Ключевые слова: склеродермия, метотрексат, бетаметазон, пневмофиброз.
Введение: Системная склеродермия — это аутоиммунное диффузное заболевание соединительной ткани, которое проявляется прогрессирующим фиброзом кожных покровов и жизненно важных органов, а также сосудистыми патологиями по типу облитерирующего эндартериита. Заболеваемость составляет 3–15 случаев на 1 000 000 населения в год. Системная склеродермия в 7 раз чаще встречается у женщин, в основном в возрасте 30–50 лет. Около 10 % заболевает в детском возрасте. Лечение системной склеродермии, как и многих других аутоиммунных заболеваний, остается сложной задачей из-за неизвестной этиологии и не до конца изученных патогенетических механизмов. Однако установлено, что противовоспалительные и цитотоксические препараты способны замедлить прогрессирование системной склеродермии, улучшить состояние и, следовательно, качество жизни больных.
Цель исследования: Проанализировать изменения клинической и биохимической картины больных системной склеродермией на фоне лечения метотрексатом, бетаметазоном, пентоксифиллином.
Материалы и методы: При анализе системной склеродермии использовались классификационные критерии американской коллегии ревматологии (ACR), т. к. все исследуемые пациенты имели хроническую форму заболевания:
|
Параметры: |
Баллы: |
|
1. Уплотнение и утолщение кожи обеих рук выше пястно-фаланговых суставов (ПФС) |
9 |
|
2. Уплотнение и утолщение кожи пальцев |
2–4 |
|
3. Дигитальная ишемия |
2–3 |
|
4. Телеангиэктазии |
2 |
|
5. Капилляроскопические изменения |
2 |
|
6. Легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальное поражение легких |
2 |
|
7.Феномен Рейно |
3 |
|
8. Специфичные аутоантитела (анти-Scl-70, антицентромерные, к RNA-полимеразе III) |
3 |
Кроме того, для контроля за состоянием пациентов использовались данные УЗИ, КТ, рентгенографии, ЭКГ, а также лабораторные данные СОЭ, СРБ, общего белка и антинуклеарный фактор (АНФ).
На базе ревматологического отделения КБ СОГМА, под наблюдением в разное время находились 8 пациентов с системной склеродермией, в возрасте от 36 до 54 лет (75 % женщин и 15 % мужчин). Средняя продолжительность заболевания составляла 7–10 лет. Всем пациентам были назначены разные комбинации препаратов, в зависимости от формы и степени вовлеченности разных органов. Однако основными лекарственными средствами стали:
1) Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Бетаметазон) — до конца механизм их действия при склеродермии не известен, однако выяснено, что они способствуют повышению фагоцитарной активности макрофагов к апоптотическим клеткам. Практически сразу после начала терапии дают положительный эффект
2) Цитотоксические препараты (Метотрексат) — способствуют уменьшению провоспалительных и повышению противовоспалительных цитокинов, и главное — тормозят синтез, репарацию и клеточный митоз, тем самым обуславливая антипролиферативный и противовоспалительный эффекты.
3) Вазодилататоры (Нифедипин, Бозентан, Пентоксифиллин) — снижают частоту и выраженность атак синдрома Рейно, улучшают микроциркуляцию и трофику тканей и органов.
Результаты исследования: Из 8 пациентов, которые находились под наблюдением, все получали разную комбинацию вышеописанных препаратов.
Первая группа пациентов (4 пациента) имели менее выраженные поражения внутренних органов, и по классификационным критериям ACR пациенты набрали от 7 до 14 баллов до начала терапии. Кроме кожных покровов и суставов, у 2 пациентов наблюдалось выраженное поражение легких с наличием пневмофиброза; у 1 пациентки — рефлюкс-эзофагит и экссудативный перикардит; у 1 пациента — остро выраженный мышечно-суставной синдром, анкилозы и синовиты. По лабораторным данным: СОЭ 16–41; СРБ 7–20; гипергаммаглобулинемия (20–37 г/л). Дозировка метотрексата составила 15–25 мг/нед в течение 5–7 месяцев; бетаметазона или дексаметазона — 7 и 8 мг/сут соответственно; пентоксифиллина — 20–100 мг/сут; нифедипина — 10–20 мг/сут. После двух курсов терапии, с интервалом в 2,5–4 месяца, состояние больных значительно улучшилось: по классификационным критериям ACR от 4 до 11 баллов; значительно уменьшились болевой синдром и ограничение подвижности; у 3 пациентов лабораторные показатели колебались в пределах нормы. Отмечается отсутствие прогрессирования заболевания, однако на уже имеющиеся поражения внутренних органов (пневмофиброз, склеродермическая почка) терапия не оказала никакого эффекта.
Вторая группа пациентов (4), с более тяжелыми формами системной склеродермии, имела по классификационным критериям ACR от 12 до 20 баллов до начала терапии. Все имели тяжелейшие морфологические и функциональные нарушения. По лабораторным данным: СОЭ 22–50; СРБ 15–30; гипергаммаглобулинемия (19–48 г/л). Дозировка метотрексата составила 20–30 мг/нед в течение 3–5 месяцев; бетаметазона или дексаметазона — 7 и 8 мг/сут соответственно; пентоксифиллина — 20–200 мг/сут; нифедипина — 10–30 мг/сут. Состояние больных особо не улучшилось, т.к имеющиеся органические патологии (пневмофиброз, злокачественная гипертензия, перикардит) невозможно изменить.
Выводы.
1) Глюкокортикостероиды, цитоксические препараты и вазодилататоры способны замедлить прогрессирование системной склеродермии.
2) Тяжелые формы системной склеродермии крайне тяжело поддаются лечению, за счет крайне неблагоприятных изменений жизненно важных органов.
Литература:
- Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е. Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп.
- Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.
- Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л.
- Ананьева Л. П. Новые классификационные критерии системной склеродермии (лекция). Научно-практическая ревматология 2013
- Старовойтова М. Н., Десинова О. В., Конева О. А. Профиль аутоантител при системной склеродермии. Научно-практическая ревматология 2016
