Нейробластома — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток предшественников симпатической нервной системы. Нейробластома является самой частой злокачественной экстракраниальной солидной опухолью детского возраста. На долю данной опухоли приходится 7–8 % всех злокачественных новообразований у детей с 0 до 14 лет. Пик заболеваемости приходится на детей первого года жизни. В большинстве случаев опухоль локализуется в забрюшинном пространстве, преимущественно — в надпочечниках, реже — в средостении и на шее. Нейробластома имеет тенденцию к метастазированию в определенные зоны, такие как: кости, костный мозг, лимфатические узлы. Редко отсевы опухоли встречаются в коже и печени; как исключение, поражается головной мозг. У детей раннего возраста опухоль обладает удивительной способностью: спонтанное созревание в ганглионевромы.
Эпидемиология
Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 22 мес. Мальчики заболевают чаще девочек — соотношение 1,2:1. Чаще всего нейрогенные опухоли поражают надпочечники (35 %) и симпатические ганглии забрюшинного пространства (30–35 %), реже — симпатические ганглии заднего средостения (20 %), шеи (1–5 %), малого таза (2–3 %), еще реже опухоль может развиваться в вилочковой железе, легких, почках и др. [5]
Клиническая картина у данного вида опухоли очень разнообразна: вначале симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. Это объясняется, во-первых, возможностью поражения опухолью и метастазами нескольких зон организма ребенка, а также метаболическими нарушениями, обусловленными ростом этих опухолевых очагов. Растущая инфильтрирующая опухоль, локализуясь в разных областях организма ребенка, прорастая и сдавливая окружающие ткани и органы, может давать соответствующий симптомокомплекс.
Развиваясь в грудной клетке, она может стать причиной нарушения дыхания, дисфагии, сдавление вен. При наличии опухоли в брюшной полости пальпируются опухолевые массы, в то время как образование новообразований таза могут проявляться нарушением акта дефикации и мочеиспускания. А вот нейробластомы прорастающие через вертебральные отверстия со сдавлением спинного мозга (опухоль напоминает вид гантели), вызывают характерные неврологические симптомы такие, как вялый паралич конечностей и/или нарушение мочеиспускания с напряженным мочевым пузырем.
В некоторых случаях по данным исследователей, на фоне ведущего симптома — гепатомегалии — имели место различные сопутствующие проявления: синдром дыхательных расстройств, признаки частичной кишечной непроходимости.
Одновременно с этим в организме происходят метаболические изменения, которые ведут к появлению ряда общих симптомов. Так, в результате повышения уровня катехоламинов и, иногда вазоактивных интестинальных пептидов(ВИП) у детей могут возникать приступы потливости и бледности кожных покровов, сопровождающиеся жидким стулом и гипертензией. Эти симптомы могут проявляться независимо от локализации бластомы. [2]
Также весьма многообразны симптомы, обусловленные метастазами. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей более старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание может иметь признаки, характерные для лейкемии, то есть у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обуславливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы. К неспецифическим симптомам метастатической болезни относятся потеря веса и лихорадка. [1]
Ученые, также считают, что ряд симптомов может быть не связан непосредственно с анатомической локализацией опухоли и обусловлен продукцией опухолью активных веществ, что объединяется термином «паранеопластический синдром». Это группа синдромов со стороны различных органов и систем, обусловленных опосредованным воздействием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма и проявляющихся в отдалении от опухоли и метастазов. Паранеопластический синдром при нейробластоме включает синдром опсоклонус-миоклонус, секреторную диарею, артериальную гипертензию, реже гипоталамическую дисфункцию. Диагностировать нейробластому в дебюте заболевания с диареей в качестве основного симптома достаточно трудно, что обусловлено как большим числом причин, приводящих к диарейному синдрому в детском возрасте, так и относительной редкостью данного феномена у пациентов с нейрогенными опухолями. Секреторная диарея при нейробластоме связана с выделением большого количества нейропептидного гормона из семейства секретина, обладающего выраженным расслабляющим действием на гладкие мышцы кровеносных сосудов, сфинктера. Кроме того, гормон увеличивает количество выделяемых панкреатических ферментов, тормозит секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка, усиливает кишечную секрецию и секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, вызывает секреторную диарею, характеризующуюся водянистым, многократным, большого объема (800–1000 мл и более) стулом. [3]
Под первичной понимают диарею, предшествующую постановке диагноза нейробластома, под вторичной — развитие диареи у ребенка с установленным диагнозом нейробластома на этапе проведения поли химиотерапии.
Для первичной секреторной диареи характерны опухоли, относящиеся к группе низкого и промежуточного риска, низкая частота встречаемости метастатических форм заболевания. Гистологически выявляется опухоли с признаками дифференцировки. Медиана от дебюта диареи до постановки диагноза нейробластома составляет 5 месяцев. Прогноз при этом для пациента оценивается как благоприятный.
Вторичная секреторная диарея отмечается на фоне проведения поли химиотерапии в группе пациентов промежуточного и высокого риска. Гистологическое исследование в дебюте заболевания чаще показывает низкодифференцированный подтип нейробластомы. В основе развития вторичной диареи лежит дифференцировка опухолевых клеток на фоне проводимого специфического лечения, сопровождающаяся повышением экспрессии опухолевыми клетками ВИП. Следует отметить что первоначально это гипотеза не подтвердилась.
Следует отметит особенности клинической картины при нейробластоме области шеи. Она богата своим разнообразием и не имеет высокоспецифических признаков. На первый план выходят проявления связанные как с самой опухолью, часто пальпируемой в области шеи, так и симптомами, обусловленными сдавлением крупных вен и артерий, проходящих в данной анатомической области, трахеи, пищевода, черепных нервов, симпатического ствола опухолевыми массами. Отметим, что одним из наиболее опасных для жизни является нарушение акта дыхания, аспирация жидкости и пищи при нарушении глотания. Высокоспецифичными симптомами для нейробластом в области шеи является синдром Бернара-Горнера, который представляет собой целый комплекс, включающий птоз, миоз, патологию сфинктера зрачка, энофтальм, дисгидроз. [4]
Одной из крайне редко встречающихся локализаций первичной опухоли почки является интраренальная нейробластома. Частота данной локализации не превышает 1–2 % всех нейробластом. Предполагается, что данные опухоли возникают из интраренальных симпатических ганглиев или остатков надпочечниковой ткани в паренхиме почек. В большинстве случаев интраренальные нейробластомы характеризуются неблагоприятным гистологическим вариантом строения, часто отмечается наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза. Инвазия нейробластомы в паренхиму почек может происходить путем прямой пенетрации почечной капсулы или посредством распрострранения вдоль периваскулярных пространств. Закономерно, что поздние стадии заболевания и недифференцированный гистологический вариант опухоли являлись факторами риска инвазии в почечную паренхиму. [6]
Таким образом, можно сделать вывод о том, что клиническая картина данной опухоли весьма разнообразна. Чаще всего на первый план выходят неспецифические проявления, которые характерны для различных часто встречающихся заболеваний. Однако, важно помнить о клинике данной опухоли, чтобы суметь заподозрить нейробластому еще на амбулаторном этапе. Это в свою очередь приведет к своевременной диагностики опухоли, с последующим лечение, что позволить повысить процент благоприятных исходов с выздоровлением.
Литература:
- М. И. Пыков, Н. А. Кошечкина, А. В. Тарачков/ Онкологические заболевания у детей/ врожденные нейробластомы надпочечника/ Журнал педиатрия 2019 № 1
- А. П. Казанцев/ Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»/ т. 26, № 3–2015 стр 25.
- Качанов Д. Ю., Шаманская Т. В., Малевич О. Б., Варфоломеева С. Р./ Синдром опсоклонуса-миоклонуса и нейробластома./ Российский журнал детской гематологии и онкологии 2014; (1): 62–9
- Moukheiber A. K., Nicollas R., etc/ Primary pediatric neuroblastic tumors of the neek. J Pediatr Otorhinolaringol 2001; 60(2):155–61
- А. В. Кизников, А. П. Казанцев/ Лечение пациентов с нейробластомой высокого риска. Журнал Онкопедиатрия 2017;4(2):131–140
- Д. В. Федорова/ Дифференциальный диагноз нейробластомы и опухоли Вильмса. Российский журнал детской онкологии гематологии 2015 4(2): 91–95
