Ключевые слова: остеопороз, паратгормон, вторичный остеопороз.
Остеопороз является патологическим состоянием всего скелета и характеризуется низкой костной массой в сочетании с микроархитектурными изменениями, особенно губчатого вещества; и то, и другое увеличивает хрупкость кости в различных участках осевого, а также перпендикулярного скелета. Ремоделирование кости как в кортикальной, так и в трабекулярной кости протекает упорядоченным образом, при этом резорбция кости тесно связана с ее формированием. Поэтому остеопороз следует рассматривать как следствие специфического дисбаланса ремоделирования костной ткани, который приводит к чистой потере костной массы, поскольку образование новой кости остеобластами по нескольким причинам не соответствует степени резорбции кости активностью остеокластов.
– Определение максимальной костной массы.
Увеличение костной массы, которое происходит в детском возрасте и в период полового созревания, является результатом сочетания формирования энхондральной кости и моделирования кости. Раннее быстрое увеличение костной массы в период полового созревания связано с повышением уровня половых гормонов и закрытием пластинок роста. Результирующий пик костной массы достигается к 20 годам. Генетические факторы являются основными факторами, определяющими пиковую костную массу. Вероятно, что несколько генов регулируют костную массу, каждый с умеренным эффектом; вероятные кандидаты включают гены коллагена 1-го типа и рецептора витамина D. К негенетическим факторам, определяющим пиковую костную массу, относятся половые гормоны, потребление кальция, масса тела в зрелом возрасте, малоподвижный образ жизни в период полового созревания.
– Возрастная потеря костной массы у мужчин и женщин.
В течение третьего десятилетия жизни, скелетная масса начинает уменьшаться со скоростью около 0,57 % в год у обоих полов. Инволюция костной массы и минеральной плотности — это действительно возрастной процесс, поскольку он протекает неизменно с постоянной скоростью даже при отсутствии каких-либо заболеваний или дефицита питания или гормонов. У мужчин потеря костной массы достигает «порога перелома» в более пожилом возрасте, чем у женщин. Причина того, что порог перелома у женщин достигается намного раньше, чем у мужчин, двоякая: во-первых, пик костной массы у женщин обычно ниже, чем у мужчин, и, во-вторых, при вступлении в менопаузу из-за прекращения функции яичников потеря костной массы увеличивается примерно до 3 % в год.
– Дефицит эстрогена/ постменопаузальный остеопороз.
Во время менопаузы уровень циркулирующего в крови эстрадиола снижается на 90 %. Эстрогены ингибируют как генерацию, так и активацию остеокластов. Таким образом, его дефицит приводит к дисбалансу между процессами резорбции кости и формирования кости. Этот дисбаланс ремоделирования усиливается увеличением скорости инициирования новых циклов моделирования костей, также называемых частотой активации. Эстрогены действуют частично через остеобласт путем синтеза остеопротегерина и частично через моноциты в среде костного мозга, уменьшая синтез интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза опухоли (TNF-u). Таким образом, повышенная выработка цитокинов, таких как IL-1, в ответ на дефицит эстрогена может быть причиной более быстрой потери костной массы.
– Старческий остеопороз
Медленная фаза потери костной массы (ранее называвшаяся остеопорозом II типа) включает дефицит как трабекулярной, так и кортикальной кости и может быть объяснена возрастными факторами, включая повышение уровня паратгормона (ПТГ) и старение остеобластов.
Как у мужчин, так и у женщин уровень ПТГ повышается с возрастом. Концентрации ПТГ коррелируют с биохимическими маркерами ремоделирования кости; параметры костной резорбции могут быть возвращены к тем, которые обнаруживаются у молодых людей при внутривенных вливаниях кальция. Увеличение уровня ПТГ, наблюдаемое с возрастом, является результатом снижения реабсорбции кальция почками и нарушения всасывания кальция в кишечнике. Последнее может быть следствием дефицита витамина D, особенно у пожилых людей, прикованных к дому.
– Остеопороз у мужчин.
В более позднем возрасте у мужчин частота переломов из-за низкоэнергетической травмы быстро возрастает с возрастом. Частота переломов бедра у мужчин с возрастом возрастает в геометрической прогрессии, но возраст, в котором начинается это увеличение, у мужчин несколько выше, чем у женщин. Возможно, в результате более высокой распространенности сопутствующих заболеваний смертность, связанная с переломом бедра у пожилых мужчин, значительно выше, чем у женщин.
Гипогонадизм является хорошо известной причиной остеопороза у мужчин и неспособности достичь пиковой костной массы. Одним из характерных клинических симптомов дефицита тестостерона у мужчин является значительное снижение минерального состава костной ткани. Концентрация тестостерона в сыворотке крови снижается с возрастом у некоторых мужчин, но не у всех; дефицит андрогенов может быть ускорен болезнью, приемом лекарств и стрессом.
– Вторичный остеопороз.
Термин «вторичный остеопороз» использовался при наличии определенных состояний, заболеваний, факторов образа жизни и использования лекарств, которые ответственны за потерю костной массы. Молодые пациенты с остеопоротическим переломом с большей вероятностью имеют основное заболевание, а у пациентов со вторичным остеопорозом, скорее всего, будут переломы в несколько более молодой возраст. Особенно распространенными вторичными причинами остеопороза являются гипогонадизм, субтотальная резекция желудка, гипертиреоз, иммобилизация кишечника, хроническая обструктивная болезнь легких и применение глюкокортикоидов или противосудорожных препаратов.
Одной из наиболее важных причин вторичного остеопороза является потеря костной массы, вызванная глюкокортикоидами. Длительное воздействие глюкокортикоидных препаратов снижает репликацию клеток, дифференцировку остеобластов и пролиферацию периостальных клеток-предшественников, что приводит к ингибированию формирования кости. Глюкокортикоиды подавляют секрецию гипофизом гонадотропинов, секрецию эстрогена и тестостерона в яичниках и яичках. Кроме того, глюкокортикоиды подавляют всасывание в желудочно-кишечном тракте и увеличивают почечную экскрецию кальция.
Литература:
- Riggs, B.I. and Melton, L.J., III, «Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis»;
- Heaney, R.P., Recker, R.R., and Saville, P.D., «Menopausal changes in calcium balance performance»;
- Riggs, B.L. and Melton, L.J., III, «Medical progress series: involutional osteoporosis;
- Kelepouris, N., Harper, K.D., and Gannon, F., «severe osteoporosis in men»
