В статье авторы пытаются рассмотреть типичную клиническую картину преэклампсии. Изложить порядок обследования пациентов с преэклампсией. Перечислить доступные варианты лечения преэклампсии.
Ключевые слова: преэклампсия, артериальное давление, беременность, риск развития осложнений
Преэклампсия — это гипертензивное расстройство при беременности, связанное с 2 %-8 % осложнений беременности во всем мире. Она является причиной от 9 % до 26 % материнских смертей в странах с низким уровнем дохода и 16 % в странах с высоким уровнем дохода. Преэклампсия определяется как вновь возникшая гипертензия. Параметры для первоначальной идентификации преэклампсии определены как систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. или более или диастолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. или более в двух случаях с разницей не менее 4 часов; или более короткие интервалы времени систолического артериального давления 160 мм рт. ст. или более диастолического артериального давления 110 мм рт. ст. или более, все из которых должны быть определены после 20 недель беременности.
Начальная картина преэклампсии обычно возникает при беременности на раннем сроке. Другие важные признаки, которые могут быть или не быть частью клинической картины, включают протеинурию, тромбоцитопения, нарушение функции печени, сильные постоянные боли в правом верхнем квадранте или эпигастральной области, исключающие все другие альтернативные диагнозы, вновь возникшую головную боль, не реагирующую на все виды лечения, отек легких или почечную недостаточность с аномальными лабораторными показателями. Дополнительные подкатегории преэклампсии включают классификацию на легкую или тяжелую, которые считаются таковыми на основании анамнеза и клинических критериев.
Этиология
Несмотря на то, что в настоящее время существует обширное понимание клинической картины, диагностических критериев и методов лечения преэклампсии, этиология преэклампсии не совсем понятна. Широко признанная причина преэклампсии основана на теории аномальной плацентации, приводящей к значительной физиологической дисфункции матери. Несмотря на эти препятствия, было доказано, что этиологическое происхождение преэклампсии связано с аномальной плацентацией, приводящей к аберрантному ремоделированию спиральных артерий, плацентарной ишемии, гипоксии и оксидативному стрессу.
Патофизиология
Как описано в этиологии преэклампсии, аномальная плацентация, приводящая к обширному аномальному ремоделированию плацентарных сосудов, играет решающую роль в развитии преэклампсии и закреплении ее патофизиологических последствий. Преэклампсия — это мультисистемное состояние, потенцирующее возможную тяжелую гипертензию и дисфункцию или недостаточность конечных органов. Поскольку склероз сосудов и аномальное ремоделирование артериол в плаценте приводят к прогрессирующей плацентарной ишемии, высвобождение маркеров дистресса, таких как антиангиогенные и провоспалительные факторы, способствует дисбалансу усиленной конкуренции за места связывания для ангиогенных и основных факторов роста. Это вызывает последующие эффекты аномального формирования сосудов и неадекватного сосудистого обеспечения для многих систем органов, в первую очередь сердечно-сосудистой, почечной и печеночной.
Хотя преэклампсия обычно проявляется характерными признаками и симптомами в анамнезе и на физическом плане, существует несколько нетипичных проявлений. В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные проявления преэклампсии и те, которые должны послужить поводом для дальнейшего исследования и диагностического тестирования.
Хотя преэклампсия обычно проявляется характерными признаками и симптомами в анамнезе и на физическом плане, существует несколько нетипичных проявлений. В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные проявления преэклампсии и те, которые должны послужить поводом для дальнейшего исследования и диагностического тестирования.
Наиболее часто в анамнезе у пациентов с преэклампсией встречаются жалобы пациента на вновь возникшую головную боль, не поддающуюся никакому другому альтернативному диагнозу (например, головные боли или мигрени в анамнезе) и не реагирующую на медикаменты. Эта жалоба может сопровождаться или не сопровождаться дополнительными жалобами на нарушение зрения. Пациенты могут также отмечать боль в правом верхнем квадранте или эпигастральной области с сопутствующей тошнотой или рвотой. Также могут отмечаться одышка и ощущаемое увеличение отечности — оба симптома ухудшаются по сравнению с исходными симптомами, связанными с беременностью.
Пациентки, у которых в анамнезе имеются какие-либо отдельные признаки или их сочетание, должны пройти тщательное физикальное обследование. Оно начинается с оценки жизненно важных показателей, в частности, артериального давления. У пациенток с систолическим артериальным давлением 140 мм рт. ст. и выше или диастолическим давлением 90 мм рт. ст. и выше следует усилить подозрение на преэклампсию. У пациенток со сроком беременности более 20 недель показатели артериального давления при двух измерениях с разницей не менее 4 часов должны быть оценены с дальнейшим диагностическим обследованием.
Недавняя переоценка диагностических показателей артериального давления расширилась и теперь включает устойчивые показатели тяжелой гипертензии в течение нескольких минут после повторных измерений, что позволяет своевременно проводить антигипертензивную терапию. К таким показаниям артериального давления относится систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше или диастолическое давление 110 мм рт. ст. и выше. Согласно Американскому колледжу акушерства и гинекологии (ACOG), пациенткам, у которых ранее была диагностирована гестационная гипертензия и у которых наблюдались такие высокие показатели давления, следует ставить диагноз преэклампсии с тяжелыми проявлениями, независимо от наличия других диагностических критериев. Если у пациентки наблюдается одышка, необходимо провести аускультацию и перкуссию легких для выявления легочных нарушений. Пальпация правого верхнего квадранта и эпигастральной области также должна быть проведена для оценки наличия болезненности. Следует также провести общую оценку отеков, в частности, оценить области зависимых (связанных с тяжестью) отеков, например, нижних конечностей, или независимых отеков, например, лица или рук.
После подробного сбора анамнеза и физикального обследования пациентки с признаками и симптомами преэклампсии должны пройти своевременное диагностическое обследование. Это включает в себя лабораторные исследования гипертензии, вызванной беременностью, состоящие из анализа мочи для оценки наличия протеинурии (либо с помощью тест полосок, с результатом 2+ или выше, если другие методы недоступны, либо 24-часовой сбор анализ мочи, содержащий 300 мг или более, либо соотношение белка и креатинина в моче, равное 0. 3 или более), полный анализ крови для оценки тромбоцитопении, полный метаболический анализ для оценки нарушения функции печени (с печеночными ферментами, превышающими верхнюю границу нормы в два раза) и почечной недостаточности (определяется как сывороточная концентрация 1,1 мг/дл или более, или уровень в два раза выше исходного). Все аномальные результаты лабораторных исследований должны исключать любые предшествующие отклонения или вторичные причины отклонений, чтобы быть значимыми для диагностики.
Хотя обычно считается, что для постановки диагноза преэклампсии необходимо повышенное артериальное давление с сопутствующей протеинурией, в ряде случаев она может отсутствовать. В таких случаях, когда обнаруживается отсутствие протеинурии и вновь возникшая гипертензия, для диагностики могут быть использованы другие вновь возникшие симптомы, такие как тромбоцитопения, почечная недостаточность, отек легких, нарушение функции печени или вновь возникшая головная боль с нарушением или без нарушения зрения. Обычно это называется преэклампсией без тяжелых признаков, включая вновь возникшие тяжелые диапазоны артериального давления (систолическое давление 160 мм рт. ст. или выше, диастолическое давление 110 мм рт. ст. или выше при двух показаниях с разницей не менее 4 часов), с или без ранее упомянутых признаков.
Лечение преэклампсии начинается с ранней диагностики и на адекватный контроль артериального давления и профилактику судорог. Контроль артериального давления может осуществляться с помощью бета-блокаторов, например, метопролол, или блокаторов кальциевых каналов, например, нифедипина.
Оценка состояния плода также должна включать ультразвуковое исследование индекса амниотической жидкости, оценку веса плода и дородовые тесты, такие как нестрессовые тесты и биофизические профили. Состояние плода также может играть важную роль в определении соотношения между родоразрешением и ведением беременности у пациенток с преэклампсией.
В конечном итоге, окончательным лечением преэклампсии является родоразрешение плода. Хотя продолжение наблюдения допустимо в случае преждевременных родов у пациенток с хорошо контролируемой гестационной гипертензией или преэклампсией без тяжелых признаков при нормальных показателях анализов в предродовой период, существуют риски, связанные с ведением беременности.
Ранняя диагностика, своевременное медицинское вмешательство и соответствующее наблюдение за матерью и плодом значительно улучшают результаты лечения матери и плода. Поскольку преэклампсия по-прежнему является причиной до четверти случаев осложнений беременности своевременная помощь и регулярный мониторинг снижают заболеваемость и смертность.
Литература:
- Кузнецова, О. В. Современные аспекты доклинической диагностики ПЭ / О. В. Кузнецова, В. Б. Цхай, Н. И. Цирельников // Проблемы беременности. — 2002. — № 6. — С. 83–84.
- Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии / Под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 3-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 880 с.
- 14. Иммунологическая оценка распределения фактора эндотелия сосудов в плаценте, плацентарном ложе матки при нормальной беременности и у женщин с преэклампсией / А. П. Милованов [и др.] // Арх. пат. — 2008. — № 3. — С. 12–15
- Мусаев, З. М. Гестоз: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики / З. М. Мусаев, Е. Г. Пицхелаури // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 60–63.
