ. 2017. Т. 25, No 28. С. 2059–2062.
- Dixon JM, Khan LR. Treatment of Breast Infection. BMJ 2011; 342:d396
