Ключевые слова : ахалазия, пищевод, барий, моторика.
Ахалазия является первичным нарушением моторики пищевода неясной этиологии. Обычно она диагностируется в возрасте от 20 до 50 лет, но может возникнуть в любом возрасте, без предрасположенности к какому-либо полу. Расстройство характеризуется нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера (LES) и отсутствием перистальтики пищевода, что приводит к функциональной обструкции оттока в пищеводно-желудочном соединении (EGJ) [1].
При отсутствии лечения естественная ахалазия характеризуется прогрессированием в сторону расширения пищевода, который постепенно становится все более и более увеличенным, пока не приобретет конечную стадию сигмовидной формы. Клиническая картина и симптомы ахалазии включают медленно прогрессирующую дисфагию при употреблении твердых и жидких веществ, частое срыгивание пищи или даже аспирацию (со случайными эпизодами пневмонии), боль в груди и потерю веса [5]. Во многих случаях между появлением симптомов и диагнозом расстройства существует длительная задержка. Пациентам часто ошибочно ставят диагноз болезни сердца или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [3]. Анализируя симптомы группы пациентов с диагностированной ахалазией, Спеклер [2] обнаружил, что почти половина из них жаловалась на изжогу. Все пациенты с первоначальным подозрением на ГЭРБ, но не реагирующие на терапию кислотоподавляющими препаратами, должны быть дополнительно обследованы, чтобы исключить нарушения моторики пищевода, такие как ахалазия. Пациентов с ахалазией также часто направляют к психиатру с подозрением на расстройства пищевого поведения, особенно если это молодые женщины.
Диагностика заболеваний пищевода основывается в основном на трех хорошо зарекомендовавших себя и часто дополняющих друг друга тестах: эндоскопия верхних отделов, бариевая эзофагограмма и манометрия (с высоким разрешением).
Эндоскопия верхних отделов
Все пациенты, направляемые по поводу дисфагии, должны сначала пройти эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки, чтобы исключить другие причины дисфагии, такие как эрозивная ГЭРБ, эозинофильный эзофагит, структурные повреждения (стриктуры, перепонки или кольца), и особенно рак пищевода или «псевдоахалазия» [2, 3]. Эндоскопия является принципиально важным тестом, но не очень чувствительным для установления диагноза ахалазии, поскольку более 40 % пациентов с ахалазией имеют нормальные эндоскопические результаты [1]. Тем не менее, признаки расширенного или извитого пищевода с задержкой слюны и / или пищи, а также плотный EGJ при прохождении эндоскопа должны вызывать клиническое подозрение на ахалазию [1].
Кандидоз пищевода, невосприимчивый к лечению, также часто встречается у пациентов с ахалазией и вызван застоем в пищеводе. Обнаружение кандидоза пищевода у пациентов с неповрежденной иммунной функцией должно побудить их к дальнейшему обследованию на предмет выявления нарушений моторики пищевода [1].
Бариевая эзофагограмма
Целью проглатывания бария является изучение способности к опорожнению и морфологии пищевода. Диагностическая чувствительность для ахалазии составляет 60 %. При проглатывании бария может наблюдаться EGJ с классическим внешним видом «птичьего клюва», более или менее выраженным расширением тела пищевода и медленным прохождением болюса через соединение. Столбик задержанного бария в пищеводе с уровнем воздух-жидкость является патогномоничным. Тест также может выявить некоторую степень нарушения моторики вплоть до пищевода с видом «штопора», или полное отсутствие двигательной активности, или сопутствующие состояния, такие как дивертикул эпифрены, или это может вызвать подозрение на рак пищевода [3]. Отсутствие пузырька воздуха в желудке является распространенной находкой и убедительно указывает на диагноз ахалазии.
У пациентов с давней ахалазией III или IV стадии диагноз иногда можно заподозрить на простой рентгенограмме грудной клетки (в передне-заднем виде).
Манометрия пищевода
Манометрия пищевода с высоким разрешением является золотым стандартом диагностики ахалазии, основанной на отсутствии перистальтики и нарушении или отсутствии расслабления LES в ответ на глотание. Манометрия пищевода с высоким разрешением (HRM) вошла в клиническую практику только на рубеже нового тысячелетия, но всего за несколько лет она произвела революцию в изучении моторики пищевода, сделав традиционные перфузионные системы устаревшими [4]. Это привело к разработке новой классификации нарушений моторики пищевода, Чикагской классификации (CC), с самого начала основанной на дихотомии, где нарушение расслабления EGJ отмечает большой разрыв между нарушениями моторики пищевода. Расслабление EGJ считается нарушенным, когда интегральное давление релаксации (IRP), измеренное в течение 4-секундного интервала, превышает 15 мм рт.ст. Затем, если перистальтика тела пищевода происходит одновременно или полностью отсутствует, диагностируется ахалазия. Согласно CC (недавно выпущенной в 4-й версии) [4].
Ахалазию можно разделить на 3 подтипа:
— тип I с аномальным средним IRP и отсутствием сократимости (100 % неудачной перистальтики);
— тип II с аномальным средним IRP, отсутствием сократимости (100 % неудачной перистальтики), но более 20 % глотает с повышением давления в пищеводе;
— тип IIIс аномальным средним IRP, более 20 % глотает с преждевременными или спастическими сокращениями и без признаков перистальтики [2, 5].
Недавно появились данные, согласно которым тип III будет ранней стадией, тип II — промежуточной стадией, а тип I — конечной стадией ахалазии. Также были описаны некоторые случаи перехода от одного типа к другому или от другого двигательного расстройства (дистальный спазм пищевода, обструкция оттока EGJ) к ахалазии, что дополнительно подтверждает гипотезу, названную «Теорией Падуи».
Литература:
- Пандольфино Д. Е., Квиатек М. А., Неалис Т., Булсевич В., Пост Дж., Кахрилас П.Дж. (2008) Ахалазия: новая клинически значимая классификация с помощью манометрии высокого разрешения. Гастроэнтерология 135 (5): 1526–1533.
- Уильямс В. А., Питерс Дж.Х. (2009) Ахалазия пищевода: хирургическое заболевание.
- Экардт В. Ф., Кене У., Юнгингер Т., Вестермайер Т. (1997) Факторы риска задержки диагностики при ахалазии. Дис.... канд. мед. наук 42 (3): 580–585.
- Хендерсон Р. Д. (1987) Двигательные расстройства пищевода. Хирургическая клиника № 67 (3): 455–474.
- Шлоттманн Ф., Патти М. Г. (2018) Ахалазия пищевода: текущая диагностика и лечение. Отзыв эксперта Гастроэнтерол Гепатол 12 (7):711–721.
