Спонтанный пневмоторакс



Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности висцеральной, париетальной или медиастинальной плевры. [1]

Классификации пневмоторакса:

В классификации пневмоторакса по этиологии выделяют:

1. Спонтанный пневмоторакс
2. Первичный пневмоторакс
3. Вторичный пневмоторакс (возникает на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии).
4. Посттравматический пневмоторакс (развивается после перенесенной травмы груди, как проникающей, так и непроникающей).
5. Ятрогенный пневмоторакс (причинами, которые могут вызвать его является плевральная пункция, баротравма при ИВЛ).
6. Диагностический пневмоторакс
7. Лечебный пневмоторакс

По стороне поражения:

1. Односторонний, который может быть правосторонним или левосторонним
2. Двусторонний

По механизму развития выделяют закрытую и клапанную форму.

По частоте возникновения выделяют: первый эпизод и рецидивы

По степени спадения легкого:

1. Верхушечный пневмоторакс
2. Малый пневмоторакс
3. Средний пневмоторакс
4. Большой пневмоторакс
5. Тотальный пневмоторакс
6. Отграниченный пневмоторакс

По наличию осложнений:

1. Неосложненный
2. Осложненный (Дыхательная недостаточность, гемопневмоторакс, пневмомедиастинум, эмпиема плевры) [1]

Спонтанный пневмоторакс является наиболее часто встречаемым видом. Данный синдром характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости и отсутствием связи с травмой легкого.

Этиология . Основой причиной первичного спонтанного пневмоторакса считают развившиеся дистрофические изменения в легочной ткани. В результате атрофических процессов и разрушения межальвеолярных перегородок в легком возникают буллы. Наружная стенка булл представлена легочной тканью, а внутри она образована атрофированными альвеолоцитами. Чаще всего буллы образуются в верхушках легких. Длительно протекающее истончение стенок булл приводит к их разрыву, что и является причиной развития спонтанного пневматорокса. Как правило, данное заболевание протекает у лиц без клинических признаков сопутствующей патологии легких и без данных анамнеза на хронические заболевания легких.

Патогенез . Развившийся дефект способствует сообщению полости плевры с внешней средой. При этом легкое постепенно спадается, а давление в полости выравнивается с атмосферным. В дальнейшем этот дефект закрывается и находящийся в плевральной полости воздух теряет связь с атмосферным.

Пневмоторакс может работать по клапанному механизму. Суть механизма заключается в том, что при выдохе этот дефект закрывается, а на вдохе раскрывается, вновь пропуская в плевральную полость воздух. Возникающее в плевральной полости положительное давление приводит не только к спадению легкого, но и к смещению средостения в здоровую сторону, расширению межреберных промежутков. При дальнейшем нарастании давления воздух может проходить в средостение, а оттуда в межмышечные пространства шеи, что проявляется клиникой подкожной эмфиземы.

Клиническая картина. Вклинике главное место занимают жалобы больного: болевой синдром, иррадиация в плечо, одышка, кашель.

– Боль локализующаяся на стороне поражения возникает внезапно и может отличаться по интенсивности от резких давящих болей до малоинтенсивных и непостоянных. Болевой синдром может иметь связь как с актом дыхания, так и не зависеть от него и носить постоянный характер. У 70 % больных болевой синдром проявляется в первые несколько часов и обусловлен раздражением плевральных листков действием воздуха.

– Иррадиация болей может быть в плечо и шею;

– Одышка у пациентов бывает вызвана снижением объема функционирующей легочной ткани, шунтированием и полным спаденим легкого.

– Сухой кашель развивается вследствие раздражения медиастинальной плевры попавшим в плевральную полость воздухом.

– Лихорадка носит субфебрильный характер и может развиваться в организме как неспецифическая реакция на попадание воздуха в плевральную полость. На поздних сроках пневмоторакса лихорадка может быть обусловлена присоединением вторичной инфекции или развитием осложнений, например, при эмпиеме плевры.

Также в клинической картине осложненных форм пневмоторакса имеют место редкие жалобы. К ним относят изменение тембра голоса, дисфагию, увеличение в размерах шеи, возникшее при подкожной эмфиземе.

При объективном осмотре больного врач отмечает включение вспомогательной дыхательной мускулатуры при дыхании, отставание в акте дыхания пораженного легкого, расширение межреберных промежутков.

При проведении пальпации грудной клетки можно определить крепитацию, которая тоже является признаком подкожной эмфиземы.

При перкуторном исследовании определяется звук с коробочным оттенком на стороне пневмоторакса.

При аускультации над коллабированным легким выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Если же это полное спадение легкого, то дыхательные шумы на стороне пневмоторакса могут отсутствовать.

Диагностика спонтанного пневмоторакса заключается на основании клинической картины заболевания, объективного осмотра и данных рентгенологического исследования.

Лабораторные показатели биохимического анализа крови, общего анализ мочи в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса соответствуют референсным значениям. Если в виде осложнения присоединяется гемопневмоторакс, то в анализе крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

При проведении диагностики особое значение уделяют рентгенографии грудной клетки.

Для большей части больных рентгенография является достаточной для установления диагноза. Главным условием при проведении исследования является выполнение рентгенограмм на вдохе в прямой и боковой проекции.

На рентгенограмме основными признаками являются: отсутствие легочного рисунка в периферических отделах, определение очерченного края спавшегося легкого, симптом глубоких борозд, изменение положения диафрагмы. [2]

В редких случаях при сомнении в постановке диагноза проводят спиральную компьютерную томографию. Данный метод диагностики играет решающую роль при определении этиологии пневмоторакса и его дифференциальной диагностике с другими патологиями легких. СКТ проводится только после установки дренажа в плевральной полости и расправления легкого. При СКТ оценивают наличие таких изменений, как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; наличие буллезных изменений;

Лечение

При лечении спонтанного пневмоторакса используют следующие методы:

– консервативный — динамическое наблюдение;

– плевральная пункция;

– дренирование плевральной полости;

– химический плевродез через плевральный дренаж;

– оперативное вмешательство.

Показаниями для проведения экстренной операции служат:

1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое

Показания к плановому хирургическому лечению:

1.рецидивирующий пневмоторакс;

2. двусторонний пневмоторакс;

Прогноз: При своевременном начале лечения летальность от пневмоторакса низкая, ее повышение наблюдается при вторичных пневмотораксах. Так, при наличии у больного ВИЧ-инфекции летальность при присоединении пневмоторакса составляет 30 %, а у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких риск летального исхода при развитии пневмоторакса повышается в 3,5 раза.

Литература:

1. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса. Клинические рекомендации РФ 2013–2017.
2. Яблонский П. К., Петров А. С., Пищик В. Г., Атюков М. А. Оржешковский О. В. Спонтанный пневмоторакс: учеб. Пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2013.