Ключевые слова: МСКТ, компьютерная томография, вентрикулография, нейровизуализация, дети, гидроцефалия.
Окклюзионная гидроцефалия — одна из важнейших проблем детской нейрохирургии, в частности, ведущая патология головного мозга новорожденных, наносящая серьезный урон правильному развитию головного мозга с угрозой для жизни.
За 2021 год нами обследовано 26 детей с гидроцефалией, 16 с вентрикуло-перитонеальными шунтами, у 9 детей выявлена несостоятельность шунта, у 7 детей окклюзионная гидроцефалия выявлена впервые, из них 3 на первом году жизни.
Высокий удельный вес окклюзионной гидроцефалии детей первого года жизни в структуре заболеваемости и смертности, требует особого внимания к ее инструментальной диагностике.
В статье представлен такой вспомогательный метод визуализации, как МСКТ вентрикулография.
Рис. 1. МСКТ вентрикулография. 3D реконструкция желудочковой системы. Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия, обусловленная стенозом водопровода мозга
На базе областной детской больницы в содружестве врачей лучевой диагностики и нейрохирургов были разработаны наиболее оптимальные качественные и количественные диагностические критерии, отработана методика исследования с учетом минимизации лучевой нагрузки на пациента без потери информационной ценности данного метода нейровизуализации.
Основные задачи обследования детей с окклюзионной гидроцефалией заключаются в определении уровня окклюзии, этиологии, объема необходимого оперативного вмешательства, а также оценки динамики в процессе лечения.
На современном этапе развития медицины наиболее резуальтативным является комплексное применение качественных и количественных методов оценки различных сторон патологического процесса. [1–3]
От предварительной рентгенографии черепа решено отказаться в целях снижения лучевой нагрузки на пациента. Так как данное исследование малоинформативно, его заменили предварительным МСКТ исследованием с понижением эффективной дозы облучения на фоне медикаментозного сна.
Нативное исследование помогает оценить степень расхождения швов черепа, деформацию черепа с асимметричным увеличением размеров мозгового отдела над лицевым, истончение костей с усилением рисунка пальцевых вдавлений, увеличение размеров турецкого седла, уплощение основания черепа при медленном прогрессировании. [1–4]
Рис. 2. Нативная МСКТ при окклюзионной тривентиркулярной гидроцефалии, обусловленной стенозом водопровода мозга. Деформация черепа, расхождение швов, резкое расширение боковых и III желудочков, сужение САП, истончение мозгового вещества с выраженным диффузным отеком (4 ст)
На этом этапе, уже можно предположить уровень окклюзии ликворопроводящих путей, основываясь лишь на асимметричном расхождении швов:
— При окклюзии отверстий Мажанди и Люшка чаще расходится лямбдовидный шов со смещением борозды поперечного синуса вверх.
— В случаях окклюзии водопровода мозга, III желудочка, отверстия Монро отмечается преимущественное расхождение коронарного шва со смещением борозды поперечного синуса в каудальном направлении. [4]
Основным же диагностическим критерием окклюзионной гидроцефалии по МСКТ является расширение желудочковой системы выше места окклюзии, которая сопровождается: уменьшением объемов большой цистерны мозга, цистерны моста и обводной цистерны, сужением конвекситального субарахноидального пространства, перивентрикулярным снижением плотности белого вещества, обусловленым отеком. [5]
Уровень окклюзии ликворопроводящих путей определяется по размерам желудочков мозга:
— Окклюзия на уровне отверстий Монро приводит к изолированному расширению боковых желудочков.
— Окклюзия на уровне водопровода мозга сопровождается расширением боковых и III желудочка мозга, IV желудочек в большинстве случаев сужен.
— Окклюзия на уровне отверстия Мажанди и Люшки вызывает расширение всей желудочковой системы. [6]
Для оценки тяжести процесса и скорости прогрессирования, по данным нативной МСКТ головного мозга можно выделить 4 стадии перивентрикулярного отека:
1-я стадия: отек в виде размытости контуров или понижения плотности вещества мозга только у передних рогов боковых желудочков.
2-я стадия: область снижения плотности, как у передних, так и у задних рогов боковых желудочков.
3-я стадия: перивентрикулярный отек вдоль всего периметра боковых желудочков.
4-я стадия: фестончатость контуров боковых желудочков с резким истончением мозгового вещества и диффузным отеком. [7]
В большинстве случаев, нативного МСКТ исследования достаточно для ответа на основные вопросы, стоящие перед врачом рентгенологом и нейрохирургом. При необходимости, следует дополнить исследование контрастной вентрикулографией.
Вентрикулография — исследование, при котором контрастное вещество вводится в ликворную систему путем пункции боковых желудочков.
Методика МСКТ вентрикулографии:
Исследование проводится на фоне медикаментозного сна.
Положение пациента на деке стола компьютерного томографа на спине с зафиксированным головным концом, направленным в сторону гентри.
Основные хирургические манипуляции проводит врач нейрохирург: в асептических условиях, после предварительного кварцевания помещения, первое исследование в текущем дне, после трехкратной обработки места пункции раствором антисептика, выполняется пункция переднего рога бокового желудочка в 2 этапа: сначала подкожная пункция, далее с изменением угла вкола — пункция бокового желудочка, через латеральные отделы большого родничка, отступя на 10 мм в сторону от сагиттального шва. Игла погружается в мозг на глубину 3 см в направлении верхне-наружного края глазницы перпендикулярно к биаурикулярной линии, после чего по игле начнет поступать ликвор (направление и глубину вкола корректирует врач-рентгенолог по полученным при нативном исследовании изображениям).
Далее осуществляется забор ликвора в объеме, предварительно рассчитанным по данным нативной МСКТ так, чтобы избежать «схлопывания» желудочка (до 10 мл). Шприцем вводится водорастворимый контрастный препарат. Мы используем Ультравист 300, в объеме 2 мл. После чего игла удаляется, место пункции обрабатывается антисептиком и закрывается асептической наклейкой.
Через 15 минут повторяется МСКТ головного мозга. За это время контрастный препарат равномерно распределится по ликворным сообщениям боковых желудочков. По его транспорту можно достоверно определить уровень окклюзии. При необходимости, назначается отсроченный снимок.
С помощью вентрикулографии помимо уровня окклюзии возможно установить деформацию ликворной системы, провести дифференциальную диагностику перивентрикулярной лейкомаляции с деформацией желудочковой системы, а также выявить врожденные пороки развития головного мозга, внутрижелудочковые кровоизлияния и объемные образования. [8,9]
Рис. 3. МСКТ вентрикулография при окклюзионной тетравентиркулярной гидроцефалии, обусловленной стенозом отверстия Мажанди. По нативной МСКТ больше данных за стеноз водопровода, однако, мы видим равномерное распределение контрастного препарата по всей желудочковой системе
Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время МСКТ занимает ведущее место среди методов диагностики окклюзионной гидроцефалии. А МСКТ вентригулография является методом выбора при предоперационном планировании вентрикулоперитонеостомии. Она помогает оценить состояние ликворных путей, мозгового вещества, определить уровень и выраженность гидроцефалии, характер деформации ликворосодержащих систем, степень декомпенсации ликворообращения, этиологию патологического процесса.
МСКТ вентригулография помогает ответить на ряд дополнительных вопросов, в частности, провести детальный анализ диффузного, локального и асимметричного расширения желудочковой системы, достоверно оценить степень атрофии мозгового вещества. Позволяет оценить взаимоотношение ликворосодержищих и ликворопроводящих систем объемному образованию или геморрагическому компоненту. Определить форму, локализацию, размеры порэнцефалических и внутримозговых кист, их сообщаемость с ликворной системой.
Литература:
- Арендт A. A. Гидроцефалия и ее хирургическое лечение. М., 1948; 200.
- Хачатрян В. А., Берсенев В. П.. Сафин Ш. М. и др. Гидроцефалия. Патогенез. Диагностика, хирургическое лечение. СПб., 1998; 230.
- Lee S. T., Lui T. N., Chang C.IM., Chang IM. C. J IMeurosurg 1990; 73: 541–4.
- Симерницкий Б. П. Лечение гидроцефалии у детей при помощи специальных дренажных систем: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1989; 36.
- Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В. И., Пронин И. Н. Нейрорентгенология детского возраста. М.: Антидор, 2001; 436.
- Володин Н. Н., Медведев М. И., Горбунов А. В. Компьютерная томография головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста. М.. ГЭОТАР-МЕД, 2002; 119.
- Степакина Е. И., Кузенкова Людмила Михайловна, Маслова О. И., Студеникин В. М. Методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей: Вопросы современной педиатрии, НДЗД РАМН Москва, 2004
- Хачатрян В. А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. СПб., 1991; 35.
- Хачатрян В. А., Севастьянов Т. В. Очерки по патологии нервной системы. СПб., 1996; 229–41.
