Ключевые слова: артериальная гипертензия, плохая приверженность, кровяное давление, резистентная артериальная гипертензия.
Плохая техника измерения кровяного давления: неточное измерение артериального давления может привести к появлению резистентности к лечению. Две самые распространенные ошибки — измерение артериального давления перед тем, как пациент сидит спокойно, и также использование слишком маленькой манжеты приведет к ложно высоким показателям артериального давления [1].
Плохая приверженность: плохая приверженность антигипертензивной терапии является основной причиной отсутствия контроля артериального давления. Ретроспективный анализ показывает, что примерно 40 % пациентов с впервые выявленным диагнозом «артериальная гипертензия» прекращают прием антигипертензивных препаратов в течение первого года лечения.
От 5 до 10 лет наблюдения менее 40 % пациентов могут поддерживать АД при назначенном им антигипертензивном лечении. Хотя плохая приверженность распространена на уровне первичной медико-санитарной помощи, может быть распространение среди пациентов, которые наблюдаются у специалистов. В ретроспективном анализе при артериальной гипертензии в специализированной клинике, было подсчитано, что плохая приверженность имела существенный фактор, способствующий отсутствию контроля артериального давления только у 16 % обследованных пациентов.
Эффект белого халата: исследования показывают, что значительный эффект белого халата (когда артериальное давление в клинике постоянно повышено, а внебольничные значения в норме или значительно ниже) у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, с распространенностью в пределах от 20 % до 30 %. Также, как и при более общей гипертонической болезни, больных резистентной артериальной гипертензией на основании феномена «белого халата», проявляется менее выраженным повреждением органа-мишени и, по-видимому, имеют меньший сердечно-сосудистый риск по сравнению у пациентов с персистирующей артериальной гипертензией во время амбулаторного мониторинга.
Факторы образа жизни
Ожирение: ожирение связано с более тяжелой артериальной гипертензией, необходимостью для увеличения количества антигипертензивных препаратов и повышенная вероятность никогда не достичь контроля артериального давления. Как следствие, ожирение является общей чертой пациентов с резистентной гипертензией. Механизмы развития артериальной гипретензии, вызванные ожирением, сложны и не полностью выяснены, но включают нарушение экскреции натрия, увеличение активности симпато-адреналовой нервной системы и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Пищевая соль: Чрезмерное потребление натрия с пищей способствует развитию резистентной гипертензии как за счет прямого повышения артериального давления, так и за счет снижения артериального давления, при помощи снижающего эффекта большинства классов антигипертензивных препаратов. Эти эффекты, как правило, более выражены у типичных солечувствительных пациентов, в том числе у пожилых, американцев и, в частности, пациентов с ХБП. Хотя избыточное потребление натрия в рационе довольно широко распространено [2].
Алкоголь: злоупотребление алкоголем связано как с повышенным риском артериальной гипертензии, так и с резистентностью к лечению гипертензии.
У пациентов, страдающих алкоголизмом, риск развития артериальной гипертензии увеличивается до 14 %. Так же это приводит к увеличению печени и увеличению уровня трансаминаз. Проспективно, прекращение употребления алкоголя небольшой группой, у пациентов снижено суточное амбулаторное систолическое артериальное давление на 7,2 мм рт.ст. и диастолическое АД на 6,6 мм рт.ст., при снижении распространенности артериальной гипертензии с 42 % до 12 %.
Причины, связанные с наркотиками: несколько классов фармакологических средств могут повышать давление и способствуют резистентности к лечению. К ним относятся: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, включая аспирин; селективные ингибиторы ЦОГ-2, симпатомиметики (деконгестанты, таблетки для похудения, кокаин), стимуляторы (метилфенидат, дексметилфенидат, декстроамфетамин, амфетамин, метамфетамин, модафинил), оральные контрацептивы, циклоспорин, эритропоэтин, натуральная солодка, травяные соединения. Эффекты этих агентов, однако, могут быть сильно индивидуализированы, при этом у большинства людей они не проявляются или проявляются незначительно, в то время как другие люди могут испытывать серьезное повышение артериального давления. Учитывая их широкое применение, ненаркотические анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), аспирин и ацетаминофен, вероятно, являются наиболее распространенными, воздействующими агентами с точки зрения ухудшения контроля артериального давления. НПВП, в частности, связаны с умеренным, но предсказуемым повышением артериального давления. Мета-анализ эффектов НПВП указывают на среднее увеличение артериального давления примерно на 5,0 мм рт. ст. Хотя НПВП в целом оказывают умеренное влияние на уровень кровяного давления, у восприимчивых людей задержка значительного количества жидкости, повышение артериального давления и/или острая почечная недостаточность может привести к развитию данного заболевания. Эти эффекты предположительно возникают вторично, угнетая продукцию простагландинов в почках, особенно простагландина E2 и простагландина I2 с последующей задержкой натрия и жидкости. Пожилые пациенты, диабетики и пациенты с ХБП имеют повышенный риск проявления этих побочных эффектов. Другие классы лекарств, которые могут ухудшить контроль артериального давления, включают симпатоадреномиметические соединения, такие как противоотечные средства и некоторые таблетки для похудения, подобные амфетамину, оральные контрацептивы. Глюкокортикоиды, такие как преднизолон, индуцируют задержку натрия и жидкости, и могут привести к значительному увеличению артериального давления. Кортикостероиды с наибольшим минералокортикоидным эффектом (например, кортизон, гидрокортизон) вызывают наибольшую задержку жидкости, но даже агенты без минералокортикоидной активности (например, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон) вызывает некоторую задержку жидкости. Травяные препараты, содержащие эфедру (или ма хуанг), были связаны с ухудшением удержания в норме артериального давления. Солодка, распространенный ингредиент табачных изделий, может повышать кровяное давление путем подавления метаболизма кортизола, приводящий к усилению стимуляции рецепторов минералокортикоидов. У анемичных пациентов с ХБП эритропоэтические агенты могут повышать артериальное давление, как у нормотензивных и гипертоников [3].
Литература:
- Engeli S, Böhnke J, Gorzelniak K, Janke J, Schling P, Bader M, Luft FC, Sharma AM. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system. Hypertension. 2005;45:356 –362.
- Dellow EL, Unwin RJ, Honour JW. Pontefract cakes can be bad for you: refractory hypertension and liquorice excess. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:218 –220.
- Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19: 2271–2277.
