Современные методы в кардиохирургии



Цель исследования. Изучить современные методы в кардиохирургии.

Материал и методы. Системный анализ источников литературы по базам данных PubMed, Scopus, eLIBRARY, CYBERLENINKA, библиографии ключевых статей.

Результаты. Среди многочисленных инновационных технолологий в кардиохирургии особое развитие претерпевают методы, направленные на реваскуляризацию миокарда при ишемической болезни сердца, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ), а также их комбинации с заменой клапанов и операциями при нарушениях ритма. К альтернативным методам лечения пациентов с высоким риском относятся гибридные операции. Минимально инвазивная кардиохирургия — промежуточное направление между традиционной хирургией открытого сердца и интервенционной кардиологией. Немалое значение помимо плановых операций имеет неотложная кардиохирургия, основным условием которой является оптимизация маршрута пациента. Трансплантация сердца является методом выбора при терминальной сердечной недостаточности, когда исчерпаны другие методы.

Заключение. Кардиохирургические методы на современном этапе достаточно разнообразны и требуют дальнейшего совершенствования.

Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, аортокоронарное шунтирование, роботизированная кардиохирургия, кардиохирургия клапанов сердца, гибридные операции в кардиохирургии, неотложная кардиохирургия, трансплантация сердца.

Aim of the study. To study modern methods in cardiac surgery.

Material and methods. Systematic analysis of literature sources on databases PubMed, Scopus, eLIBRARY, CYBERLENINKA, bibliography of key articles.

Results. Among the numerous innovative technologies in cardiac surgery, methods aimed at myocardial revascularization in coronary heart disease, such as coronary artery bypass grafting (CABG) and percutaneous coronary intervention (PCI), as well as their combinations with valve replacement and operations for arrhythmias, are undergoing special development. Alternative treatments for high-risk patients include hybrid surgeries. Minimally invasive cardiac surgery is an intermediate direction between traditional open heart surgery and interventional cardiology. In addition to planned operations, emergency cardiac surgery is of considerable importance, the main condition of which is the optimization of the patient's route. Heart transplantation is the method of choice for end-stage heart failure when other methods have been exhausted.

Conclusion. Cardiosurgical methods at the present stage are quite diverse and require further improvement.

Keywords: myocardial revascularization, coronary artery bypass grafting, robotic cardiac surgery, cardiac valve surgery, hybrid operations in cardiac surgery, emergency cardiac surgery, heart transplantation.

Введение

Современная интервенционная кардиология и кардиохирургия имеют в своем распоряжении прогрессивные методики, которые постоянно совершенствуются. По мере накопления опыта расширяется круг пациентов, которым возможно выполнение качественного вмешательства по минимально инвазивной технологии. Конечно, эффективность лечения во многом зависит от профессионализма медицинского персонала. Подобные операции должны выполняться в кардиохирургических центрах, имеющих весь комплекс возможностей для оказания специализированной помощи. Однако из-за инертности врачей смежных специальностей путь пациента от начала заболевания к клиническому лечению часто оказывается неоправданно долгим и переполненным страданиями [1].

Основной целью существования кардиохирургической службы является снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний путем полного и своевременного обеспечения населения специализированной кардиологической и кардиохирургической помощью [2].

Реваскуляризация миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных и вместе с тем одним из наиболее опасных для человека заболеваний. На сегодняшний день наиболее эффективными методами лечения ишемии миокарда являются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Выбор оперативного вмешательства при ИБС определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.

Методы реваскуляризации постоянно совершенствуются, например, при АКШ систематически используются артериальные кондуиты, появились стенты. За это время ПКВ стало одним из наиболее частых терапевтических вмешательств в медицине, заметен прогресс в постоянном уменьшении количества перипроцедурных нежелательных явлений и отличные результаты при использовании обоих методов. Тем не менее, нужно понимать разницу между двумя методами реваскуляризации. При АКШ сосудистый шунт накладывают на средние сегменты коронарных сосудов ниже пораженного участка, что придает дополнительные источники кровоснабжения миокарду, а также защищает его от последствий обструкции. Целью установки коронарных стентов, напротив, является восстановление нормального кровообращения нативного сосуда путем местного лечения обструктивных поражений без профилактики нового заболевания проксимальнее стента [3].

Пациенты с ИБС до реваскуляризации должны получить оптимальную медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям, поскольку доказано, что это положительно влияет на прогноз заболевания и облегчение симптомов. Стеноз коронарных артерий с нарушением кровотока может являться показанием к реваскуляризации путем ПКВ или АКШ с целью уменьшения ишемии миокарда и его неблагоприятных клинических проявлений. Показаниями к реваскуляризации у пациентов с ИБС являются сохранение симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, и/или ухудшение прогноза. Следовательно, следует рассматривать реваскуляризацию и медикаментозную терапию как дополняющие друг друга стратегии лечения, а не конкурирующие между собой [4].

Стенокардия сопровождается ухудшением качества жизни, уменьшением физической выносливости, депрессией, повторными госпитализациями и визитами к врачу. Реваскуляризация путем ПКВ или АКШ устраняет стенокардию, уменьшает потребность в применении антиангинальных лекарственных средств, а также повышает толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни эффективнее оптимальной медикаментозной терапии.

Важно отметить, что наилучшие результаты ПКВ были получены при использовании стентов с медикаментозным покрытием (DES) и АКШ с максимальным использованием шунтов. Хотя реваскуляризация связана с риском развития во время операции спонтанного инфаркта миокарда с повышением уровня биомаркеров, несколько исследований указывают на то, что именно повышение биомаркеров перед операцией ПКВ, а не после нее, является фактором, который неблагоприятно влияет на прогноз. Хотя хорошо известно, что спонтанный инфаркт миокарда неблагоприятно влияет на прогноз и связан со значительной смертностью, последние исследования говорят о том, что ПКВ связано с меньшим риском развития инфаркта миокарда, чем медикаментозная терапия [5].

В мета-анализе 7 РКИ было установлено преимущество АКШ над первичной медикаментозной терапией в отдельных подгруппах больных с ИБС. Было обнаружено, что АКШ повышает выживаемость у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или с трехсосудистым поражением, особенно при вовлечении проксимального отдела нисходящей ветви ЛКА. Этот эффект был сильнее выражен у пациентов с тяжелыми симптомами, ранними положительными результатами тестов нагрузки и сниженной функцией левого желудочка. Важно отметить, что в этих ранних исследованиях только 10 % пациентов было проведено маммаро-коронарное шунтирование (МКШ), что является важным прогностическим фактором. Более того, 40 % пациентов, получавших медикаментозную терапию, в течение периода наблюдения перешли в группу АКШ. В более позднем мета-анализе говорится о снижении риска смерти в группе АКШ по сравнению с группой медикаментозной терапии [6].

В исследовании MASS II медикаментозную терапию в произвольном порядке сравнивали с ПКВ и АКШ. Через 10 лет АКШ по сравнению с медикаментозной терапией сопровождалось меньшими показателями сердечной смертности, развития ИМ и стенокардии. В исследовании STICH приняли участие 1212 пациентов с ИБС и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤ 35 %, рандомизированных по группам медикаментозной терапии и АКШ. Пациенты с поражением ствола ЛКА были исключены из исследования. В конце периода наблюдения 17 % пациентов, получавших медикаментозную терапию, было проведено АКШ и 6 % пациентов — ПКВ. В анализе, в зависимости от назначенного лечения, общая смертность в группе АКШ не была значительно ниже, чем в группе МТ. Однако среди пациентов с АКШ уровень общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам был ниже, чем в группе МТ. Вторичные клинические последствия также свидетельствовали в пользу АКШ. Кроме того, при АКШ снижался риск первичного результата, смерти, в анализе «по факту лечения» [7].

Большое количество исследований, в которых сравниваются эти два метода реваскуляризации, свидетельствует, что ни ПКВ, ни АКШ не может стать методом выбора для всех пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации. Однако АКШ обеспечивает более полную реваскуляризацию, чем ПКВ, а установка обходных шунтов на средние ветви коронарных артерий снижает влияние поражения проксимальных ветвей, особенно в случаях хронических проксимальных окклюзий [8].

В течение нескольких десятков лет АКШ рассматривается как стандарт лечения значительной окклюзии ствола ЛКА у пациентов, у которых можно выполнять оперативное вмешательство. Это положение основывается на реестре CASS. Считается, что вероятность успеха ПКВ при поражении ствола ЛКА снижают две важные патофизиологические черты этой патологии: у 80 % пациентов стеноз ствола ЛКА распространяется на бифуркацию, что, как известно, повышает риск повторного стеноза; 80 % пациентов со стенозом ствола ЛКА также страдают многососудистым поражением, при котором АКШ повышает выживаемость независимо от наличия поражения ствола ЛКА [9].

Также совместно с АКШ иногда применяется хирургическая реконструкция желудочка (ХРЖ). Цель хирургической реконструкции желудочка (ХРЖ) состоит в удалении рубцовой ткани из стенки ЛЖ с помощью эндовентрикулопластики с использованием внутрижелудочковой заплатки, что тем самым позволяет восстановить физиологический объем ЛЖ, и в восстановлении эллиптической, а не сферической формы. Решение о дополнительном проведении ХРЖ вместе с АКШ должно основываться на тщательной оценке симптомов (симптомы сердечной недостаточности должны иметь приоритет над проявлениями стенокардии), измерении объема ЛЖ и оценке степени трансмурального рубцевания ткани миокарда, и должно производиться только в центрах с высоким хирургическим опытом [10].

АКШ является вмешательством выбора для реваскуляризации среди пациентов с сахарным диабетом и множественным поражением сосудов при ИБС; тем не менее можно рассматривать ПКВ как альтернативный способ лечения для пациентов с сахарным диабетом, множественным поражением сосудов и низкой оценкой по шкале SYNTAX (≤ 22 баллов) [11].

Не существует четких рандомизированных данных в пользу или против создания у пациентов с сахарным диабетом анастомоза с одной внутренней грудной артерией (ВГА) по сравнению с двумя. Вероятное повышение риска развития глубоких грудинных раневых осложнений при использовании обоих ВГА все еще является предметом обсуждения, хотя пациенты с сахарным диабетом имеют особую склонность к развитию грудинных инфекционных осложнений при двусторонних вмешательствах на ВГА. Тем не менее данные обсервационных исследований с периодами наблюдения до 30 лет указывают на улучшение долгосрочных последствий при двусторонних вмешательствах на ВГА [12].

В идеале общепринятое определение полноты миокардиальной реваскуляризации включает: размер сосуда, тяжесть поражения, ишемическая нагрузка, вызванная поражением, и жизнеспособность соответствующей зоны миокарда. Текущая хирургическая практика основывается на анатомическом определении полной реваскуляризации, которая определяется как обходное шунтирование всех эпикардиальных сосудов диаметром 1,5 мм с уменьшением диаметра на 50 %, по крайней мере на одной проекции ангиограммы. Тем не менее, в других клинических испытаниях использовались разные определения полноты реваскуляризации. Последствия неполной реваскуляризации для пациентов, проходивших АКШ, были такими же или хуже последствий для пациентов с полной реваскуляризацией. Базовое исследование вмешательства выявило лучшие результаты ФРК-управляемой функционально полной реваскуляризации, чем результаты, полученные для анатомически полной реваскуляризации методом ПКВ. На сегодняшний день, тем не менее, эти результаты нельзя экстраполировать на всю указанную группу пациентов, прошедших АКШ [13].

При АКШ на открытом сердце применяется специальное оборудование, позволяющее снизить колебания сердца при шунтировании коронарных артерий. Доступ к сердцу выполняется путем полной срединной стернотомии. Используются специальные стабилизаторы миокарда — фиксатор верхушки сердца и стабилизатор операционного поля [14].

Хирургическая система «Da Vinci» — это сложная роботизированная платформа, предназначенная для выполнения оперативных вмешательств через малоинвазивный доступ. При выполнении эндоскопического шунтирования с применением хирургической робот-системы «Da Vinci» хирург выполняет несколько небольших проколов между ребрами, через которые вводятся инструменты и эндоскоп. Для выполнения операции на сердце без остановки используется современная технология стабилизации сердца [15].

Операции на клапанном аппарате сердца

В целом у 40 % пациентов с пороками клапанов сердца наблюдается сопутствующая ИБС. Рекомендуется проводить коронарную ангиографию всем пациентам с пороками клапанов сердца при необходимости хирургического вмешательства на клапане, за исключением пациентов молодого возраста (мужчины менее 40 лет и женщины в предменопаузальный период) без факторов риска ИБС или если риски при ангиографии превышают пользу (например, в случаях расслаивающей аневризмы аорты, значительных вегетаций аорты впереди устья коронарной артерии или окклюзионного тромбоза протеза, что приводит к нестабильному гемодинамическому состоянию).

У пациентов, проходящих протезирование аортального клапана (ПАК), которые также страдают выраженной ИБС, комбинация АКШ с хирургическим вмешательством на аортальном клапане уменьшает частоту периоперационного ИМ, уровень периоперационной смертности, поздней летальности и частоту осложнений, по сравнению с пациентами, которые не поддаются одномоментному АКШ. Тем не менее, эта комбинированная операция несет повышенный риск летальности по сравнению с проведением только протезирования аортального клапана. В современном анализе масштабной выборки больший риск комбинированной операции, чем при протезировании аортального клапана, связан с предварительным наличием ишемического поражения миокарда и сопутствующими заболеваниями. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может делаться выбор в пользу транскатетерного вмешательства на клапане (TAVI) [16].

Гибридные операции

К альтернативным методам лечения пациентов с высоким риском также относятся «гибридные» процедуры, включающие комбинацию планового хирургического вмешательства по поводу замены клапана с плановым ПКВ по поводу реваскуляризации миокарда. Однако, сведения о «гибридных» процедурах вмешательства на клапане/ПКВ очень ограничены, сводятся к описанию отдельных клинических случаев и небольших серий случаев. Индивидуальный план лечения таких сложных пациентов должен быть сформулирован командой кардиохирургов.

Гибридная реваскуляризация миокарда является запланированным вмешательством, которое комбинирует кардиохирург с катетерным вмешательством, проводимым в предопределенное время. Процедуры могут проводиться одновременно в «гибридной» операционной или последовательно в отдельных помещениях с соответствующей подготовкой кардиохирургов по хирургическому вмешательству и ПКВ. Решения команды кардиологов и разработка общей стратегии имеют критическое значение для пациентов. Гибридные процедуры, состоящие из шунтирования от ВГА до передней нисходящей ветви ЛКА и ПКВ на других участках, считаются оправданными, если ПКВ на передней нисходящей ветви ЛКА не является вариантом или наоборот предполагает хороший результат в долгосрочной перспективе, или если достижение полной реваскуляризации во время АКШ может быть связано с повышением риска хирургического вмешательства. Хотя в большинстве лечебных центров количество гибридных процедур сравнительно мало, остается важным рассматривать, когда они клинически показаны [17].

Возможные варианты:

1. Отдельные пациенты с поражением только передней нисходящей ветви ЛКА, или с многососудистым поражением, но недостаточными показаниями для хирургического вмешательства, кроме поражения территории, кровоснабжающейся передней нисходящей ветвью ЛКА, у которых возможно проведение малоинвазивного прямого аортокоронарного шунтирования (МИПАКШ) для шунтирования передней нисходящей ветви ЛКА с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА). Остальные поражения на других сосудах после этого лечатся путем ПКВ.
2. Пациенты, которые предварительно проходили АКШ, а теперь нуждаются в хирургическом вмешательстве на клапане, и которые уже имеют хоть один важный стент (например, в области от ВГА до передней нисходящей ветви ЛКА) и один или два окклюдированных стента из собственного сосуда, приемлемых для ПКВ.
3. Комбинация реваскуляризации с хирургическим вмешательством на клапане без стернотомии (например, ПКВ и малоинвазивное восстановление митрального клапана или ПКВ и трансапикальная имплантация аортального клапана).

Кроме того, некоторые пациенты со сложным многососудистым поражением и инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST в первую очередь нуждаются в первичном ПКВ на причинной артерии, но затем им может потребоваться полная хирургическая реваскуляризация. Подобная ситуация возникает, когда пациентам с сочетанным заболеванием клапана и ИБС необходима неотложная реваскуляризация и ПКВ. Наконец, когда в операционном зале хирург определяет сильно кальцинированную аорту, он может избрать прекращение попыток полной реваскуляризации и предложить отложить ПКВ.

Хирургические процедуры для лечения фибрилляции предсердий и инсульта

Оригинальная процедура разрезания и сшивания «лабиринт» для лечения ФП, описанная Коксом (Cox) и соавт., предусматривает удаление или перевязку ушка левого предсердия (LAA). Кроме того, ретроспективный анализ показал, что хирургическая окклюзия LAA независимо от хирургического лечения ФП во время основной операции уменьшает риск инсульта. Аналогичным образом транскатетерная окклюзия LAA в исследовании под названием PROTECT AF оказалась не менее эффективной, чем применение пероральных антикоагулянтов — антагонистов витамина К у пациентов с ФП. Способность хирургической облитерации LAA (для которой не используются протезы, находящиеся в непосредственном контакте с кровью, что потенциально исключает потребность в применении длительной антитромбоцитарной/антикоагуляционной терапии) уменьшать риск инсульта пока не была изучена в рандомизированных проспективных исследованиях.

Сегодня можно рассматривать целесообразность одновременной хирургической облитерации LAA для уменьшения риска инсульта у пациентов после АКШ с наличием ФП в анамнезе, однако для окончательного решения этого вопроса необходимы рандомизированные исследования. Удаление или перекрытие LAA следует рассматривать как дополнение, а не альтернативу лечению антикоагулянтами вплоть до появления большего количества данных, собранных в течение более продолжительных периодов [17].

Минимально инвазивная кардиохирургия

Минимально инвазивная кардиохирургия — новое направление, которое можно рассматривать как промежуточное между традиционной хирургией открытого сердца и интервенционной кардиологией.

Для выполнения операций без искусственного кровообращения на работающем сердце необходимым условием является критический стеноз или окклюзия шунтированных артерий и наличие коллатералей. Критическим считается сужение просвета коронарной артерии более чем на 75 %. В этих случаях ниже места стеноза резко падает магистральный кровоток и для поддержания жизнедеятельности миокарда необходимо образование коллатералей — дистальных перетоков из бассейнов других артерий. При наличии указанных факторов можно пережимать артерию ниже стеноза во время операции сроком до 15–20 мин. Этого времени вполне достаточно для наложения коронарного анастомоза. Удлинение периода ишемии миокарда может привести к его острой дисфункции.

Среди преимуществ операций на работающем сердце перед традиционными можно выделить: малую травматичность; отсутствие искусственного кровообращения и его последствий; сокращение времени искусственной вентиляции легких; уменьшение кровопотери и потребности в донорской крови; уменьшение вероятности возникновения синдрома низкого сердечного выброса; уменьшение системной воспалительной реакции; снижение частоты послеоперационных аритмий и неврологических осложнений; сокращение сроков пребывания пациента в клинике; экономичность; расширение границ и объема хирургического лечения [18].

Главными составляющими минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) являются мобилизация артериального шунта и мини-доступ для наложения анастомоза. Основным показанием к операции является поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Наибольший мировой опыт накоплен именно по реваскуляризации ПМЖА путем передней мини-торакотомии. Выбор этой артерии и доступа не случаен. Анатомическое расположение на переднебоковой стенке левого желудочка позволяет создать хорошую экспозицию из мини-доступа для хирурга, а левая ВГА наиболее предпочтительна именно для выполнения анастомоза из ПМЖА. Второй по частоте шунтирования является правая КА. Доля пациентов с поражением одной артерии сердца невелика и составляет 5–12 % всех оперированных больных, а пациенты с поражением двух артерий составляют 35–40 %. По мере накопления первичного опыта появляется все большее количество сообщений о возможности выполнения минимально инвазивной реваскуляризации у этой категории больных. Увеличение числа операций коронарного шунтирования в мире связано в первую очередь с повторными вмешательствами, в то же время относящимися к операциям повышенного риска. Таким образом, большое значение имеет применение МИРМ у повторно оперированных больных.

Неотложная кардиохирургическая помощь

К патологии, требующей экстренной и неотложной кардиохирургической помощи, относятся врожденные пороки сердца (ВПС), приобретенные пороки сердца (ППС) и нарушения ритма сердца (НРС).

Среди ВПС, требующих экстренных и неотложных кардиохирургических вмешательств, — структурные критические ВПС (критический аортальный стеноз, критическая коарктация аорты, полный разрыв дуги аорты, транспозиция магистральных артерий с интактной межжелудочковой перегородкой и т. п.) и врожденные НРС (повторная желудочковая тахикардии, синдром удлиненного интервала QT, врожденная атриовентрикулярная блокада сердца).

Критический ВПС — это патология развития сердца, которая препятствует адекватному сердечному выбросу с достаточным для поддержания жизни давлением и насыщением крови кислородом и приводит в отсутствие экстренной кардиохирургической помощи к смерти в первые дни жизни.

Одной из актуальных проблем детской кардиологии и кардиохирургии является ранняя диагностика ВПС, особенно критических. Своевременная пренатальная диагностика критических ВПС позволяет определить пренатальную тактику, спланировать рождение ребенка вблизи кардиохирургического стационара, подготовить медицинский персонал, операционную, палату интенсивной терапии, поскольку именно от этих факторов зависит успех хирургической коррекции и жизни пациента.

В особом внимании и неотложных действиях медицинского персонала нуждаются пациенты с острой расслаивающей аневризмой аорты (РАА), инфекционным эндокардитом (ИЭ) с массивными вегетациями на структурах сердца и больные с острым коронарным синдромом (ОКС). Именно эти пациенты нуждаются в четкой диагностике и оказании высокоспециализированной неотложной помощи. Основная цель — сократить время ожидания операции и оптимизировать маршрут пациента, снизить риск преждевременной смерти. В частности, этим задачам отвечает создание «гибридной» операционной, позволяющей проводить диагностику и оперативное вмешательство в одном помещении, сразу после установления окончательного диагноза [19].

К опасным для жизни состояниям, возникающим вследствие патологии клапанов сердца, относят критический митральный стеноз, критический аортальный стеноз, ИЭ при наличии массивных вегетаций с угрозой фрагментации и эмболии жизненно важных органов, повреждения клапанного аппарата сердца при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и ИЭ (разрыв створок клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц). Отдельно следует отметить опасные для жизни состояния, возникающие после операций на сердце, а именно тромбоз и дисфункция искусственного клапана сердца.

Экстренная или неотложная помощь пациентам с ИБС может быть оказана как интервенционным кардиологом, так и кардиохирургом. В последние годы углубляется сотрудничество между этими специалистами для оказания скорой и эффективной помощи больным с опасными для жизни поражениями КА.

Трансплантация сердца

Трансплантация сердца всегда была ограниченной опцией для пациентов в конечной стадии ХСН. Рост количества пациентов с рефрактерной ХСН и неготовность общества к донорству органов обусловливают длительное пребывание в списке ожидания трансплантации. Более 60 % трансплантаций выполняют в Европе у пациентов по высокоургентным показаниям, оставляя мало шансов дождаться пациентам с менее ургентными состояниями. В три раза больше пациентов попадают в лист ожидания, чем реально выполняют трансплантации. Последние данные свидетельствуют о том, что находящиеся на поддержке ПДЛЖ пациенты имеют лучшие показатели выживаемости в ожидании трансплантации. В связи с этим устройства МПК, особенно ПДЛЖ, все чаще рассматривают как альтернативу трансплантации сердца. Сначала ПДЛЖ разрабатывали как кратковременный мост к трансплантации, теперь их применяют в течение месяцев и даже лет у больных, которым приходится долго ждать (на сегодняшний день только 10 % пациентов с устройствами МПК в качестве моста к трансплантации получают донорский орган в течение 1 года), или как пожизненную терапию у больных, не являющимися кандидатами для трансплантации. Высокие показатели 2–3-летней выживаемости тщательно отобранных пациентов, которым имплантируют современные модели устройств постоянного кровотока, сопоставимы с ранней выживаемостью после трансплантации сердца [20].

Заключение

На сегодняшний день АКШ представляет собой одну из наиболее распространенных операций в кардиохирургии, позволяющую пациентам с ИБС добиться значительного клинического улучшения в короткие сроки и вернуться к привычному ритму жизни. Актуальные направления уменьшения инвазивности кардиохирургии: выполнение операций на работающем сердце без искусственного кровообращения, пережима аорты и кардиоплегии, а также использование альтернативных доступов вместо стернотомии. Трансплантация сердца остается единственным методом в кардиохирургии, который позволяет увеличить выживаемость пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, с выраженными симптомами и неблагоприятным прогнозом, когда исчерпаны альтернативные возможности терапии.

Литература:

1. Шалдыбин П. Д., Матвеева Е. С., Давыдов И. В. Кардиохирургия от момента её зарождения до наших дней // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2018. — № 3. — С. 40–45.
2. Бокерия Л. А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии (20 лет спустя) // Анналы хирургии. — 2016. — № 21. — С. 10–18.
3. Абзалова Г. Ф., Маянская С. Д., Терегулов Ю. Э., Абашин И. О., Хайруллин Р. Н. Изменения сердечной гемодинамики в зависимости от метода хирургической реваскуляризации миокарда. Вестник современной клинической медицины. 2015;8(4):7–12.
4. Семенюк О. А. Сравнительная оценка клинической эффективности различных методик коронарного шунтирования: диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Семенюк Оксана Андреевна; [Место защиты: Российский университет дружбы народов], 2016. — 115 с.
5. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Васильев В. П., Галяутдинов Д. М., Власова Э. Е. Современные тенденции в коронарной хирургии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(3S):34–44.
6. Aldea G. S., Bakaeen F. G., Pal J. The Society of Thoracic Surgeons clinical practice guidelines on arterial conduits for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Sur. 2016;101:801–9.
7. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87–165.
8. Тунгусов Д. С., Кондратьев Д. А., Мотрева А. П., Исаев М. Н., Екимов С. С., Чернов И. И. Сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности двух методов коронарного шунтирования у пожилых пациентов: на работающем сердце без искусственного кровообращения и в условиях искусственного кровообращения. Анналы хирургии. 2014;4:13–19.
9. Зотов А. С., Клыпа Т. В., Борисов Д. В., Ильин М. В. Реваскуляризация миокарда в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов с высокой степенью риска. Клиническая практика. 2016;3:48–52.
10. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 // Российский кардиологический журнал. — 2019. — № 8. — С.151–226.
11. Amouzeshi A, Amouzeshi Z, Teshnizi MA, Moeinipour AA, Maleki MH. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery Outcomes During 6 Years: A Prospective Cohort Study. Acta Medica Iranica. 2017;55(9):578–84.
12. Жбанов И. В. Реконструктивная хирургия осложненных форм ишемической болезни сердца / И. В. Жбанов, А. В. Молочков, Б. В. Шабалкин. — М.: Практика, 2013. — 152 c.
13. Чернявский А. М., Несмачный А. С., Бобошко А. В., Николаев Д. А., Бобошко В. А., Эфендиев В. У. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения: непосредственные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015;19(1):51–8.
14. Alexander J. H., Smith P. K. Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med. 2016;374:1954–64.
15. Cao C, Indraratna P, Doyle M, et al. A systematic review on robotic coronary artery bypass graft surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2016; 5(6): 530–543. doi:10.21037/acs.2016.11.08.
16. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–91.
17. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally invasive and robotic coronary artery bypass grafting-a 25-year review. J Thorac Dis. 2021; 13(3): 1922–1944. doi:10.21037/jtd-20–1535.
18. Доути Д. Б. Кардиохирургия. Техника выполнения операций / Д. Б. Доути. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 628 c.
19. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. В 4 томах. Том 1. — М.: Рид Элсивер, 2018. — 624 c.
20. Шалдыбин П. Д., Злaкомaновa О. Н., Давыдов И. В. Трансплантация сердца — проблема нашего времени // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2018. — № 3. — С. 46–50.