Ключевые слова: уевит, анкилозирующий спондилоартрит, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α).
Поражение глаз, особенно в форме переднего увеита, является наиболее распространенным внесуставным проявлением серонегативных спондилоартропатий. Среди серонегативных спондилоартропатий, как известно, наибольшая связь с передним увеитом. В этой статье основное внимание будет уделено глазным проявлениям анкилозирующего спондилоартрита (АС).
Острый передний увеит является наиболее частым неартикулярным проявлением АС и встречается более чем у 30 % пациентов в течение заболевания и может увеличиться до 50 % при более длительном наблюдении. Увеит носит, чаще всего, характер рецидивирующего, асимметричного и двустороннего иридоциклита и не имеет связи с суставными проявлениями АС. Это может быть первым проявлением АС, предшествующим другим суставным симптомам. В результате, офтальмологи играют важную роль в ранней диагностике и лечении заболевания, что может привести к более благоприятному прогнозу. Интервал между приступами сильно варьируется и может составлять от одного месяца до 35 лет, хотя чаще всего они происходят каждые 14 и 25 месяцев.
Распространенными формами переднего увеита при АС являются ирит (с воспалительными клетками в передней камере и без вовлечения переднего стекловидного тела), иридоциклит (первичное воспаление радужки и вторичное воспаление цилиарного тела; воспалительные клетки присутствуют как в передней камере, так и в переднем стекловидном теле) и циклит (воспаление преимущественно цилиарное тело). Пациенты предъявляют жалобы на внезапную боль в глазах, гиперемию склер, фотофобию и общее ухудшение зрения. Основными результатами обследования являются лимбальная инъекция, мелкие беловато–серые кератиновые осадки, умеренное или сильное количество клеток, которые иногда могут вызывать гипопион и фибринозный экссудат в передней камере. Воспалительные клетки в передней камере у пациентов с АС более статичны по своей природе. Таким образом, гипопион, наблюдаемый у пациентов с АС, можно отличить от гипопиона, который легко смещается у пациентов с болезнью Беше. Хотя типичным проявлением является негранулематозный передний увеит, у пациентов может наблюдаться задний увеит (хориоидит или ретинохороидит), промежуточный увеит (витрит, периферический ретинит и парсинит) или панувеит.
Начальная терапия включает местные кортикостероиды и мидриатические препараты, чтобы избежать задней синехии. При отсутствии надлежащего лечения воспаление может распространиться на задний сегмент глаза и вызвать витрит, папиллит, васкулит сетчатки, кистозный макулярный отек.
Острые эпизоды переднего увеита, связанные с АС, хорошо поддаются частому применению местных кортикостероидов и циклоплегических средств в течение короткого периода времени. Большинство пациентов полностью восстанавливают зрение в течение двух месяцев после устранения вспышки. Несвоевременное или недостаточное лечение делает увеит более устойчивым к терапии. Примерно 13–19 % пациентов устойчивы к местной терапии, и часто заболевание у таких пациентов становится хроническим. Если только местная терапия неэффективна, может потребоваться периокулярная инъекция триамцинолона (40 мг/мл), внутриглазная инъекция кортикостероидов или короткий курс системной терапии кортикостероидами, особенно в случаях, осложненных кистозным макулярным отеком. Также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или коксибы могут оказывать положительное влияние на приступы увеита.
Сульфасалазин действует путем ингибирования синтеза простагландинов. Было доказано, что он уменьшает количество и тяжесть рецидивов увеита. При увеите, невосприимчивому к сульфасалазину, можно применять стероид-щадящую иммуносупрессии.
Метотрексат (7,5–25 мг/нед) и азатиоприн (1–2 мг/кг/день) являются двумя примерами иммуносупрессивной терапии, которая может быть использована для лечения увеита, связанного с АС. В литературе противоречивы данные о роли метотрексата в естественном течении увеита. В некоторых исследованиях сообщается, что он может уменьшить количество рецидивов увеита, в то время как другие опровергают его способность изменять течение заболевания или уменьшать кризис увеита.
Биологические препараты, в том числе ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α), значительно снижают частоту рецидивов увеита. Ингибиторы ФНО-α состоят из четырех моноклональных антител (адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб и инфликсимаб) и одного слитого белка ФНО-рецептора (этанерцепт). Связываясь с ФНО-α, они препятствуют его связыванию с Fc-рецепторами лимфоцитов. Таким образом, клеточный иммунитет подавляется.
Было доказано, что все четыре антагониста ФНО-α одинаково эффективны в борьбе со спинальными проявлениями АС и увеитом; однако было доказано, что инфликсимаб и адалимумаб более эффективны для лечения увеита. Эти два препарата, особенно инфликсимаб, значительно снижают количество обострений увеита. Однако их высокая стоимость и потенциальные осложнения не позволяют использовать их в качестве терапии первой линии при увеите.
Прогноз увеита при АС обычно хороший, за исключением рефрактерных случаев с вовлечением заднего сегмента. Большинство пациентов полностью восстанавливают зрение через два месяца. К сожалению, несвоевременная и неэффективная терапия пациентов встречается очень часто. Ранние стадии сакроилеита могут быть обнаружены примерно у 63 % пациентов с острым передним увеитом с использованием сложных методов визуализации, таких как сканирование костей. Это может позволить быстро поставить диагноз и оказать более раннюю эффективную помощь.
Направления на будущее НПВП и антагонисты ФНО-α являются двумя основными направлениями терапии при АС. Антагонисты ФНО-α являются наиболее эффективным средством в борьбе с воспалением, однако около 20–30 % пациентов не реагируют на этот класс препаратов. Другие новые модификаторы биологического ответа, нацеленные на IL-23 или IL-17, особенно IL-17, рассматриваются в качестве альтернативы антагонистам анти-ФНО-α при лечении серонегативных спондилоартропатий. Секукинумаб является примером моноклонального антитела против IL-17A, которое показало многообещающие результаты у этих пациентов. На горизонте появляются новые методы лечения, которые могут обеспечить функциональное облегчение пациентам. Ожидается, что дальнейшие исследования будут направлены на глазные проявления заболевания, для более ранней диагностики и эффективного лечения АС.
Литература:
- Chang JH. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol 2005;
- Rosenbaum JT. Characterization of uveitis associated with spondyloarthritis. J Rheumatol 1998;
- Beckingsale AB, Davies J, Gibson JM, Rosenthal AR. Acute anterior uveitis, ankylosing spondylitis, back pain, and HLA-B27. Br J Ophthalmol;
- Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. 2nd ed. JP Medical Ltd.: India; 2013
