Ключевые слова: болезнь Крона, СРБ, фекальный кальпротектин.
Болезнь Крона — это рецидивирующее хроническое заболевание, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Чаще всего заболевание проявляется болью в животе, лихорадкой, диареей и потерей веса. Клиническое течение заболевания изменчиво, и хронические воспалительные изменения обуславливают необратимое структурное повреждение кишечника, даже у пациентов с длительной клинической ремиссией. Эффективный контроль воспалительных процессов способен оказывать непосредственное влияние на заживление слизистой оболочки кишечника. Заживление слизистой оболочки, в свою очередь, связано с более низкими показателями клинических рецидивов, осложнений, госпитализаций или необходимости хирургического лечения. Следовательно, для достижения контроля заболевания необходимо иметь методы, позволяющие точно оценить степень воспаления кишечника, поскольку в клинической практике для определения методов терапии необходимы эффективные, объективные и регулярные оценочные показатели воспалительного процесса.
Илеоколоноскопия с биопсией сегментов кишечника остается стандартной процедурой для оценки воспалительной активности при болезни Крона. Однако, несмотря на высокую точность эндоскопических исследований, они имеют ряд недостатков, поскольку являются инвазивными, имеют высокую стоимость и представляют риски, связанные с необходимой анестезией, возможностью кровотечения и перфорации кишечника. Более того, они не всегда хорошо воспринимаются пациентами.
Идеальный маркер для оценки воспалительной активности при болезни Крона должен быть менее или неинвазивным и иметь низкую стоимость, широкую доступность и хорошую точность. В этом контексте интенсивно изучались показатели С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и кальпротектина (фК) в кале.
С-реактивный белок не только повышается при воспалениях, инфекциях и повреждениях тканей, но также имеет короткий период полураспада и, как было доказано, эффективен для динамической оценки воспалительных процессов. Кроме того, это широко доступный маркер, поскольку он идентифицируется с помощью легко выполняемого анализа крови. Однако он не является специфичным и может повышаться в ответ на любой воспалительный и/или инфекционный процесс, что означает, что он не является исключительным маркером воспалительного заболевания кишечника. Кроме того, примерно у 15 % населения не наблюдается повышения уровня этого белка, даже при текущих воспалительных состояниях.
Фекальные маркеры, такие как фекальный кальпротектин и лактоферрин, представляют собой белки, обнаруживаемые в кале. Их исследования считаются весьма эффективными из-за следующих характеристик: неинвазивны, не представляют риска для пациентов, имеют относительно низкую стоимость и обладают высокой специфичностью для воспалительных процессов кишечника; кроме того, их уровни имеют хорошую корреляцию с результатами эндоскопии, что было продемонстрировано в нескольких исследованиях. Эти маркеры рекомендованы научными обществами, такими как Испанская группа по лечению язвенного колита и болезни Крона (GETECCU) и Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом (ECCO), для диагностики и мониторинга ВЗК. Однако есть и ложноположительные результаты у пациентов с кишечными инфекциями, колоректальной неоплазией и при применении нестероидных противовоспалительных препаратов.
Во многих исследованиях уровни фекального кальпротектина и С-реактивного белка использовались индивидуально для диагностики воспалительной активности при болезни Крона. Показатели чувствительности и специфичности разнообразны и варьируются в зависимости от выбранных предельных значений. В последних исследовании медианные значения фекального кальпротектина значительно различались между пациентами в ремиссии и пациентами с активностью (236,6 г/г и 1020,1 г/г соответственно), и тот же результат наблюдался при анализе СРБ (медианные уровни в ремиссии: 5,0 мг/л и в активности: 16,7 мг/л). Аналогичные результаты были получены во многих других исследованиях.
Чтобы повысить диагностическую эффективность неинвазивных тестов при мониторинге активности болезни Крона, некоторые авторы изучали полезность этих маркеров комбинированным способом. Лангхорст предложил комбинацию фекальных маркеров (кальпротектин и лактоферрин), сывороточного СРБ и клинических параметров. Они рассматривались как положительные (наличие активности), когда присутствовали по крайней мере два из этих трех маркеров. Позже Бьоркестен проанализировал эффективность комбинации СРБ, фК, индекса активности болезни Крона (CDAI) и индекса Харви-Брэдшоу (HBI) для выявления воспалительной активности при болезни Крона. Одновременное использование индекса Харви-Брэдшоу и фК обеспечило диагностическую точность в 88 %, что превосходило любой другой показатель, используемый отдельно или в комбинации. Недавно Боделье использовал СРБ и индекс Харви-Брэдшоу для диагностики воспалительной активности при болезни Крона, когда фК не был положительным. Он наблюдал улучшение чувствительности при использовании комбинированной оценки, что было особенно эффективно для пациентов с умеренными значениями фК (диапазон 100–250 г/г). Комбинированное использование СРБ и фК оценил Гарсия-Планелла, в исследовании, включающем пациентов с БК в послеоперационном периоде. Пороговые значения фК и СРБ, составляющие, соответственно, 100 мкг/г и 5 мг/л, при совместном использовании показали чувствительность 82 % и специфичность 53 %. Также наблюдалось улучшение чувствительности и отрицательной прогностической ценности, когда эти маркеры использовались вместе, и автор заметил, что колоноскопии можно было избежать в 39 % случаев.
Недавние исследования выявило, что терапия пациентов с болезнью Крона, основанная на клинической оценке и биомаркерах (СРБ и ФК), показала лучшие результаты в сравнении с лечением, основанном только на клинической картине. Однако в этих исследованиях не проводилось сравнение между использованием биомаркеров отдельно и в комбинации. Кроме того, не было никакой стратификации пациентов с болезнью Крона в зависимости от клинической активности заболевания.
В последнем исследовании последовательное применение фК и СРБ выявило хорошую специфичность (82 %). Это максимально эффективно, потому что при использовании маркеров по отдельности они хоть и являются достаточно чувствительными, однако гораздо менее специфическими. Таким образом, использование этих маркеров в комбинации позволяет наилучшим образом определить активность болезни Крона.
Кроме того, тесты фК и СРБ полезны для дифференциации пациентов в стадии ремиссии от пациентов в стадии обострения, поскольку эти тесты показали хорошую точность в диагностике воспалительной активности при болезни Крона. Можно также заключить, что комбинированный и последовательный анализ этих маркеров, позволяет устранить необходимость в колоноскопии во многих ситуациях. Желательны дальнейшие исследования для оценки эффективности данного алгоритма для максимально безопасного и эффективного лечения пациентов, страдающих болезнью Крона
Литература:
- Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, Rueffer A, Michalsen A, Dobos GJ. Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol. 2008;
- Garcia-Planella E, Manosa ˜ M, Cabré E, Marín L, et al. Fecal calprotectin levels are closely correlated with the absence of relevant mucosal lesions in postoperative Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2016;
- af Bjorkesten CG, Nieminen U, Turunen U, Arkkila P, Sipponen T, Farkkila M. Surrogate markers and clinical indices, alone or combined, as indicators for endoscopic remission in antiTNF-treated luminal Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol. 2012;
- Bodelier AG, Jonkers D, van den Heuvel T, de Boer E, Hameeteman W, Masclee AA, et al. High percentage of IBD patients with indefinite fecal calprotectin levels: additional value of a combination score. Digest Dis Sci. 2017;
