К вопросу о симуляции нервных и психических расстройств: актуальные аспекты



Военная служба в сложных и экстремальных условиях предъявляет высокие требования к психическому и физическому здоровью [1]. Нервные и психические расстройства занимают одно из первых мест среди причин освобождения от призыва и увольнения со срочной службы по состоянию здоровья [2,3]. Не секрет, что некоторые призывники прибегают к симуляции и аггравации для освобождения от военной службы. Кроме того, их родственники иногда используют для этой цели личные связи и коррупционные взаимодействия. В этой статье описаны несколько случаев советского времени.

Случай 1

Ученик 10-го класса (далее — пациент) с трудностями коммуникации по типу застенчивости при содействии своей матери обратился к психиатру. Впоследствии пациент признавал, что подлинным мотивом было освобождение от военной службы. Автор многие годы наблюдал пациента, в том числе, в стрессовых ситуациях, и не заметил у него никаких психических отклонений, если не считать развившейся позже алкогольной зависимости. Помимо затрудненной коммуникации в подростковом возрасте, единственной внятной жалобой было заявление: «У меня нервы как веревки!», что расценили как сенестопатию. Был поставлен диагноз вялотекущей шизофрении, последовало освобождение от военной службы и направление в профтехучилище цветоводов и декораторов, а после его окончания — на работу по уходу за зелеными насаждениями. Вскоре, по совету друзей, среди которых были медики, пациент перешел на работу по ремонту автомобилей, закончил вечерний техникум, успешно работал по выбранной профессии, женился, после чего значительно уменьшил потребление алкоголя. Пациент всю жизнь страдал от стигматизации: факт постановки на учет в психоневрологическом диспансере был известен родственникам и знакомым, ему было отказано в получении водительских прав. По-видимому, все это способствовало злоупотреблению алкоголем. Заслуживает упоминания один эпизод из биографии пациента. Подростку был назначен препарат фенотиазинового ряда и циклодол (trihexyphenidyl). Необходимый контроль приема препаратов отсутствовал. Пациент приносил таблетки циклодола в школу и угощал одноклассников с комментарием, что это «вроде наркотика». Некоторые ученики принимали таблетки во время уроков, что осталось незамеченным учителями. У одного из подростков после приема названных таблеток и алкоголя развилось делириозное состояние.

Случай 2

Студент (далее — пациент) был отчислен за неуспеваемость с Физфака университета одной из союзных республик и призван в армию. На первом месяце службы молодой солдат столкнулся с конфликтами и обратился к родственникам с просьбой помочь признать его негодным к военной службе. У родственников имелись связи в местном руководстве в т. ч. среди военных. Вскоре пациент был уволен со срочной службы и поставлен на учет в психоневрологическом диспансере с диагнозом «психастения». Этот случай представляет собой пример аггравации. По мнению автора, пациент страдал неврозом навязчивых состояний, что иллюстрирует его дальнейшая биография. Пациент заключил брак с москвичкой, которая была старше его на 13 лет и имела 7-летнего сына. В последующие годы он регулярно избивал ребенка и (реже) свою жену. В возрасте 14 лет подросток сбежал и стал жить в новой семье своего отца. По-видимому, насилие стало для пациента навязчивым действием. По его словам, он сожалел о совершаемом насилии, но «не мог сдерживаться» [4]. Однако, при конфликтах с другими лицами он сдерживался, что свидетельствует в пользу вменяемости и невротического характера приступов агрессии. В отличие от Случая 1, пациенту не назначались психотропные препараты; после смены места жительства он избавился от регистрации в психоневрологическом диспансере и получил водительские права. Очевидно, что диагноз и последствия симуляции/аггравации в некоторых случаях зависели от социального положения пациента и его родственников.

Случай 3

В 1983 учебном году автор слушал лекцию по психиатрии, которую читала профессор Лилия Григорьевна Урсова. Лекция была на очень высоком уровне. Вспоминается единичная неувязка, которая относится к обсуждаемой теме. Лекция включала тему девиантного полового поведения. Был продемонстрирован молодой «транссексуал», крепкого телосложения с умеренным избытком массы тела. Автор, который в 1975–1977 гг. проходил срочную службу, сразу заподозрил, что это не трансгендер, а симулянт, который не хочет служить в армии. Пациент невнятно рассказывал о своем желании быть женщиной и, по-видимому, испытывал стыд. В этой связи представляют интерес воспоминания автора о срочной службе. Однажды он был госпитализирован в санчасть по поводу острого трахеобронхита. В санчасти были два военных врача и гражданская доктор-терапевт, которая его осмотрела и назначила соответствующее лечение. Автор обратил внимание на внешне здоровых на соседей по палате и других пациентов. Врачи к ним не подходили. «Больные» целый день играли в настольные игры. Автора выписали через пять дней, а «больные» остались в санчасти. Объяснение нашлось позже: играли роль переводы от родных, также как и при назначении на должности поваров. Мы надеемся, что подобные явления остались в прошлом.

Обсуждение

Литература по симуляции и аггравации психических заболеваний обширна; здесь представлен краткий обзор. «Притворные душевные болезни возникают внезапно, без периода предвестников, среди душевного здоровья» [5]. Обычно изображаются отдельные симптомы или синдромы (нарушения восприятия, галлюцинации, бред); реже делается попытка воспроизвести целостную клиническую картину [6]. Отмечаются несоответствия, например, между изображаемыми эмоциями, мимикой и пульсом. Абсурдный бред может наблюдаться в отсутствии формальных нарушений мышления. Бредовые идеи могут не соответствовать поведению пациента, однако он старается привлечь к ним внимание. Как правило, двигательное и речевое возбуждение продолжаются недолго: фантазия иссякает и наступает утомление. Притворный бред беден по содержанию, отсутствует его динамика [6,7]. Вместе с тем, отмечаются попытки убедить эксперта [7]; симулянт не дает себя перебивать, начинает рассказ заново, тенденциозно преподносит анамнез [8]. Изображаемые симптомы демонстративны и утрированы [9]. Симулянты ведут себя по-разному в присутствии и отсутствии медиков; оставшись в одиночестве, они отдыхают [5]. При беседе с пациентом рекомендуется задавать быстрые вопросы для выявления несоответствий. Недостаточно эрудированный симулянт может подтвердить наличие симптомов, не характерных для изображаемого заболевания. Повторные собеседования и наблюдения могут давать разные результаты [10]. В основе распознавания симуляции лежат противоречия между декларируемыми, фактическими симптомами и данными истории болезни [11]. Предложены диагностические алгоритмы и тесты для выявления симуляции [12–14]. При тестировании отмечается необучаемость, непринятие помощи (подсказок) [8]. Бывает трудно определить, насколько испытуемый добросовестен при выполнении тестовых заданий, поэтому необходим комплексный подход [7,12]. Помимо симулируемого заболевания, дифференциальный диагноз включает истерию (конверсивные расстройства), ипохондрию, другие неврозы и расстройства личности (психопатии). Важно отметить, что при неврозах и психопатиях, как правило, сохранена критика. С позиций судебной и военной психиатрии многие лица с неврозами и психопатиями полностью или ограниченно вменяемы и несут ответственность за свои поступки [7,15], в том числе, за симуляцию. С другой стороны, симуляция, патологическая ложь (pseudologia fantastica), factitious disorder и синдром Мюнхгаузена не исключают наличия психоза, что должно учитываться при дифференциальной диагностике [10,16–19]. Симуляция нередко происходит на болезненной основе. Отмечалось, что аггравация психических расстройств наблюдается чаще их симуляции [20]. От аггравации имеющейся симптоматики отличают патологическую симуляцию, когда симулирует душевнобольной. Такого рода симуляция нередко имеет характер грубого притворства [6]. Пациент с конверсивным или иным расстройством может поверить, что он действительно болен: здоровый симулянт обманывает только окружающих, а истерик — себя и окружающих [21].

Заключение

В современной армии много различных должностей, на которых могут проходить службу граждане с характерологическими особенностями. В частности, при неврозах воинский коллектив оказывает оздоравливающее влияние [22]. Можно предположить, что армейская среда окажет положительное воздействие при некоторых психопатиях, а также при алкогольной и наркотической зависимости. Это может стать темой дальнейших исследований. Согласно Постановлению правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565, по результатам освидетельствования может быть дано заключение об ограниченной годности к военной службе по категориям «Б» (годен к службе с незначительными ограничениями) и «В» (ограниченно годен к военной службе) [23]. Уклонение от военной службы путем симуляции, аггравации болезни или иного обмана является преступлением согласно Статье 339 УК РФ. Симулянтов и потворствующих им медиков необходимо выявлять и поступать с ними в соответствии с законом, официальными инструкциями и воинскими уставами. Симуляция и аггравация являются недопустимыми для военнослужащих формами поведения [1], что, очевидно, относится также к призывникам.

Литература:

1. Ермолова Е. О., Шамшикова О. А. Взаимосвязь нервно-психической устойчивости и склонности к отклоняющемуся поведению у военнослужащих контрактной службы. Психопедагогика в правоохранительных органах 2021;4(87):404–15.
2. Бухаров В. Г., Сёмин И. Р. Сравнительная клиническая характеристика призывников с расстройствами личности (по материалам стационарной военно-психиатрической экспертизы). Бюллетень сибирской медицины 2012;11(4):142–5.
3. Говорин Н. В., Сахаров А. В., Ступина О. П., Кичигина И. В., Балданов А. М. Психическая патология у лиц призывного контингента в Забайкальском крае (по результатам осеннего призыва 2009 г.). Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2010;4 (61):38–40.
4. Jargin SV. Attention deficit hyperactivity (ADHD) and autism spectrum disorder (ASD): on the role of alcohol and societal factors. Int J High Risk Behav Addict. 2013;1(4):194–5.
5. Шамрей В. К., Чудиновских А. Г. Виктор Петрович Осипов и становление военной психиатрии (к 125-летию научной, медицинской и общественной деятельности). Известия Российской военно-медицинской академии 2020;39(S3–1):228–34.
6. Пустовалов Л. В. Диагностика симуляции в судебно-психиатрической практике. Судебно-медицинская экспертиза 1994;37(2):33–36.
7. Ткаченко А. А. Руководство по судебной психиатрии. 2-е изд. М.: Юрайт, 2013, 966 с.
8. Пелипас В. Е. Симуляция психических расстройств и ее распознавание при судебно-психиатрической экспертизе. М.: Минздрав СССР, 1983, 26 с.
9. Ермакова Е. В. Понятие и значение симуляции психических расстройств в уголовном судопроизводстве. Ижевск: Удмуртский ун-т., 2008, 95 с.
10. Alozai UU, McPherson PK. Malingering. Treasure Island (FL): StatPearls, 2022.
11. Сафуанов Ф. С. Симуляция психического расстройства: социально-психологический аспект. Российский психиатрический журнал 2018;(4):48–55.
12. On AK, Hwang KS, Jang SH. et al. Detection of malingering using Wechsler Adult Intelligence Scale-IV for psychiatric patients. Psychiatry Investig. 2020;17:526–32.
13. Cassano A, Grattagliano I. Lying in the medicolegal field: Malingering and psychodiagnostic assessment. Clin Ter. 2019;170:e134–41.
14. Walczyk JJ, Sewell N, DiBenedetto MB. A review of approaches to detecting malingering in forensic contexts and promising cognitive load-inducing lie detection techniques. Front Psychiatry 2018;9:700.
15. Горинов В. В. Ограниченная вменяемость и невменяемость при расстройствах личности: методические рекомендации. М.: ФГУ ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2011, 20 с.
16. Weiss KJ, Van Dell L. Liability for diagnosing malingering. J Am Acad Psychiatry Law 2017;45:339–47.
17. Kinns H, Housley D, Freedman DB. Munchausen syndrome and factitious disorder: the role of the laboratory in its detection and diagnosis. Ann Clin Biochem. 2013;50(Pt 3):194–203.
18. Jafferany M, Khalid Z, McDonald KA, Shelley AJ. Psychological aspects of factitious disorder. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20:17nr02229.
19. Thom R, Teslyar P, Friedman R. Pseudologia fantastica in the emergency department: A case report and review of the literature. Case Rep Psychiatry. 2017;2017:8961256.
20. Осипов В. П. Вопросы психиатрического распознования и определения годности к военной службе. Ленинград: ВМА им. С. М. Кирова, 1944, 150 с.
21. Ашаффенбург Г. (Aschaffenburg G.) Симуляция психотических состояний. Перевод с нем. Одесса: Псих. б-ца, 1929, 48 с.
22. Вертгейм И. А. Опыт лечения неврозов в воинской части. Военно-мед. журнал 1960;(4):51–4.