Несмотря на успехи, достигнутые в последнее время в лечении хроническим вирусным гепатитом С, в клинической практике нередки ситуации, когда назначение этиотропной терапии по тем или иным причинам невозможно, и в то же время требуется замедление прогрессирования процесса. Традиционно для этой цели используются препараты, относящиеся к группе гепатопротекторов, которые, как предполагается, повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее обезвреживающую функцию путем активации различных ферментных систем (в том числе системы цитохрома P450 и других микросомальных ферментов), а также способствуют восстановлению ее функции при различных повреждениях, тем самым замедляя прогрессирование заболевания. Учитывая отсутствие прямого воздействия на этиологию заболевания, принципиальным направлением действия препаратов гепатопротекторной группы является влияние на патогенетические механизмы, лежащие в основе заболеваний печени [1,2]. Эти механизмы сложны и разнообразны, зависят от этиологии заболевания (вирусная, аутоиммунная, токсическая и т. д.), однако все они характеризуются клеточным повреждением, сопровождающимся воспалительной реакцией, цитолизом, дистрофией и некрозом гепатоцитов, и в конечном итоге, развитием и прогрессированием фиброза [3].
К сожалению, точные механизмы действия представителей группы гепатопротекторов изучены недостаточно и в большинстве случаев являются лишь предполагаемыми, что обусловливает сложности в определении показаний к их применению. Кроме того, зачастую отсутствуют достоверные научные данные с высоким уровнем доказательности (масштабные многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования и их мета-анализы / систематические обзоры), которые бы подтверждали положительное влияние этих средств на организм человека. Вследствие этого применение большинства средств этой группы в широкой клинической практике является спорным [4,5,6].
Один из новых препаратов — Герлив®, отличается от имеющихся на рынке комбинацией глицирризиновая кислота с экстрактом дягиля и японская софора. Таким образом, суммарный эффект нового гепатопротектора обусловлен действием отдельных компонентов лекарственного средства.
Цель исследования. Оценить гепатопротекторный эффект препарата Герлива, изучить безопасность его применения и субъективную удовлетворенность пациента и врача результатами лечения.
Задачи исследования. Оценить влияние Герлива на динамику биохимических показателей, характеризующих выраженность цитолиза (АлАТ, АсАТ), холестаза (общий билирубин, ЩФ, ГГТ), синтетическую функцию печени (уровень общего белка и его фракций);
сопоставить самочувствие больных до и после лечения препаратом Герлив®;
провести анализ субъективной удовлетворенности врачей результатами лечения препаратом Герлив®;
оценить приверженность больных лечению препаратом и влияние на нее побочных эффектов проводимой терапии.
Материалы и методы. Лечение препаратом Герлив® было назначено 23 больным с хроническим вирусным гепатитом С в возрасте от 17 до 67 лет. Включение больных в исследование продолжалось в течение двух месяцев с октября по декабрь 2022 года.
Основным критерием включения больных в исследование был установленный диагноз хронического гепатита С, верифицированный выявлением антител к вирусу иммуноферментным анализом (ИФА) не менее чем за 6 месяцев до начала исследования и обнаружением РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Пациент не должен был иметь каких-либо других очевидных причин поражения печени, кроме гепатита С. Больные не должны были во время лечения получать какую-либо другую гепатопротекторную терапию или противовирусное лечение. Все пациенты имели повышенный уровень сывороточных трансаминаз, отсутствие коинфекции другими гепатотропными вирусами и ВИЧ.
Биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЩФ, ГГТ; общий белок, альбумины) были исследованы до начала лечения и после его окончания в одной и той же лаборатории. До и после лечения пациентам предлагалось оценить свое самочувствие по пятибалльной шкале. Врач оценивал удовлетворенность результатами лечения также по пятибалльной шкале после окончания исследования, принимая во внимание динамику самочувствия больного, биохимических показателей.
Наличие ФиброТеста (выполнен 9 пациентам) не было критерием включения в исследование, тем не менее, мы предполагали, что эти данные могут быть полезны для интерпретации результатов лечения.
Герлив® назначали согласно инструкции по 1 таблетке 2 раза в день после еды на протяжении одного месяца.
Результаты и их обсуждение.
Методика включения пациентов в исследование и ограниченное число больных не позволяют считать сформированную выборку репрезентативной, тем не менее, как и в популяции больных гепатитом С, среди получивших лечение Герливом преобладали мужчины, у большинства активность трансаминаз была повышена умеренно (до 3 ВГПН) или в минимальной степени. Косвенными признаками отсутствия цирроза у большей части пролеченных пациентов является превалирование АлАТ над АсАТ, небольшое повышение ГГТ, нормальное содержание белка и альбумина в сыворотке. Среди 9 больных, которым был выполнен ФиброТест, цирроз был только у 2 пациентов. В группе больных с длительным (более 10 лет течением заболевания), число больных с тяжелым фиброзом и циррозом было выше: 80 % против 25 % соответственно (Chi 2 =2,72; p=0,099). До начала лечения большая часть пациентов (65,1 %) оценивала свое состояние как удовлетворительное, 26 % — как хорошее, 8,7 % — как неудовлетворительное.
После месячного курса лечения препаратом Герлив® мы отметили достоверное снижение сывороточных трансаминаз (АлАТ и АсАТ) и ГГТ, однако, средние значения упомянутых показателей по окончании лечения превосходили верхнюю границу показателя в норме в 1,8–2,5 раза. Хотя средние показатели уровня билирубина как до, так и после начала лечения были ниже верхней границы нормы, до начала лечения он был повышен у 5 больных (22 %) в 1,1–1,3 раза. По окончании приема Герлива у всех больных билирубин нормализовался.
Немаловажным критерием эффективности лечения являлось улучшение самочувствия больных в результате проведенной терапии. Правда, есть основания считать, что значительную роль при этом играла оценка больным динамики своих анализов и оценка результатов лечения врачом: у больных, которые оценили свое самочувствие на «4» и «5» уровень трансаминаз по окончании лечения был существенно ниже, чем у тех, кто выставили себе «2» или «3» (2,14±0,3 и 4,21±0,2 соответственно; р<0,05).
Поскольку у большинства больных хроническим гепатитом (не циррозом) уровень билирубина в норме, именно величина сывороточных трансаминаз и их динамика имеют важнейшее значение при определении эффективности гепатопротекторной терапии. В связи с этим, мы решили подробнее изучить изменения АлАТ под влиянием Герлива.
Снижение уровня АлАТ было отмечено у 18 из 23 пациентов (78 %) в 1,60±0,3 раза. В большинстве руководств, где активность гепатита оценивается по уровню АлАТ, величина показателя менее 3 ВГПН свидетельствует о минимальной активности заболевания. Поэтому приемлемыми можно считать результаты лечения только у 13 больных (56 %). В некоторых зарубежных исследованиях используются более жесткие критерии оценки эффективности гепатопротекторов. Это, как правило, 2 ВГПН. В соответствии с этим критерием, лечение было эффективно у 43 % больных.
Вероятно, важнейшим показателем, с которым была связана хорошая динамика сывороточных трансаминаз, была выраженность фиброза. У пациентов с тяжелым фиброзом (n=5) положительная динамика трансаминаз наблюдалась у 40 %, с мягким (n=4) — у 100 % (Chi2 =3,60; p=0,058).
Врачи в оценке результатов лечения были более сдержаны, чем пациенты в оценке своего самочувствия (3,91±0,2 и 4,30±0,18 без статистически значимой разницы), хотя между этими показателями существовала умеренная положительная корреляционная связь (r=0,62, р<0,05). Оценка врача определялась: а) динамикой показателей сывороточных трансаминаз и ЩФ (улучшение давало более высокую оценку); б) величиной АлАТ после лечения (несмотря на улучшение, высокий уровень АлАТ (больше 3 ВГПН) был основанием для снижения оценки); в) нормализацией АлАТ после лечения (врачи ставили большую оценку за нормализацию АлАТ, чем за степень снижения трансаминаз).
Необходимо отметить, что переносимость Герлива была хорошей, ни у одного из больных не было отмечено побочных эффектов при приеме препарата.
Выводы
- Герлив® обладает доказанным гепатопротекторным эффектом, достоверно снижая уровень сывороточных трансаминаз, в том числе у 43 % больных — ниже 2 верхних границ показателя в норме после одного месяца лечения.
- Важнейшим показателем, влияющим на эффективность лечения Герливом, была выраженность фиброза: у больных с давностью заболевания до 10 лет и отсутствием тяжелого фиброза/цирроза по результатам Фибротеста результаты лечения, в целом, были лучше.
- Применение Герлива не сопровождалось развитием каких-либо побочных явлений. Его прием благотворно сказывался на самочувствии больных, достоверно улучшая его до «хорошего» (по 5-ти бальной шкале).
- Приемлемая эффективность, способность влиять на самочувствие больных, отсутствие побочных эффектов было главными причинами положительной оценки субъективной удовлетворенности врачами результатов лечения препаратом Герлив®.
Литература:
- Мубаракшина О. А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник, 2008. — № 34.
- Ткач С. М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины, 2009. — № 6 — С. 7–10.
- Никитин И. Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2007. — № 13 (147) — С. 14–18.
- Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. № 1. С. 16–18.
- Schuppan D, et al. Herbal products for liver diseases: a therapeutic challenge for the new millennium. J Hepatol 2000;30:1099–104.
- Сергеева С. А., Озерова И. Н. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов Эссенциале форте и Эссливер форте // «Фармация» 2001 г. № 3. С. 32–33.
