Особенности развития и течения рецидивов при туберкулезе

В статье автор пытается определить, что влияет на рецидив туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез, рецидив, пациент, фтизиатрия, лечение.

В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения.

Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.

Материалы и методы. Под моим наблюдением находилось 74 пациента, госпитализированных в ГУЗ «Балашовская районная больница», ГУЗ «Балашовский тубдиспансер».

Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких, также пациентов, находившихся в контакте с больными (5человек).

Всем больным — как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания — выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости.

Проведено полное обследование больных, находившихся в терапевтическом и пульмонологическом отделениях, пациентов с соложениями ХОБЛ, пневмония и др.

Результаты. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 2 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 31–55 лет. Социальный статус пациентов разнообразен, существенное число составили безработные трудоспособного возраста — 30,2 % в основной группе.

Большее число пациентов с рецидивом туберкулеза легких выявлено в порядке активной обращаемости к врачу в медицинские учреждения общей лечебной сети или к фтизиатру в связи с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (48,3 %), остальные — при профилактических осмотрах. Факт, что врачи-терапевты при обращении пациентов не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети. У пациентов (54 %) впервые выявленный туберкулез при госпитализации в стационар пульмонологического отделения с диагнозом ХОБЛ, пневмония. При оценке влияния факторов риска на прогнозирование развития ранних рецидивов туберкулеза легких выявлены наиболее существенные факторы.

Обсуждение. Обращаю внимание, что развитие туберкулеза обусловлено не только неблагоприятными социально-бытовыми условиями и снижением резистентности организма, но и сопутствующие заболевания, некомпетентность врачей, у больных туберкулезом людей.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» определено понятие «клиническое излечение туберкулеза»: «Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2–3 месяцев». Приказом определены порядок обследования в 1-й (активной группе) диспансерного учета и продолжительность наблюдения — не более 24 месяцев. По определению «Федеральных методических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» (2014 г.) понятие «рецидив туберкулеза» — «случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза».

Рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее, дают большой процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности, по сравнению с впервые выявленным процессом. Выявление и диагностика рецидивов заболевания существенно запаздывает и создает реальный «скрытый резервуар» инфекции, что требует разработки новых научно-обоснованных подходов в решении этой проблемы.

Выводы. Врачи-терапевты в случае при обращении пациентов с бронхолегочной патологией не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ.

Больные с рецидивами туберкулеза легких представляют большую эпидемическую опасность: доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом.

Распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения курса лечения по поводу рецидива туберкулеза легких выше, чем у впервые выявленных больных, что создает предпосылки активизации эндогенной туберкулезной инфекции.

Рецидивы туберкулеза легких случаев возникали у больных при нарушении порядка перевода пациента из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения, в случае пациенты отказывались от обследования и проведения противорецидивных курсов химиотерапии.

Эффективность основного курса лечения впервые выявленного туберкулезного процесса в 2 раза выше по сравнению с рецидивом заболевания. Прекращение бактериовыделения подтверждено культуральным методом у впервые выявленных больных и у с рецидивами, закрытие полостей распада в легких — у впервые выявленных больных, с рецидивом — 52 %.

Литература:

1. Чучалин А. Г., Халтаев Н. Г., Абросимов В. Н., Котляров С. Н., Мартынов А. В. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний. Пульмонология. 2010;
2. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_49025/
3. Ведение туберкулеза с множественной лекар- ственной устойчивостью в рамках программной деятельности: модели организации помощи в трех странах J. Furin, J. Bayona, M. Becerra et al.
4. https://www.elibrary.ru/title_about.asp?id=28850