Преувеличение последствий повышения радиационного фона. Часть 2



Эта статья подводит итог ранее опубликованному [1–3]. После аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) появилось множество публикаций, в которых заболевания жителей загрязненных территорий без достаточных оснований расценивались как радиогенные; ряд работ обсуждались ранее [1–3]. Некоторые данные могут быть объяснены артефактами, например, сообщения о бимодальной зависимости эффекта от дозы в экспериментах и эпидемиологических исследованиях: эффект нарастал при низких дозах, достигая максимума, затем снижался [4]. Во многих эпидемиологических исследованиях не исключены уклоны (bias): интерпретация спорадических заболеваний как радиогенных, выводы о росте заболеваемости без статистически корректного контроля [1; 3] и др. Некоторые исследования с отрицательными результатами не были включены в базы данных и не цитировались в обзорах [5]. Обсуждались также другие систематические ошибки и искажающие факторы [6–9]. В некоторых исследованиях не учитывался естественный радиационный фон (ЕРФ). Как правило, индивидуальные эффективные дозы от ЕРФ находятся в диапазоне от 1,0 до 10 мЗв/год; средние значения по некоторым странам превышают 10 мЗв/год [10; 11]. В среднем по Российской Федерации годовая индивидуальная доза составляет 3,35 мЗв; самый высокий фон среди субъектов Федерации на Алтае — 8,83 мЗв/год [12]. Средняя индивидуальная доза у 6 млн жителей территорий, признанных загрязненными после аварии на ЧАЭС, полученная с 1986 по 2005 г., составила ~9 мЗв [13]. Согласно данным о солидных раковых заболеваниях и лейкемии у выживших после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки (Life Span Study — LSS), наблюдалась положительная корреляция доза-эффект среди всех выживших, получивших <500 мЗв, но статистическая значимость исчезла, когда учитывались только дозы <200 мЗв [14,15]. Дозы <100 мГр при низкой мощности могут вызывать адаптивный ответ, в частности, предохраняющий от опухолевой трансформации [16]. Некоторые корреляции «доза-эффект» могут быть обусловлены дозозависимым отбором и самоотбором, которые наблюдались в разных облученных популяциях [17–19]. Можно предположить, что лица со сравнительно высокими дозами будут более мотивированы на прохождение медицинских осмотров, причем им будет уделено больше внимания. Поэтому диагностика среди них будет более эффективной. Например, увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в зависимости от дозы внешнего облучения среди работников производственного объединения (ПО) «Маяк» (ПОМ) не сопровождалось соответствующим ростом смертности [20–23], что можно объяснить более частой регистрацией легких случаев среди лиц со сравнительно высокими дозами. Избыточный относительный риск на единицу дозы (ИОР/Гр) для лейкозов (кроме хронического лимфолейкоза — ХЛЛ), в когорте ПОМ по данным заболеваемости был выше, чем для смертности [24]. Вероятным объяснением этому может служить более эффективное выявление латентных лейкозов у лиц с относительно высокими дозами. Что касается ХЛЛ, то он часто сопровождается увеличением лимфатических узлов, поэтому реже остается недиагностированным; следовательно, скрининг на ХЛЛ должен быть менее результативным, чем на другие лейкозы. Интересно, что различие по ИОР/Гр между данными по смертности и заболеваемости среди работников ПОМ было больше, чем в когорте реки Теча [25], что, по-видимому, связано с лучшей обследованностью работников по сравнению с жителями прибрежных сел.

Как обсуждалось ранее [3], корреляции доза-эффект между малыми дозами и неопухолевыми заболеваниями ставят под сомнение причинно-следственный характер подобных взаимосвязей для рака, выявленных теми же исследователями. Некоторые данные о повышенном риске рака после облучения в малых дозах вызывают сомнение. Например, сообщалось о значительно повышенном риске рака кожи среди работников ПОМ [26]. В исследовании не исключена систематическая ошибка. Работники и, вероятно, некоторые медики знали трудовой анамнез, на основании которого можно было судить о накопленных дозах, которые, в свою очередь, влияли на качество диагностики. В LSS данные по заболеваемости раком кожи соответствовали порогу ~1 Зв [27]. Кожные дозы в исследовании [26] неизвестны. Работники ПОМ подвергались воздействию преимущественно гамма-излучения, обладающего высокой проникающей способностью. Соответственно, доля поглощаемой в коже энергии относительно невелика. Неудивительно, что предраковые изменения кожи (актинический кератоз и др.) встречались «очень редко» [26]. С учетом изложенного, причинно-следственная связь между облучением и опухолями кожи в исследовании [26] представляется маловероятной. Результаты других исследований обсуждались ранее [1–3].

В недавнем обзоре по работникам атомной отрасли было высказано предположение, что важные для радиационной зашиты данные об эффектах малых доз будут получены в эпидемиологических исследованиях [24]. Ни ЕРФ, ни эксперименты в этой связи не упомянуты не были. Следует подчеркнуть, что надежные данные о биологическом действии малых доз можно получить в крупномасштабных экспериментах на животных. При сравнении когорт из разных регионов необходимо учмтывать ЕРФ, иначе дозы в контрольной группе могут оказаться близкими к таковым среди «облученных», например, в сравнительном исследованиях пациентов с Украины с контролем из Испании и Колумбии [28; 29] (см. ниже). В Международном исследовании работников атомной отрасли (International Nuclear Workers Study — INWORKS) многие работники получали 2–4 мЗв/год [24], что примерно соответствует дозам от ЕРФ. Средние кумулятивные дозы (красный костный мозг — 17,6 мГр, толстая кишка — 19,2 мГр), накопленные за многие годы (наблюдение 1950–2005 гг.) [30], также сопоставимы с ЕРФ. Ранее отмечалось, что ЕРФ не всегда уделялось должное внимание в эпидемиологических исследованиях [31; 32]. Результаты INWORKS, которые авторы назвали «загадочными» (puzzling) [24], требуют комментария. Избыточный относительный риск солидных раков на единицу дозы (ИОР/Гр) фотонного облучения, стандартизованный (adjusted) по результатам мониторинга нейтронного облучения, оказался примерно на 60 % выше, чем без такой стандартизации. Представляется вероятной следующая «разгадка». Стандартизацию по данным нейтронного мониторинга проводили в подгруппе работников, где выполнялся данный мониторинг. Можно предположить, что эти работники были в среднем лучше обследованы, а значит, у них было меньше недиагностированных заболеваний. Следовательно, дозозависимое повышение эффективности диагностики в данном контингенте должно быть менее выраженным. Еще одна «загадка» (perplexing result) [24]: когда анализ ограничивался 83 % контингента работников, не подвергавшихся мониторингу по внутреннему облучению радионуклидами, ИОР/Гр для солидных раков оказался на 50 % выше, чем среди всех работников. «Разгадка» аналогична: подвергавшиеся мониторингу работники были лучше обследованы, вследствие чего дозозависимое повышение эффективности диагностики среди них было менее выраженным [33]. В диапазоне низких доз ИОР/Гр для рака в INWORKS был даже выше, чем в LSS [24; 30]. Данные LSS были получены раньше. Вероятно, нерадиационные дозозависимые механизмы были менее эффективны в далеком прошлом, когда диагностические возможности были ограничены. Можно предположить, что современные методы и диверсификация с большими различиями между высоким и низким уровнем диагностики в более позднее время давали больше возможностей для дозозависимого отбора и самоотбора. При линейной аппроксимации смертность от солидных раков оказалась выше в INWORKS, чем в LSS, среди лиц со средними дозами в толстой кишке 1–78,3 мГр, тогда как у лиц с дозами ≥143,1 мГр названный показатель был выше в LSS [30]. Априори корреляция доза-эффект должна быть сильнее при >200 мГр, чем при <200 мГр. В INWORKS соотношение была обратным [30]. С учетом изложенного, зависимость доза-эффект при малых дозах и ее ослабление при более высоких дозах, вероятно, были обусловлены нерадиационными факторами. Можно сделать вывод, что результаты INWORKS не подтверждают линейную беспороговую теорию (ЛНТ) и экстраполяцию зависимости доза-эффект в область малых доз.

Против ЛНТ имеются теоретические возражения. По аналогии с другими факторами окружающей среды (различные вещества и химические элементы, ультрафиолетовое излучение) можно предположить эволюционную адаптацию к ЕРФ. Уровень ЕРФ снижался за время существования жизни на Земле. Клетки и организмы, возможно, сохранили способность восстанавливать повреждения от более высоких уровней радиации, чем сегодняшний ЕРФ [34]. Экспериментальные данные в пользу гормезиса и адаптивных реакций на ионизирующее излучение многочисленны; доказательства были получены также в эпидемиологических исследованиях. В экспериментах на животных дозы, ассоциированные с канцерогенезом, были выше, чем в среднем у работников атомной промышленности и в других когортах, подвергшихся облучению в мирное время (обзор см. [3; 31; 33]). Некоторые оценки данных LSS не подтверждают гипотезу LNT и указывают на гормезис [35]. Для солидных раков и лейкемии статистически достоверные корреляции доза-эффект были обнаружены в LSS после воздействия ≤500 мЗв, но не ≤200 мЗв [14,15,36]. Значение 200 мЗв упоминается в некоторых обзорах как уровень, ниже которого повышение риска рака не доказано [36; 37]. По данным НКДАР ООН, увеличение риска злокачественных опухолей наблюдается при дозах ≥100–200 мГр [38]. Эта оценка может быть заниженной из-за уклонов в эпидемиологических исследованиях.

В более ранних работах не сообщалось об увеличении заболеваемости раком при дозах ≤520 мЗв или среди всех работников ПОМ. Существование порога считалось возможным [39–42]. Было обнаружено снижение смертности от рака в когорте Восточно-Уральского радиоактивного следа (ВУРС) по сравнению с контрольной популяцией [40]. Частота случаев нетрудоспособности не зависела от накопленной дозы [43]. Сообщалось, что риск лейкоза на 1 Гр был в 3,5 раза ниже в когорте реки Теча, чем в LSS, т. е. эффективность острого облучения была ожидаемо выше, чем хронического или фракционированного [44; 45]. Отмечено, что относительный риск солидных раков в когорте реки Теча увеличивался с возрастом на момент облучения и с достигнутым возрастом, тогда как в LSS риск имел тенденцию к снижению с возрастом [45; 46]. Увеличение риска с возрастом характерно для спонтанного рака. Достоверного повышения онкологической заболеваемости и смертности у жителей территорий, загрязненных после Кыштымской аварии 1957 г. выявлено не было [45]. Раннее исследование [40] показало снижение смертности от рака в когорте ВУРС по сравнению с контрольной популяцией. Однако позже появились сообщения о повышенной заболеваемости и смертности от рака в названной когорте [47]. Более поздняя публикация [47] не сравнивала смертность с контрольной популяцией, а использовала математическую модель LNT. Отмечалось, что канцерогенная эффективность (carcinogenic efficiency) хронического облучения в когортах реки Теча и ВУРС была не ниже, чем эффективность острого облучения в LSS как для солидного рака, так и для лейкозов [25; 48–50]. По мнению автора, в некоторых публикациях после 2005–2010 гг., посвященных разным облученным популяциям на Урале, отмечается тенденция к преувеличению медико-биологических последствий облучения в малых дозах [3; 33].

Повышенный риск неопухолевых заболеваний — сердечно-сосудистых, респираторных, желудочно-кишечных — был выявлен в когортах Чернобыля, ПОМ и реки Теча [20; 22; 51–64]. Например, средняя доза внешнего гамма-облучения составила ~0,54 Гр у мужчин и 0,44 Гр у женщин в исследовании работников ПОМ, где риск атеросклероза артерий нижних конечностей был ассоциирован с накопленной дозой внешнего облучения [64]. Частота атеросклероза была достоверно выше у работников ПОМ с дозами ≥0,5 Гр, чем среди лиц с более низкими дозами; то же для доз внутреннего альфа-облучения печени ≥0,025 Гр [59]. Среди работников с суммарными поглощенными дозами внешнего гамма-излучения >0,1 Гр заболеваемость ЦВЗ была достоверно выше по сравнению с лицами, получившими более низкие дозы; то же для альфа-облучения печени 0,01 Гр от инкорпорированного плутония [58]. Сообщалось, что показатель ИОР/Гр для ЦВЗ у работников ПОМ был выше, чем в LSS [20; 58; 62], где уклоны также могли иметь место. Риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, ишемической болезни сердца, в когорте реки Теча оказался выше, чем в LSS [61]. Как уже отмечалось, связанный с дозой внешнего облучения рост заболеваемости ЦВЗ и ИБС у работников ПОМ не сопровождался повышением смертности [21–23]; аналогичное соотношение отмечено для лейкозов [24]. Это можно объяснить дозозависимой диагностической эффективностью с регистрацией латентных и легких случаев у лиц со сравнительно высокими дозами.

По данным той же группы исследователей, заболеваемость ЦВЗ была значительно повышена у работников ПОМ с кумулятивными дозами внешнего облучения ≥0,1 Гр [58; 65]. Согласно НКДАР ООН, отсутствуют достаточные основания для выводов о причинно-следственной связи между дозами ≤1–2 Гр, сердечно-сосудистыми и другими неопухолевыми заболеваниями [66]. Согласно МКРЗ, имеется повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов после лучевой терапии со средними дозами на сердце 1–2 Гр [67]. Значение 1–2 Гр может быть заниженным из-за уклонов в эпидемиологических исследованиях. Известно, что у больных могут развиться сердечно-сосудистые заболевания после лучевой терапии с дозами на сердце ~40 Гр. Обсуждались также более низкие дозы, намного превышающие, однако, средние значения для когорт ПОМ, реки Теча и Чернобыля. Дозы, связанные с изменениями в сердечной мышце у экспериментальных животных, также выше, чем в вышеназванных когортах (ссылки см. [3; 33]). В некоторых экспериментах и эпидемиологических исследованиях, облучение в низких дозах снижало риск атеросклероза [67]. Более раннее исследование не обнаружило связи между индивидуальными кумулятивными дозами и частотой ишемической болезни сердца [68]. В прошлом многолетние наблюдения не выявили особенностей сердечно-сосудистых заболеваний у работников ПОМ по сравнению с населением в целом [69]. Это подтверждает вышеупомянутое предположение об изменении подхода к данной теме.

Преувеличение эффектов малых доз наблюдается также в отношении связанных с радиацией катаракт. В когорте ПОМ отмечено статистически достоверное увеличение риска катаракты во всех категориях доз, начиная с 0,25–0,50 Зв, по сравнению с контрольной группой 0–0,25 Зв. Средние дозы составили 0,54 ± 0,061 Гр у мужчин и 0,46 ± 0,01 Гр у женщин [70]. Отмечена статистически значимая зависимость заболеваемости катарактой от суммарной дозы внешнего облучения [71; 72]. Однако выводы статей [71; 72] подвергались сомнению [23; 73], которые можно отнести также к работе [70]. Для катаракты была обнаружена зависимость доза-эффект; но известная корреляция с сахарным диабетом не подтвердилась [23; 70; 71], что ставит под сомнение биологическую значимость результатов. Достоверных ассоциаций дозы облучения с риском операции удаления катаракты не выявлено [74]. По-видимому, у лиц с более высокими дозами катаракты диагностировали раньше в связи с повышенным вниманием к собственному здоровью и вниманием со стороны медиков (дозозависимый отбор и самоотбор). В более ранних публикациях утверждалось, что радиационно-индуцированные катаракты развивались у работников ПОМ только после облучения ≥4 Зв [69]. Обзор российских данных показал, что хроническое облучение ≤2 Гр не было ассоциировано с катарактой [67; 75]. Порог для хронического облучения остается неизвестным ввиду отсутствия надежных доказательств [76]. Согласно НКДАР ООН (1982), требуется облучение в дозе минимум 3–5 Гр, чтобы вызвать значительное помутнение хрусталика у животных с аналогичной человеку низкой предрасположенностью к развитию катаракты. Минимальные стойкие помутнения наблюдались после однократного облучения в дозе 1–2 Гр. При фракционировании требуются более высокие дозы. Отмечалось, что порог для катаракты при хроническом профессиональном облучении находится в диапазоне 6–14 Гр [77]. Позже обсуждались более низкие пороги и беспороговая модель развития катаракты (ссылки см. [33]). Основываясь преимущественно на эпидемиологических исследованиях, Международная комиссия по радиологической защите (ICRP) пересмотрела рекомендации и предложила пороговое значение для катаракты 0,5 Гр. Однако не все эпидемиологические исследования подтверждают такой низкий порог [67]. Повышенный риск катаракты среди рентгенлаборантов (radiologic technologists) может быть обусловлен вниманием к собственному здоровью и профессиональной осведомленностью, которая коррелировала со стажем работы и, следовательно, с накопленной дозой [78; 79]. У рентгенлаборантов отмечено несоответствие между частотой катаракты и операций по поводу нее, причем повышение риска операции было статистически недостоверным [79]. Повышение риска катаракты, но не хирургического вмешательства, было отмечено у работников ПОМ [74; 79; 80]. Это согласуется с концепцией дозозависимой эффективности диагностики с регистрацией легких случаев, не требующих оперативного вмешательства. Значительное повышение риска операций по удалению катаракты зарегистрировано только в когорте LSS [79; 81], где эффект острого облучения мог быть значительным. В экспериментах на животных дозы были выше, чем в среднем в популяциях Чернобыля, ПОМ и когорты реки Теча. Катаракта может быть вызвана радиацией; но дозы и мощности доз, связанные с рисками (пороги) требуют дальнейших исследований. Доказательная база при дозах <2 Гр остается недостаточной [78; 82].

Сомнительные корреляции между облучением в малых дозах и неопухолевыми заболеваниями ставят под сомнение причинно-следственный характер таких корреляций для злокачественных новообразований [48] (обзор см. [3; 33]). Корреляции могут быть вызваны уклонами, в особенности, дозозависимым отбором и самоотбором, которые отмечались в облученных популяциях [17–19]. Даже в слепых исследованиях работников атомной промышленности, испытуемые и, возможно, некоторые медицинские работники знали трудовой анамнез, по которому можно было судить о кумулятивных дозах, потенциально влияющих на обращаемость и тщательность диагностики. С учетом изложенного, диагностика априори должна быть более эффективной у лиц с относительно высокими оценочными значениями доз.

Далее обсуждаются исследования связанного с аварией на ЧАЭС почечно-клеточного рака (ПКР) с контролем из других стран в сравнении с раком щитовидной железы (РЩЖ). В серии исследований [28; 29; 83–87], в частности, в последней работе [28], образцы тканей ПКР с Украины (в том числе из зоны чернобыльского загрязнения) сравнивали с аналогичными препаратами из Испании и Колумбии. Опухоли с Украины, как правило, были менее дифференцированными, чем контроли. В последнем исследовании плотность микрососудов в ткани ПКР у пациентов, проживающих в областях Украины с высоким и с низким уровнем загрязнения, была достоверно выше, чем в ПКР из Испании и Колумбии (P<0,01). Разница между обеими украинскими подгруппами была статистически незначимой. Повышенный уровень ангиогенеза был ассоциирован с экспрессией иммуногистохимического маркера VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) [28]. Авторы предположили, что радиационное воздействие способствует васкуляризации, которая, в свою очередь, ассоциирована с относительно низким уровнем дифференцировки и менее благоприятным прогнозом ПКР [28; 87; 88]. В предыдущем комментарии отмечалось, что разницу в степени дифференцировки можно объяснить более ранней диагностикой в Испании [89]. Нередко обсуждаемое повышение «агрессивности» ПКР и РЩЖ на загрязненных территориях после аварии на ЧАЭС [33; 83; 90], по-видимому, произошло в результате выявления при скрининге старых запущенных случаев, интерпретированных как радиогенные раки с коротким латентным периодом и быстрым развитием. При скрининге выявлялись не только мелкие узелки, но и распространенные РЩЖ, не диагностированные из-за неполного охвата населения медицинскими осмотрами до аварии. Подтверждением этому может служить тот факт, что РЩЖ «первой волны» (выявленные в первые 10 лет) после аварии были в среднем более крупными и менее дифференцированными, чем диагностированные в более поздние сроки, так как запущенные раки постепенно отсеивались скринингом. Ввиду приведенного выше сравнения доз, облучение едва ли могло быть причиной различий между «облученными» и контрольными группами из других стран. Дозы от ЕРФ следует указывать в статьях, где сравниваются пациенты из разных регионов; иначе дозы в контрольной группе могут оказаться статистически неотличимыми от доз в «облученной» группе, например, у пациентов из Испании и из Киева [29; 86]. Средняя годовая индивидуальная доза от ЕРФ в Испании составляет около 5 мЗв [91; 92]. В Киеве индивидуальная доза из всех источников в 1986 г. оценивалась как ≤10 мЗв с тенденцией к уменьшению [93]. В статьях [28,29,83–87] дозы не указаны; отмечено только следующее (с самоцитированием): «Эти наблюдения подтверждают распространенное подозрение [87], что на Украине уровни радиационного загрязнения были одинаковыми в пределах и за пределами официально установленной зоны радиационного загрязнения вокруг Чернобыля [94]» [28]. Источник [94], отчет Минздрава Украины, оказался недоступным.

Авария на ЧАЭС служит примером значительной разницы по качеству диагностики до и после события. Убедительных доказательств причинно-следственной связи между облучением в результате аварии и ростом онкозаболеваемости (кроме РЩЖ у облученных в молодом возрасте) не получено. Механизмы увеличения регистрируемой заболеваемости РЩЖ включали скрининг и улучшение качества диагностики после аварии [13]. По данным НКДАР ООН (2018), фоновая частота РЩЖ среди детей до 10 лет составляла 2–4 случаев/млн/год [95]. В Докладе НКДАР (2008) повышенные показатели заболеваемости РЩЖ через 4 года после аварии и позже сравниваются не с доаварийным уровнем, а с 1986–1990 гг. (Приложение D, стр. 60–61), когда заболеваемость уже возросла до 4,1 случаев/млн/год у лиц, облученных в возрасте до 10 лет и до 5,4 — у облученных в возрасте до 18 лет [13]. Для сравнения был выбран период 1986–1990 гг., поскольку «с 1986 г. и не ранее, данные о заболеваемости РЩЖ были представлены местными онкологами» (Секретариат НКДАР ООН, переписка по электронной почте от 22 октября 2013 г.). Сообщалось, что заболеваемость РЩЖ среди лиц моложе 15 лет на севере Украины перед аварией (1981–1985 гг.) составляла 0,1 случая/млн/год, а в Белоруссии — 0,3 случая/млн/год [96], что значительно ниже уровня других развитых стран. За период 1978–1985 гг. в Белоруссии были диагностированы только 5 случаев детского РЩЖ [97]. Очевидно, что в популяции были недиагностированные случаи. Тенденция к недооценке заболеваемости известна также для опухолей почек [98]. Некоторые запущенные формы рака, обнаруженные после аварии в результате скрининга и повышенного внимания жителей к собственному здоровью, а также привезенные из других областей и зарегистрированные как жертвы Чернобыля, были ошибочно истолкованы как агрессивные радиогенные раки [1–3]. Многие люди стремились к тому, чтобы их признали жертвами Чернобыля [99]. Случаи, привезенные из незагрязненных районов, должны были находиться в среднем на более поздних стадиях ввиду отсутствия массового скрининга за пределами загрязненной зоны.

По аналогии с РЩЖ, зарегистрированный рост заболеваемости ПКР на Украине после аварии [28; 83; 85; 87] был обусловлен улучшением диагностики [89]. Как упоминалось выше, опухоли с Украины, как правило, были менее дифференцированными, чем контрольные случаи из Испании. Среди препаратов с Украины был выше процент саркомоподобного, т. е. низкодифференцированного ПКР: 62 из 236 (26,3 %) украинских против 11 из 112 (9,8 %) испанских случаев (P<0,001) [83]; значительное различие было подтверждено в исследовании [85]. В связи с этим требуют комментария следующие цитаты: «Резкое повышение агрессивности и пролиферативной активности» выявлено в ПКР с Украины, причем «большинство опухолей высокой степени злокачественности встречалось в украинских (а не в испанских) группах» [83]. Эти различия можно объяснить обнаружением запущенных случаев при скрининге на Украине. Неправильное истолкование таких случаев как агрессивного радиогенного рака могло привести к гипертерапии. Если хирурги примут во внимание публикации о повышенной агрессивности ПКР из загрязненных областей, причем в окружающих тканях якобы наблюдается «атипичная пролиферативная нефропатия с атипизмом ядер эпителия канальцев и карциномой in situ» [84], нефрэктомия будет выполняться чаще вместо органосохраняющих операций. По аналогии, неправильное истолкование запущенных РЩЖ как быстрорастущих радиогенных раков повлияло на терапию. В 1990-х годах хирургия щитовидной железы в некоторых клиниках Белоруссии и Украины стала более радикальной [100,101] (обзор см. [3; 33]). О гипердиагностике и гипертерапии послечернобыльских изменений в мочевом пузыре на Украине сообщалось ранее [102; 103].

Некоторые молекулярно-генетические характеристики ПКР с Украины по сравнению с таковыми из Испании и Колумбии требуют новой интерпретации. Например, отсутствие достоверных различий в экспрессии убиквитина [86] указывает, что этот маркер напрямую не связан с прогрессированием ПКР. Напротив, VEGF чаще обнаруживали в светлоклеточном ПКР с Украины, чем в препаратах из Испании и Колумбии [28]. Утверждение, что «при ПКР уровень сывороточного VEGF тесно связан со стадией и степенью дифференцировки ПКР, а экспрессия VEGF в опухолевой ткани в значительной степени связана со стадией опухоли» [28], было подкреплено ссылкой [88]. В других исследованиях также сообщалось об ассоциации между экспрессией VEGF и клеточным атипизмом, размерами, стадией и прогнозом ПКР (ссылки см. [33]). Обсуждаемое исследование также «продемонстрировало тесную связь между экспрессией VEGF и стадией светлоклеточного ПКР» [28]. Те же соображения, вероятно, относятся и к другим маркерам, по которым найдены существенные различия между ПКР из Испании и Украины, в частности, к транскрипционному ядерному фактору каппа (NF-каппа-В), его субъединицам р50 и р65 [85]. Положительная реакция на р50 в >10 % клеток была выявлена у 25 из 59 (42,4 %) образцов с Украины по сравнению с 4 из 19 (21,1 %) испанских препаратов; >50 % клеток с положительной реакцией на p65 были обнаружены, соответственно, в 18 из 59 (30,1 %) и 1 из 19 (5,3 %) препаратов (P<0,05) [85]. В соответствии с обсуждаемой здесь концепцией, активированный фактор NF-каппа-В известен как маркер и промотор опухолевой прогрессии (ссылки см. [33]). По аналогии с хромосомными перестройками RET/PTC3 при папиллярном РЩЖ [104], может существовать связь между опухолевой прогрессией и теми маркерами ПКР, по которым обнаружены различия между испанской и украинской когортами. Высокую плотность микрососудов и экспрессию VEGF в образцах с Украины по сравнению с образцами из Испании и Колумбии [28] можно объяснить более ранней диагностикой рака в последних двух странах. Ассоциации различных маркеров с опухолевой прогрессией (длительностью заболевания, размерами опухоли, стадией и степенью дифференцировки) могут послужить темой дальнейших исследований и переосмысления уже полученных результатов сравнения опухолей из разных регионов.

Другим недавним примером является исследование, в котором сравнивались препараты папиллярного РЩЖ от 359 пациентов, проживавших на загрязненных территориях после аварии на ЧАЭС, и контрольная группа — 81 РЩЖ от пациентов, родившихся >9 месяцев после аварии [105]. «Исследуемая популяция включала значительное количество папиллярных РЩЖ, возникших после облучения в дозе <100 мГр». В исследовании сообщалось об «…ассоциированном с дозой облучения увеличении количества двунитевых разрывов ДНК в РЩЖ, развившихся после аварии… Негомологичное соединение концов (NHEJ) — наиболее важный механизм репарации» [105]. Эти результаты закономерны: изменения ДНК имеют тенденцию к накоплению по мере опухолевой прогрессии. Двунитевые разрывы ДНК, их репарация с ошибками способствуют накоплению мутаций в раковых клетках. Механизм репарации NHEJ — потенциально мутагенный, менее точный, чем гомологичная рекомбинация (ссылки см. [33]). В то же время, не выявлено связи между облучением и эпигенетическими изменениями [105]. Возможно, эти изменения в меньшей степени связаны с опухолевой прогрессией, чем повреждения ДНК. Что касается лиц, рожденных после аварии (контрольная группа в [105]), то данные по ним относятся к более позднему периоду, когда качество диагностики улучшилось, а запущенные случаи были частично отсортированы скринингом. Следовательно, опухоли в облученной группе должны были в среднем находиться на более поздних стадиях и содержать больше мутаций, чем в контроле. Чем выше доза, тем больше вероятность пройти медицинское обследование. В обследованной популяции повышена вероятность выявления запущенных случаев. С учетом изложенного, «дозозависимый канцерогенный эффект радиации, возникающий в первую очередь из-за двунитевых разрывов ДНК» не доказан в исследовании [105]. Авторам нужно задуматься об интерпретации полученных результатов.

Наконец, несколько слов о Семипалатинском полигоне, где было проведено 456 ядерных испытаний с 1949 по 1989 год [106]. После подписания в 1963 г. Международного договора о запрещении ядерных испытаний в трёх средах (в воздухе, космосе и под водой), на полигоне стали проводиться только подземные взрывы. Наибольшее повышение радиационного фона отмечено к северо-востоку от полигона, в особенности, в населенном пункте Долонь. По-видимому, некоторые авторы без достаточных оснований связывали рост заболеваемости и смертности с радиацией [107]. Тенденция к преувеличению медицинских последствий повышенного радиационного фона в районе Семипалатинска обсуждалась ранее [108–110]. Например, Ю. Е. Дуброва утверждал, что «по результатам многочисленных исследований дозы для семей (doses for the families), проживающих в Семипалатинской области Казахстана, оцениваются в 0,5 Зв и выше» [111] со ссылкой на [112]. Однако в резюме статьи [112] читаем: «The village of Dolon, in particular, has been identified for many years as the most highly exposed location in the vicinity of the test site. Previous publications cited external doses of more than 2 Gy to residents of Dolon while an expert group assembled by the WHO in 1997 estimated that external doses were likely to have been less than 0.5 Gy» [112]. Другие исследователи сообщили о более низких дозах у жителей Долони [113]. В статье [114] отмечается, что материал собирали в сельской местности вокруг Семипалатинского полигона, где средние дозы были значительно меньше, чем «0,5 Зв и выше» [111]. Средние индивидуальные дозы вблизи полигона, полученные в период 1949–1953 гг., оценивались следующим образом: Долонь — 1600 мГр, Абай (Карааул) — 370, Кайнар — 240, Саржал — 200, Семипалатинск ≤ 5,6 мГр [115]. Более низкие оценки представлены в монографии [116]: Долонь — 1500 мГр, Саржал — 420 мГр, Абай — 130 (с учетом отселения жителей), Кайнар — 70 мГр. В период 1971–1990 гг. годовые индивидуальные дозы в этом районе были ниже 5 мГр [115]. По результатам измерений внешнего гамма-излучения в 1981–1989 гг. в прилегающих к полигону населенных пунктах не было зафиксировано ни одного случая превышения допустимых уровней облучения. Основным источником облучения населения были «старые» следы атмосферных испытаний, которые уже не представляли опасности. Межведомственная комиссия в 1989 г. установила, что мощности дозы вблизи полигона соответствовали обычным фоновым значениям. Результаты измерений и расчетов, проведенных в 1990–1992 гг. в рамках программы «Регион-1», показали, что радиоактивное загрязнение воздуха в населенных пунктах вблизи локальных следов ядерных взрывов было на грани чувствительности метода и не превышало ПДК. Содержание остеотропного стронция-90 в костной ткани не превышало фоновых значений в «чистом» контрольном населенном пункте, что свидетельствует о незначительности доз внутреннего облучения [116]. В 2008 г. годовая индивидуальная доза в границах полигона составила 0,073–0,749 мЗв, а за его пределами — 0,036–0,37 мЗв [117], что представляет собой незначительную добавку к ЕРФ.

Заключение

Мониторинг населения, подвергшегося воздействию низких доз ионизирующего излучения, имеет большое значение; однако следует уделять внимание уклонам, в особенности, дозозависимому отбору и самоотбору. Среди прочего, «очень высокие показатели сердечно-сосудистых заболеваний» [118] в некоторых когортах могут быть вызваны тенденцией гипердиагностики сердечно-сосудистых заболеваний в неясных посмертных и прижизненных случаях [119]. По мнению автора, дальнейшие исследования населения, облученного после аварии на ЧАЭС, не дадут достоверной новой информации, в частности, из-за неточных реконструкций доз и учета необлученных лиц как облученных. Кроме того, корреляции «доза-эффект» можно объяснить ошибками памяти (recall bias): онкологические больные склонны лучше помнить обстоятельства, связанные с облучением, чем здоровые лица [120]. Можно предположить, что больные на поздних стадиях лучше помнят такие обстоятельства, чем практически здоровые люди с небольшими узлами. Чем выше доза, тем больше вероятность пройти медицинское обследование. Особенности чернобыльского РЩЖ априори будут более распространены среди населения со сравнительно высокими дозами или проживающего на загрязненных территориях. Одной из таких особенностей является более высокий процент запущенных случаев, выявленных при скрининге после аварии, интерпретированных как агрессивные радиогенные раки [1–3]. Эффект скрининга и повышенное внимание облученных лиц к собственному здоровью, вероятно, приведут к появлению новых сообщений об онкологических и прочих рисках для здоровья в районах с повышенным естественным или антропогенным радиационным фоном. Такие сообщения не докажут причинно-следственной связи. Перспективным подходом к исследованию зависимостей доза-эффект могут служить пожизненные эксперименты на животных. Средняя продолжительность жизни отражает вред или возможную пользу (в пределах определенного диапазона доз в соответствии с концепцией гормезиса [121]) от облучения в малых дозах. В заключение подчеркнем, что предположения о повышенной агрессивности злокачественных новообразований с радиоактивно загрязненных территорий не должны вести к гипертерапии [33; 103].

Литература:

1. Яргин С. В. К вопросу о завышенной оценке медицинских последствий аварии на ЧАЭС: причины и механизмы. Мед. радиол. и радиац. безопасность 2011;56(5):79.
2. Яргин С. В. О преувеличении последствий повышения радиационного фона. Молодой ученый 2017;7(141):170–80.
3. Jargin SV. The overestimation of medical consequences of low-dose exposure to ionizing radiation. Newcastle upon Tyne: Cambridge Scholars Publishing, 2019.
4. Бурлакова Е. Б., Голощапов А. Н., Горбунова Н. В. и др. Особенности биологического действия малых доз облучения. Радиац. биология. Радиоэкология 1996;36(4):610–31.
5. Duport P, Jiang H, Shilnikova NS, et al. Database of radiogenic cancer in experimental animals exposed to low doses of ionizing radiation. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2012;15:186–209.
6. Sacks B, Meyerson G, Siegel JA. Epidemiology without biology: False paradigms, unfounded assumptions, and specious statistics in radiation science. Biol Theory 2016;11:69–101.
7. Watanabe T, Miyao M, Honda R, Yamada Y. Hiroshima survivors exposed to very low doses of A-bomb primary radiation showed a high risk for cancers. Environ Health Prev Med. 2008;13:264–70.
8. Shibamoto Y, Nakamura H. Overview of biological, epidemiological, and clinical evidence of radiation hormesis. Int J Mol Sci. 2018;19:2387.
9. Little MP, Tawn EJ, Tzoulaki I, et al. Review and meta-analysis of epidemiological associations between low/moderate doses of ionising radiation and circulatory disease risks, and their possible mechanisms. Radiat Environ Biophys. 2010;49:139–53.
10. IAEA. Radiation, people and the environment. Vienna: IAEA, 2004.
11. UNSCEAR 2000 Report. Annex B: Exposures from natural radiation sources. Annex G: Biological effects at low radiation doses. New York: United Nations, 2000.
12. Барковский А. Н., Ахматдинов Руслан Р., Ахматдинов Рустам Р. и др. Информационный сборник: «Дозы облучения населения Российской Федерации в 2018 году». СПб.: НИИ радиационной гигиены им. П. В. Рамзаева, 2019.
13. UNSCEAR 2008 Report to the General Assembly. Annex D. Health effects due to radiation from the Chernobyl accident. New York: United Nations, 2008.
14. Little MP, Muirhead CR. Evidence for curvilinearity in the cancer incidence dose-response in the Japanese atomic bomb survivors. Int J Radiat Biol. 1996;70:83–94.
15. Little MP, Muirhead CR. Curvature in the cancer mortality dose response in Japanese atomic bomb survivors: absence of evidence of threshold. Int J Radiat Biol. 1998;74:471–80.
16. Pezzella F, Tavassoli M, Kerr DJ. Oxford textbook of cancer biology. Oxford: Oxford University Press, 2019.
17. McGeoghegan D, Binks K, Gillies M. et al. The non-cancer mortality experience of male workers at British Nuclear Fuels plc, 1946–2005. Int J Epidemiol. 2008;37:506–18.
18. Zablotska LB, Bazyka D, Lubin JH, et al. Radiation and the risk of chronic lymphocytic and other leukaemias among Chernobyl cleanup workers. Environ Health Perspect. 2013;1211:59–65.
19. Zablotska LB, Ron E, Rozhko AV, et al. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident. Br J Cancer 2011;104:181–7.
20. Azizova TV, Muirhead CR, Druzhinina MB, et al. Cerebrovascular diseases in the cohort of workers first employed at Mayak PA in 1948–1958. Radiat Res. 2010;174:851–64.
21. Азизова Т. В., Мосеева М. Б., Григорьева Е. С. и др. Риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у работников, подвергшихся профессиональному облучению. Радиац. биология. Радиоэкология 2012; 252(2):158–66.
22. Азизова Т. В., Хэйлок Р., Мосеева М. Б. и др. Риск заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в когорте работников по «Маяк»: 1948–1982. Мед. радиол. и радиац. безопасность 2015;60(4):43–61.
23. Соловьев В. Ю., Краснюк В. И. О возможных ошибках в оценке радиационного риска неонкологических последствий у работников предприятия ПО «Маяк». Мед. радиол. и радиац. безопасность 2018;63(6):83–84.
24. Wakeford R. Overview of epidemiological studies of nuclear workers: opportunities, expectations, and limitations. J Radiol Prot. 2021;41(4):1–17.
25. Аклеев А. В., Крестинина Л. Ю. Канцерогенный риск у жителей прибрежных сел реки Теча. Вестник РАМН 2010;(6):34–39.
26. Azizova TV, Bannikova MV, Grigoryeva ES, Rybkina VL. Risk of malignant skin neoplasms in a cohort of workers occupationally exposed to ionizing radiation at low dose rates. PLoS One 2018;13:e0205060.
27. Little MP, Charles MW. The risk of non-melanoma skin cancer incidence in the Japanese atomic bomb survivors. Int J Radiat Biol. 1997;71:589–602.
28. Ruiz-Saurí A, Valencia-Villa G, Romanenko A, et al. Influence of exposure to chronic persistent low-dose ionizing radiation on the tumor biology of clear-cell renal-cell carcinoma. An immunohistochemical and morphometric study of angiogenesis and vascular related factors. Pathol Oncol Res. 2016;22:807–15.
29. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Ramos D, et al. Extracellular matrix alterations in conventional renal cell carcinomas by tissue microarray profiling influenced by the persistent, long-term, low-dose ionizing radiation exposure in humans. Virchows Arch. 2006;448:584–90.
30. Leuraud K, Richardson DB., Cardis E, et al. Risk of cancer associated with low-dose radiation exposure: comparison of results between the INWORKS nuclear workers study and the A-bomb survivors study. Radiat Environ Biophys. 2021;60:23–39.
31. Jargin SV. Hormesis and radiation safety norms. Hum Exp Toxicol. 2012;31:671–5.
32. Cardarelli JJ, Ulsh BA. It is time to move beyond the linear no-threshold theory for low-dose radiation protection. Dose Response 2018;16:1559325818779651.
33. Jargin SV. Low-dose ionizing radiation: overestimation of effects and overtreatment. International Journal of Environmental Science 2022;7:37–55.
34. Karam PA, Leslie SA. Calculations of background beta-gamma radiation dose through geologic time. Health Phys. 1999;77:662–7.
35. Doss M. Future of radiation protection regulations. Health Phys. 2016;110:274–5.
36. Heidenreich WF, Paretzke HG, Jacob P. No evidence for increased tumour rates below 200 mSv in the atomic bomb survivors data. Radiat Environ Biophys. 1997;36:205–7.
37. González AJ. Radiation safety standards and their application: international policies and current issues. Health Phys. 2004;87:258–72.
38. UNSCEAR 2010 Report. Summary of low-dose radiation effects on health. New York: United Nations, 2010.
39. Булдаков Л. А., Демин С. Н., Косенко М. М. и др. Медицинские последствия радиационной аварии на Южном Урале. Мед. радиол. 1990;35(12):11–15.
40. Kostyuchenko VA, Krestinina LYu. Long-term irradiation effects in the population evacuated from the east-Urals radioactive trace area. Sci Total Environ. 1994;142:119–25.
41. Окладникова Н. Д., Пестерникова В. С., Азизова Т. В. и др. Состояние здоровья персонала завода по переработке отработавшего ядерного топлива. Мед. труда пром. экол. 2000;(6):10–14.
42. Tokarskaya ZB, Scott BR, Zhuntova GV, et al. Interaction of radiation and smoking in lung cancer induction among workers at the Mayak nuclear enterprise. Health Phys. 2002;83:833–46.
43. Кабашева Н. Я., Окладникова Н. Д. Основные динамические показатели и структура заболеваемости с временной потерей трудоспособности у работников реакторной промышленности. Гигиена труда проф. заболевания 1992;(8):22–24.
44. Аклеев А. В., Косенко М. М., Крестинина Л. Ю. Здоровье населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях уральского региона. М.: РАДЭКОН, 2001.
45. Аклеев А. В., Престон Д., Крестинина Л. Ю. Медико-биологические последствия хронического облучения человека. Мед. труда пром. экол. 2004;(3):30–36.
46. UNSCEAR 1994 Report. Sources and Effects of Ionizing Radiation. Annex A: Epidemiological studies of radiation carcinogenesis. New York: United Nations, 1994.
47. Akleyev AV, Krestinina LY, Degteva MO, Tolstykh EI. Consequences of the radiation accident at the Mayak production association in 1957 (the “Kyshtym Accident”). J Radiol Prot. 2017;37:R19–42.
48. Krestinina LY, Davis FG, Schonfeld S, et al. Leukaemia incidence in the Techa River Cohort: 1953–2007. Br J Cancer 2013;109:2886–93.
49. Ostroumova E, Gagnière B, Laurier D, et al. Risk analysis of leukaemia incidence among people living along the Techa River: a nested case-control study. J Radiol Prot. 2006;26:17–32.
50. Ostroumova E, Preston DL, Ron E, et al. Breast cancer incidence following low-dose rate environmental exposure: Techa River Cohort, 1956–2004. Br J Cancer 2008;99:1940–5.
51. Azizova TV, Grigoryeva ES, Haylock RG, et al. Ischaemic heart disease incidence and mortality in an extended cohort of Mayak workers first employed in 1948–1982. Br J Radiol. 2015;88:20150169.
52. Ivanov VK, Maksioutov MA, Chekin SY, et al. The risk of radiation-induced cerebrovascular disease in Chernobyl emergency workers. Health Phys. 2006;90:199–207.
53. Kashcheev VV, Chekin SY, Maksioutov MA, et al. Radiation-epidemiological study of cerebrovascular diseases in the cohort of Russian recovery operation workers of the Chernobyl accident. Health Phys. 2016;111:192–7.
54. Moseeva MB, Azizova TV, Grigoryeva ES, Haylock R. Risks of circulatory diseases among Mayak PA workers with radiation doses estimated using the improved Mayak Worker Dosimetry System 2008. Radiat Environ Biophys. 2014;53:469–77.
55. Azizova TV, Muirhead CR, Moseeva MB, et al. Cerebrovascular diseases in nuclear workers first employed at the Mayak PA in 1948–1972. Radiat Environ Biophys. 2011;50:539–52.
56. Jargin SV. Radiation safety and hormesis. Front. Public Health 2020;8:278.
57. Azizova TV, Zhuntova GV, Haylock RG, et al. Chronic bronchitis in the cohort of Mayak workers first employed 1948–1958. Radiat Res. 2013;180:610–21.
58. Azizova TV, Haylock RG, Moseeva MB, et al. Cerebrovascular diseases incidence and mortality in an extended Mayak Worker Cohort 1948–1982. Radiat Res. 2014;182:529–44.
59. Азизова Т. В., Кузнецова К. В., Банникова М. В. и др. Заболеваемость атеросклерозом аорты среди работников, подвергшихся профессиональному облучению. Мед. труда пром. экол. 2014;(11):1–6.
60. Азизова Т. В., Банникова М. В., Мосеева М. В. и др. Заболеваемость цереброваскулярными болезнями в когорте работников, подвергшихся профессиональному пролонгированному облучению. Журн. неврол. психиатр. С. С. Корсакова 2014;114(12):128–32.
61. Krestinina LY, Epifanova S, Silkin S, et al. Chronic low-dose exposure in the Techa River Cohort: risk of mortality from circulatory diseases. Radiat Environ Biophys. 2013;52:47–57.
62. Мосеева М. Б., Азизова Т. В., Мюирхед К. Р. и др. Риск заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями в когорте работников по «Маяк», впервые нанятых на работу в период 1948–1958 гг. Радиац. биология. Радиоэкология 2012;52(2):149–57.
63. Yablokov AV. Non-malignant diseases after the Chernobyl catastrophe. Ann N Y Acad Sci. 2009;1181:58–160.
64. Azizova TV, Bannikova MV, Grigorieva ES, et al. Risk of lower extremity arterial disease in a cohort of workers occupationally exposed to ionizing radiation over a prolonged period. Radiat Environ Biophys. 2016;55:147–59.
65. Simonetto C, Schöllnberger H, Azizova TV, et al. Cerebrovascular diseases in workers at Mayak PA: The difference in radiation risk between incidence and mortality. PLoS One 2015;10:e0125904.
66. UNSCEAR 2006 Report. Annex B: Epidemiological evaluation of cardiovascular disease and other non-cancer diseases following radiation exposure. New York: United Nations, 2006.
67. Authors on behalf of ICRP, Stewart FA, Akleyev AV, et al. ICRP publication 118: ICRP statement on tissue reactions and early and late effects of radiation in normal tissues and organs — threshold doses for tissue reactions in a radiation protection context. Ann ICRP 2012;41:1–322.
68. Дудченко Н. Н., Окладникова Н. Д. Ишемическая болезнь сердца у работников радиохимического производства, подвергающихся хроническому радиационному воздействию в дозах менее ПДД. Мед. труда пром. экол. 1995;(6):7–10.
69. Окладникова Н. Д., Сумина М. В., Пестерникова В. С. и др. Отдаленные последствия внешнего gamma-облучения по результатам наблюдения за персоналом первого в стране предприятия атомной промышленности. Клинич. медицина 2007;(10):21–26.
70. Azizova TV, Bragin EV, Hamada N, Bannikova MV. Risk of cataract incidence in a cohort of Mayak PA workers following chronic occupational radiation exposure. PLoS One 2016;11:e0164357.
71. Брагин Е. В., Азизова Т. В., Банникова М. В. Риск заболеваемости старческой катарактой у работников предприятия атомной промышленности. Вестн. офтальмол. 2017;133(2):57–63.
72. Азизова Т. В., Брагин Е. В., Хамада Н., Банникова М. В. Оценка риска заболеваемости старческой катарактой в когорте работников предприятия атомной промышленности ПО «Маяк». Мед. радиол. и радиац. безопасность 2018;63(4):15–21.
73. Туков А. Р., Каширина О. Г. К статье Азизовой Т. В., Брагина Е. В., Хамада Н., Банникова М. В. «Заболеваемость старческой катарактой в когорте работников предприятия атомной промышленности ПО «Маяк». Мед. радиол. и радиац. безопасность 2018;63(6):82.
74. Azizova TV, Hamada N, Bragin EV, et al. Risk of cataract removal surgery in Mayak PA workers occupationally exposed to ionizing radiation over prolonged periods. Radiat Environ Biophys. 2019;58:139–49.
75. Гуськова А. К. 50 лет атомной промышленности России — глазами врача. Атомная энергия 1999;87(6):479–85.
76. Hamada N, Azizova TV, Little MP. An update on effects of ionizing radiation exposure on the eye. Br J Radiol. 2020;93:20190829.
77. UNSCEAR 1982 Report. Annex J: Non-Stochastic Effects of Irradiation. New York: United Nations, 1982.
78. Ainsbury EA, Dalke C, Hamada N, et al. Radiation-induced lens opacities: Epidemiological, clinical and experimental evidence, methodological issues, research gaps and strategy. Environ Int. 2021;146:106213.
79. Little MP, Cahoon EK, Kitahara CM, et al. Occupational radiation exposure and excess additive risk of cataract incidence in a cohort of US radiologic technologists. Occup Environ Med. 2020;77:1–8.
80. Azizova TV, Hamada N, Grigoryeva ES, Bragin EV. Risk of various types of cataracts in a cohort of Mayak workers following chronic occupational exposure to ionizing radiation. Eur J Epidemiol. 2018;33:1193–204.
81. Little MP. A review of non-cancer effects, especially circulatory and ocular diseases. Radiat Environ Biophys. 2013;52:435–49.
82. Ainsbury EA, Barnard S, Bright S, et al. Ionizing radiation induced cataracts: Recent biological and mechanistic developments and perspectives for future research. Mutat Res Rev Mutat Res. 2016;770:238–61.
83. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Nepomnyaschy V, et al. Pathology and proliferative activity of renal-cell carcinomas (RCCS) and renal oncocytomas in patients with different radiation exposure after the Chernobyl accident in Ukraine. Int J Cancer 2000;87:880–3.
84. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Nepomnyaschy V, et al. Radiation sclerosing proliferative atypical nephropathy of peritumoral tissue of renal-cell carcinomas after the Chernobyl accident in Ukraine. Virchows Arch. 2001;438:146–53.
85. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Ramos D, et al. Alteration of apoptotic regulatory molecules in conventional renal cell carcinoma influenced by chronic long-term low-dose ionizing radiation exposure in humans revealed by tissue microarray. Cancer Genomics Proteomics 2006;3:107–12.
86. Morell-Quadreny L, Romanenko A, Lopez-Guerrero JA, et al. Alterations of ubiquitylation and sumoylation in conventional renal cell carcinomas after the Chernobyl accident: a comparison with Spanish cases. Virchows Arch. 2011;459:307–13.
87. Romanenko AM, Ruiz-Saurí A, Morell-Quadreny L, et al. Microvessel density is high in clear-cell renal cell carcinomas of Ukrainian patients exposed to chronic persistent low-dose ionizing radiation after the Chernobyl accident. Virchows Arch. 2012;460:611–19.
88. Yoshino S, Kato M, Okada K. Prognostic significance of microvessel count in low stage renal cell carcinoma Int J Urol. 1995;2:156–60.
89. Jargin SV. Renal cell carcinoma after Chernobyl: on the role of radiation vs. late detection. Pathol Oncol Res. 2015;21:845–946.
90. Yablokov AV, Nesterenko VB, Nesterenko AV. Consequences of the Chernobyl catastrophe for public health and the environment 23 years later. Ann N Y Acad Sci. 2009;1181:318–26.
91. Ojovan MI, Lee WE. An Introduction to Nuclear Waste Immobilization. 2nd edn. Amsterdam: Elsevier, 2014.
92. Mould RF. The Chernobyl Record. The Definite History of Chernobyl Catastrophe. Bristol and Philadelphia: Institute of Physics, 2000.
93. Лихтарев И. А., Шандала Н. К., Гулько Г. М. и др. Динамика радиационной обстановки и оценка доз облучения жителей Киева после аварии на ЧАЭС. Вестник АМН СССР 1992;(2):49–54.
94. Сайдакова Н. А., Старцева Л. М., Кравчук Н. С. Стан урологічної допомоги населенню України. Річний звіт. Київ: МОЗ, 2007, стр. 146–153.
95. UNSCEAR 2018 White Paper. Evaluation of Data on Thyroid Cancer in Regions Affected by the Chernobyl Accident. New York: United Nations, 2018.
96. Stsjazhko VA, Tsyb AF, Tronko ND, et al. Childhood thyroid cancer since accident at Chernobyl. BMJ 1995;310:801.
97. Demidchik YE, Saenko VA, Yamashita S. Childhood thyroid cancer in Belarus, Russia, and Ukraine after Chernobyl and at present. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:748–62.
98. Medina-Rico M, Ramos HL, Lobo M, et al. Epidemiology of renal cancer in developing countries: Review of the literature. Can Urol Assoc J. 2018;12:E154–62.
99. Bay IA, Oughton DH. Social and economic effects. In: Smith J, Beresford NA (eds) Chernobyl — catastrophe and consequences. Chichester: Springer, 2005, pp. 239–266.
100. Демидчик Ю. Е., Контратович В. Л. Повторные хирургические вмешательства у детей, больных раком щитовидной железы. Вопр. онкол. 2003;(3):366–9.
101. Фридман М. В., Маньковская С. В., Красько О. В., Демидчик Ю. Е. Клинико-морфологические особенности папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков в республике Беларусь. Вопр. онкол. 2014;(2):43–46.
102. Яргин С. В. О преувеличении последствий аварии на ЧАЭС: опухоли мочевого пузыря. Мед. радиол. и радиац. безопасность 2007;52(4):83–84.
103. Jargin SV. Urological concern after nuclear accidents. Urol Ann. 2018;10:240–2.
104. Jargin SV. Chromosomal rearrangements of RET/PTC in post-Chernobyl thyroid cancer. Multidiscip Cancer Invest. 2020;4(2):28–35.
105. Morton LM, Karyadi DM, Stewart C, et al. Radiation-related genomic profile of papillary thyroid carcinoma after the Chernobyl accident. Science 2021;372:eabg2538.
106. Grosche B, Zhunussova T, Apsalikov K, Kesminiene A. Studies of health effects from nuclear testing near the Semipalatinsk Nuclear Test Site, Kazakhstan. Cent Asian J Glob Health 2015;4:127.
107. Apsalikov K, Muldagaliev T, Apsalikov R, et al. Radiation risk factors in incidence and mortality among exposed individuals of East Kazakhstan. Cent Asian J Glob Health 2014;2(Suppl.):105.
108. Jargin SV. Some aspects of mutation research after a low-dose radiation exposure. Mutat Res. 2012;749:101–2.
109. Jargin SV. On the genetic effects of low-dose radiation. J Environ Occup Health. 2014;3:199–203.
110. Яргин С. В. Недостоверные публикации о радиационном канцерогенезе в районе Семипалатинска. Мед. радиол. и радиац. безопасность 2007;52(5):73–74.
111. Dubrova YE. Reply to the letter by S. V. Jargin. Mutat Res. 2012;749:103–4.
112. Simon SL, Baverstock KF, Lindholm C, et al. A summary of evidence on radiation exposures received near to the Semipalatinsk nuclear weapons test site in Kazakhstan. Health Phys. 2003;84:718–25.
113. Zhumadilov K, Ivannikov A, Stepanenko V, et al. ESR dosimetry study of population in the vicinity of the Semipalatinsk Nuclear Test Site. J Radiat Res. 2013;54:775–9.
114. Dubrova YE, Bersimbaev RI, Djansugurova LB, et al. Nuclear weapons tests and human germline mutation rate. Science 2002;295(5557):1037.
115. Цыб А. Ф., Степаненко В. Ф., Питкевич В. А. и др. Вокруг Семипалатинского полигона: радиоэкологическая обстановка, дозы облучения населения в Семипалатинской области (по материалам отчета межведомственной комиссии). Мед. радиол. 1990;35(12):3–11.
116. Волошин Н. П. Семипалатинский полигон: обеспечение общей и радиационной безопасности ядерных испытаний. М.: Медбиоэкстрем, 1997.
117. Спиридонов C. И., Мукушева М. К., Шубина О. А. и др. Оценка доз облучения населения в результате радиоактивного загрязнения территории семипалатинского испытательного полигона. Радиац. биология. Радиоэкология 2008;48(2):218–24.
118. Little MP, Azizova TV, Hamada N. Low- and moderate-dose non-cancer effects of ionizing radiation in directly exposed individuals, especially circulatory and ocular diseases: a review of the epidemiology. Int J Radiat Biol. 2021;97:782–803.
119. Jargin SV. Cardiovascular mortality trends in Russia: possible mechanisms. Nat Rev Cardiol. 2015;12(12):740.
120. Jorgensen TJ. Dental x-rays and risk of meningioma. Cancer 2013;119:463.
121. Jargin SV. Hormesis and radiation safety norms: Comments for an update. Hum Exp Toxicol. 2018;37:1233–43.