Флегмона новорожденных



Ключевые слова: флегмона, заболевания новорожденных, инфекция.

У новорождённых наблюдают отдельную форму гнойного поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая характеризуется быстрым распрос­транением патологического процесса и некротизированием тканей, это заболевание имеет название — флегмона новорожденных.

Данное заболевание распространяется довольно быстро так как анатомические особенности строения кожи и подкожно-жировой клетчатки ребенка, например, повышенная травматичность эпидермиса, слабое развитие базальной мембраны, недостаточное развитие потовых желез, большое содержание межклеточной жидкости, широкое развитие сосудистой сетки [1].

Возбудителем заболевания выступает золотистый стафилококк, хотя в дальнейшем могут при­соединиться грамотрицательная или палочковидная флоры. Пути проникновения возбудителя в подкожно-жировую клетчатку могут быть разными, но чаще всего микроб проникает через повреждения эпидермиса [2]. В некоторых случаях флегмона новорожденных является итогом неполноценного или ненадлежащего ухода за ребенком (при использовании наглаженных пеленок, редком купании остатке кала и мочи на коже и мн. др.). В группу, подверженную опасности заболеванием, также входят недоношенные дети, дети с родовым травматизмом. Характерной локализацией флегмоны является: крестцово-копчиковый отдел, область лопаток, шеи, а также передняя и боковая поверхности груди [3].

При патоморфологическом исследовании очага поражения четко видно преобладание некритического процесса. Воспаление в большинстве случаев начинается вокруг потовых желёз. Крайне выраженные изменения возникают в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Случается быстрый тромбоз близко расположенных кровеносных сосудов. В их стенках обычно случаются воспалительные поражения. Тромбоз сосудов и быстро увеличивающийся отёк под­кожной жировой клетчатки приводят к мгновенному нарушению её пита­ния, а также питания кожи с их дальнейшим некрозом [1].

По причине недостаточной развитости иммунных реакций детского организма и анатомо-физиологического строения кожи и подкожно-жировой клетчатки, отграничение воспалительного процесса не происходит и некроз в течение 5–8 часов может захватить значительную поверхность тела младенца.

Классификация

Важно знать и различать виды флегмоны новорождённых, от этого зависит адекватная терапия и своевременное принятие мер по предотвращению распространения заболевания.

Различают следующие виды флегмоны новорождённых:

— Серозная. Формируется инфильтративный очаг, без четкой границы со здоровой тканью. Другие клинические признаки заболевания могут отсутствовать.

— Гнилостная. Заболевание спровоцировано проникновением в организм патогенной флоры, которая образует инфильтративный очаг с зловонным запахом и при небольшом надавливании может сочится.

— Гнойная. На коже образуются гнойные очаги с содержимым темно-зелёного цвета и серым налётом. Образуются язвенные раны, которые имеют тенденцию к быстрому распространению.

— Некротическая. Очаги поражения имеют четкие границы от здоровой ткани.

— Анаэробная. Заболевание становится похожим на герпес, то есть отмечаются пузырчатые поражения кожи, наполненные газом, которые легко вскрываемы и подвержены присоединению вторичной инфекции [4].

Диагностика

Диагностика флегмоны основывается на данных анамнеза, физикалтных данных и лабораторных исследований. Важно учитывать соблюдение правил ухода за ребёнком и возможные пути инфицирования.

В ОАК наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов [3].

Клиническая картина

Во всех случаях флегмона новорожденных развивается очень интенсивно, клинические симптомы нарастают каждый час.

Флегмона новорожденных чаще всего возникает на 5–15 сутки после родов. Начало заболевания, как правило, острое. 1-м развивается синдром интоксикации. Ребёнок стано­виться вялым, тревожным, плохо спит, отказывается от еды, появляется однократная рвота, адинамия, потливость. Температура тела повышается до 38–39 °С. Кожа приобретает бледный цвет или становится «мраморной». Язык сухой, покрыт белым налетом. Повышается частота сердечных сокращений и частота дыхания. На участке поражения появляется пятно красноватого оттенка, которое быстро, в течение нескольких часов, увеличивается. При отсутствии адекватного лечения флегмона новорожденных продолжает распространяться, температура тела повышается до 39,5–40°C, возникает диарея и многократная рвота. Через 5–8 часов с момента появления первых признаков флегмоны новорожденных, под участками гиперемии развивается отек, а подкожная жировая клетчатка становится твёрдой. Как правило, к концу первых суток процесс распространяется на значительную площадь тела ребенка, четкая граница между пораженными и здоровыми тканями перестаёт существовать. Также наблюдается обезвоживание, потеря массы тела. В этот период имеется большая вероятность развития сепсиса и образования гнойных очагов в других органах — пневмония, перитонит, абсцесс и т. д. Ко 2-м суткам, в центре очага появляется флюктуация. Далее нарастает токсикоз, а местный процесс может в значительной степени распространиться. В более тяжёлых случаях кожа отслаивается, некротизируется, образуются огромные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны выходит мутная серозная жидкость или жидкий гной, как правило вместе с кусочками ткани серого цвета. Иногда клетчатка отторгается большими участками. Как правило, рана при флегмоне новорожденных достигает мышц и сухожилий, чуть реже — костей. [3]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз флегмоны новорожденных проводят с рожистым воспалением (в отличии от флегмоны изначально имеет четкие края и имеются входные ворота инфекции), склеромой (температура нормальная, кожа плотная и сухая на ощупь), подкожный адипонекроз (кожа над инфильтратом не изменена, общее состояние ребёнка нормальное, происходит самоизлечение) [1].

Дифференциальная диагностика очень важна, хотя не несёт за собой непоправимых последствий, потому что все заболевания с которыми дифференцируют флегмону, подвержены хирургическому вмешательству.

Лечение

Лечение флегмоны новорожденных хирургическое. Чем раньше осуществить оперативное вмешательство — тем меньше распространится патологический процесс и более благоприятным будет исход заболевания. Принцип операции заключается в нанесении на пораженную кожу ребенка множественных «насечек» — неглубоких надрезов. Такие надрезы выполняют в шахматном порядке с вовлечением здоровой ткани по краям флегмоны. Эти «насечки» делают для выполнения дренажной функции. После операции накладывают влажные повязки с антисептическими растворами (напр., перекись водорода). Каждые 1,5–2 часа производят перевязку ран и кратковременно облучают ультрафиолетовыми лучами для предотвращения возможного распространения воспаления. При склонности флегмоны к распространению, без промедления увеличивают количество «насечек», делая их так же на границе со здоровой тканью. Надрезы, проведённые в начальной стадии заболевания, давшие благоприятный эффект, обычно заживают в течении 6–8 дней. При затяжном лечении и при наличии значительных некротический изменений необходимо стремиться к отторжению некротический ткани, для этого и производится каждодневная мазевая перевязка и ультрафиолетовое облучение. При развитии некроза -выполняется некрэктомия [4].

Важным в лечении флегмоны новорожденных является антибактериальная терапия. Антибиотики назначают с учётом того, какова тяжесть состояния и стадия развития флегмонозного процесса. При отсутствии явной симптоматики, которая может подтверждать незамедлительность хирургического вмешательства и отсутствие септического процесса, лечение начинается с применения антибиотика группы полусинтетический пенициллинов (напр., амосин, ампициллина тригидрат) в дозе 200000 Единиц на 1 кг массы тела/сут в/м. В более тяжёлых случаях препарат комплексуют с аминогликозидами (напр., амикацин, канамицин) в/в 8–9мг/кг 1 раз/сут. Через 4–5 дней схема может меняться в зависимости от пробы на чувствительность возбудителей к АБ.

Также приветствуется общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапии (назначение витаминов группы А, B, D, правильное питание соответствующее возрасту) [3].

Прогноз

Прогноз для детей с флегмоной новорожденных при своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный. Но при поздних обращении и диагностике, а также неадекватной антибактериальной терапии, вероятность летального исхода возрастает, становится около 90 %.

Профилактика

Профилактика флегмоны новорожденных заключается в адекватном и регулярном уходе за ребенком, выполнении всех гигиенических процедур (своевременная смена пелёнки, использование специальных кремов и средств от опрелости, ограничение ребёнка от контакта с человеком имеющим гнойные заболевания) [3].

Литература:

1. Детская хирургия: нац. руководство / под редакцией. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009.
2. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей: нац.руководство/А. Ф. Дронов. — М.:ГЭТАР-Медиа, 2005
3. Хирургические болезни детского возраста. 2тот.: учеб. для медицинских вузов/ под редакцией Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.
4. Детская хирургия. Клинические разборы заболеваний: руководством / под редакцией А. В. Гераськина. — М.: ГЭТАР- Медиа, 2010