В настоящее время возможен выбор вмешательства, адаптированный к конкретному пациенту. В данной статье мы рассматриваем методы лечения невралгии тройничного нерва как консервативные, так и хирургические.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, микрососудистая декомпрессия, стереотаксическая радиохирургия, термокоагуляция, глицероловая инфильтрация.
Невралгия тройничного нерва — это заболевание, характеризующееся чрезвычайно интенсивной, напоминающей удар электротока, пронзающей болью по ходу одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Приступы обычно длятся секунды и возникают как спонтанно, так и вызываются триггерными факторами, такими, как прикосновение к лицу, жевание, речевая артикуляция, глотание или чистка зубов. Прием пищи часто становится невозможным. Первоначально может быть несколько приступов за день, затем один эпизод в неделю в течение нескольких месяцев, после чего боли могут исчезнуть на недели, месяцы. Как правило, течение заболевания прогрессирующее, несмотря на то, что некоторых пациенты отмечают только один эпизод.
Идиопатическая или классическая невралгия тройничного нерва вызвана сосудистой компрессией тройничного нерва в месте его выхода из мозгового ствола. Артерия, являющаяся причиной, чаще всего передняя мозжечковая артерия, может быть обнаружена при проведении МРТ. Симптоматическая невралгия тройничного нерва может быть вызвана рассеянным склерозом, а также редко появляется вследствие опухоли или сосудистой мальформации в задней черепной ямке.
В последние годы произошли значительные изменения в области лечения данного заболевания. С одной стороны, положительный многолетний опыт лечения с помощью микрососудистой декомпрессии нерва (операция Джанетта) убедительно подтвердил концепцию сосудистой компрессии как причины классической невралгии тройничного нерва. Таким образом, невралгия тройничного нерва стала излечимой болезнью. С другой стороны, радиохирургия с использованием Гамманожа заняла прочное место в лечении пациентов, которым не представляется возможным сделать операцию из-за общего состояния или возраста.
Целью данного обзора является анализ результатов различных методов лечения и обсуждение конкретные показаний к ним. Медикаментозная терапия. Первоначальный подход при лечении должен быть консервативным. Хирургическая процедура рассматривается, если лекарственная терапия приводит к значительным побочным эффектам или не дает адекватного контроля невралгии. Побочные эффекты всех препаратов, которые эффективны для невралгии тройничного нерва, включают головокружение, сонливость, когнитивные нарушения, видимую при МРТ мозговую и мозжечковую атрофию. Для такого немедикаментозного лечения как психотерапия, иглоукалывание и стоматологические корректоры, отсутствуют убедительные свидетельства эффективности. Поскольку приступ невралгии длится недолго, принимать препарат после его начала слишком поздно. Следовательно, с целью предупреждения болезненных приступов нужно проводить профилактическое лечение. Доза препарата должна быть подобрана индивидуально с учетом эффективности и побочных эффектов. Начиная с небольшой дозы, ее увеличивают, пока не достигнут полный контроль боли, или возникают непереносимые побочные эффекты. Когда эффект снижается, дозу нужно снова изменять. И наоборот, когда при данной дозе не отмечается боли в течение 1–2-х месяцев, необходимо начать постепенное снижение дозы.
Классическая невралгия тройничного нерва, особенно в начале заболевания, часто хорошо реагирует на лечение противоэпилептическими препаратами. Со временем первоначальный хороший терапевтический эффект уменьшается. Лечение карбамазепином известно во всем мире, несмотря на множество имеющихся новых противоэпилептических препаратов. 90 % пациентов хорошо отвечают на начальной стадии лечения карбамазепином. Обычная доза составляет 600–1200 мг в день. При более высоких дозах должен контролироваться его уровень в плазме. Желаемый уровень составляет 4–12 мг / л. Кроме усталости, атаксии и периодических когнитивных нарушений, как побочные эффектыредко встречаются кожная сыпь, тромбоцитопения, лейкопения, гипонатриемия, печеночная недостаточность и сердечная аритмия. Окскарбазепин, предшественник карбамазепина, при невралгии тройничного нерва действует как карбамазепин. Он быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в сыворотке в течение часа. Средняя доза составляет от 900 до 1800 мг / сут. Меньшие когнитивные побочные эффекты и отсутствие аутоиндукции считаются преимуществом по сравнению с карбамазепином. С другой стороны, частота гипонатриемии выше у окскарбазепина, около 23 %. Поэтому необходим регулярный лабораторный контроль и наблюдение за клиническими симптомами гипонатриемии, такими как головокружение, головная боль, усталость или тошнота. Ряд других веществ были предложены для лечения невралгии тройничного нерва. К ним относятся баклофен, ламотригин, габапентин, прегабалин, вальпроевая кислота и трициклические антидепрессанты. В настоящее время только вещества карбамазепин, габапентин и прегабалин лицензированы с показаниями «невралгия тройничного нерва» или «нейропатическая боль».
Иногда обострение приступов требует немедленного фармакологического лечения. Это может быть достигнуто путем медленного внутривенного введения 250 мг фенитоина. Доказательств эффективности противоэпилептических препаратов при невралгии тройничного нерва достаточно много. В противоположность этому, типичные обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды малоэффективны.
Микрососудистая декомпрессия Хирургическое лечение классической невралгии тройничного нерва показано, если лекарственная терапия была неудачной или если побочные эффекты сильно влияют на качество жизни. Микрососудистая декомпрессия по Джанетта (Jannetta) сейчас применяется в качестве радикального лечения. Это вмешательство в задней черепной ямке через небольшую подзатылочную трепанацию черепа. Процедура проводится под общим наркозом. Обнаруживается сосудистонервный конфликт в зоне входа тройничного нерва в ствол мозга, компрессия нерва снимается путем размещения небольшой тефлоновой прокладки. Первоначальный показатель успешности является высоким, с исчезновением боли в 80 % случаев и улучшением еще у 15 % пациентов. Однако существует определенное количество ранних рецидивов, так что следует считать, что окончательное излечение достигается в 70 %. Причина рецидивов, главным образом, связана с самим нервом, его собственным заболеванием. Крайне редко смещается тефлоновая прокладка. Если есть рецидив после микрососудистой декомпрессии, вначале необходимо восстановить лекарственную терапию. В случае ненадлежащего контроля боли или существенных побочных эффектов, рекомендуется хирургическая ревизия или другие интервенционные процедуры. Осложнения: ипсилатеральная глухота отмечается у 0,5–1 % больных, снижение чувствительности в области лица(но намного реже, чем разрушающие нерв методы, такие, как радиохирургия и чрескожная термокоагуляции и т. д.)
Радиохирургическое лечение (Гамма-нож) В течение последнего десятилетия, радиохирургия с помощью Гамма-ножа заняла определенное место в лечении невралгии тройничного нерва. Метод является менее инвазивным, чем микрососудистая декомпрессия и может быть выполнен под местной анестезией. Тройничный нерв на выходе из ствола мозга облучают разовой дозой 80–90. Радиохирургия является абляционным методом, который приводит к частичному повреждению нерва. Таким образом, 10–30 % пациентов приобретают выраженное нарушение чувствительности. Невралгия первоначально исчезает в 70–90 %, при этом эффект возникает только в течение нескольких дней или недель. Однако данный метод отличается высоким показателем рецидивов, поэтому после пяти лет, только у около половины пациентов не отмечается болей. Об эффективности повторной радиохирургии при невралгии тройничного нерва данных очень мало. Некоторые считают, что за счет дополнительной дозы около 20 Гр, повторное улучшение может быть достигнуто у около 50 % пациентов.
Чрескожные процедуры — это абляционные процедуры, сопоставимые с радиохирургией. Тем не менее, цель лечения находится в пределах тройничного ганглия, а не в стволе головного мозга, как при радиохирургии. Тройничный ганглий может быть поврежден термически и химически с помощью глицероловой инфильтрации. Особая канюля вводится под местной анестезией на пораженной стороне в углу рта и направляется в овальное отверстие под контролем флюороскопии. Нерв нагревается радиочастотным зондом до температуры 70–85 ° С в течение нескольких минут, или в него вводится 0,3–0,4 мл чистого глицерола. Термокоагуляция и глицероловая инфильтрация используются на протяжении более 20 лет. Оба метода первоначально устраняют боль в 80–90 %, но рецидив после нескольких лет является обычным явлением, как и при радиохирургии. Значительное снижение чувствительности встречается примерно у половины пациентов, что беспокоит 10- 15 % из них. Сильный дискомфорт так называемые болезненная анестезия происходит с одинаковой частотой после термокоагуляции и глицероловой инъекции (1,5–2 %). Через 5 лет, у около 50 % пациентов не отмечается болевой синдром. Чрескожные вмешательства можно повторить в случае рецидива. В целом нарушение чувствительности увеличивается после нескольких вмешательств. Результат повторного лечения не такой хороший, как при первой процедуре, однако улучшение или полное исчезновение можно ожидать после 70 % повторных чрескожных вмешательств.
Невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе и атипичная невралгии тройничного нерва Невралгия тройничного нерва отмечается у 2 % всех пациентов с рассеянным склерозом. Деструктивные хирургические процедуры рекомендуется таким пациентов после исчерпания возможностей медикаментозного лечения. Атипичная невралгия тройничного нерва характеризуется лицевой болью, которая не соответствует вышеупомянутым критериям типичной невралгии тройничного нерва. В частности, в дополнение к пароксизмальному приступу, также беспокоят постоянные боли и дизестезия. Это может быть более поздним проявлением первоначально типичной невралгии тройничного нерва, постгерпетической невралгией, повреждением нерва, например как следствие деструктивных процедур. Деструктивные методы в этих ситуациях считаются устаревшими. Здесь некоторый успех можно ожидать от имплантации нейростимулятора.
Литература:
- Баркер Ф. Г., 2-й, Джаннетта П.Дж., Биссон-этте Ди-джей, Ларкинс М. В., Джхо ХД. (1996) Отдаленные результаты микрососудистой декомпрессии при невралгии тройничного нерва.
- Брисман Р. Невралгия тройничного нерва ирассеянный склероз. (1987)
- Лав С., Коакхам Х. Б. (2001) Невралгия тройничного нерва: патология и патогенез.
- Муллан С., Лихтор Т. (1983) Чрескожная микрокомпрессия тройничного узла при невралгии тройничного нерва.
- Уиффен П., Коллинз С., Маккуэй Х.,Кэрролл Д., Джадад А., Мур А. (2005) Противосудорожные препараты при острой и хронической боли.
